Цукровий діабет. Лікування хворих на цукровий діабет при хірургічному втручанні

Відео: Лікування цукрового діабету 2-го типу. Метаболічна хірургія Доктор Баеста

В даний час це захворювання не є протипоказанням для будь-яких операцій. Число хворих на цукровий діабет в хірургічних клініках складає 1,5-6,4% від загального числа потребують оперативного втручання. Перед плановими операціями необхідна компенсація діабету, критеріями якої є усунення кетоацидозу, гіпоглікемічних станів, підвищення глікемії протягом доби не більше ніж до 180-200 мг% (10-11,1 ммоль / л), відсутність глюкозурії або її зниження до 1%.

Крім цього, регулюються порушення водно-електролітного обміну (зневоднення або затримка рідини і зміна вмісту калію в сироватці крові), кислотно-лужний баланс (наявність метаболічного ацидозу). Особлива увага при підготовці до операції слід звертати на ліквідацію серцевої, легеневої і ниркової недостатності. Серцева недостатність та інфаркт міокарда є найчастішими ускладненнями під час операції і в післяопераційний період і складають 9% і 0,7%, відповідно.

Передопераційна підготовка включає застосування серцевих глікозидів, сечогінних препаратів, гіпотензивних і судинорозширювальних засобів. Корекція ниркової недостатності включає антибактеріальну терапію при наявності інфекції сечових шляхів, застосування гіпотензивних препаратів, дієтотерапію. Значну роль в підготовці до операції грає і стан системи згортання і антісвертивающей систем крові.

Гиперкоагуляционного синдром часто спостерігається у хворих з інфарктом міокарда, холециститом і при діабетичної гангрени, що призводить до необхідності застосування прямих і непрямих антикоагулянтів. Компенсація цукрового діабету в передопераційному періоді може досягатися дієтою, сульфаніламідними препаратами або інсуліном короткого або продовженого дії. Показання до оперативного втручання, вибір наркозу і тактики лікування хворих визначає консиліум фахівців, що включає хірурга, анестезіологів, терапевта і ендокринолога.

Якщо хірургічне втручання не перешкоджає в післяопераційному періоді прийому їжі і медикаментів або обмеження є короткочасними, то планове оперативне втручання може бути вироблено на тлі дієти (якщо глікемія протягом доби не перевищує 11,1 ммоль / л - 200 мг% - і відсутня кетоацидоз) або цукрознижувальних препаратів, коли компенсація діабету досягається середніми дозами сульфаніламідних препаратів. Якщо для компенсації необхідні вищі допустимі дози, а цукор в крові натще перевищує 150 мг% (8,3 ммоль / л), то хворого слід перевести на інсулін або додати його до пероральної терапії.

Малотравматичні операції проводяться на тлі дієтотерапії або лікування сульфаніламідними препаратами (СП). Хворих оперують вранці натщесерце. СП хворі приймають після операції в звичайних дозах разом з прийомом їжі. При підготовці до операції та в післяопераційному періоді бігуаніди виключають. Істотних відмінностей в перебігу післяопераційного періоду і глікемічного профілю у хворих, оперованих на фоні дієтотерапії або застосування СП, інсуліну, не було.

Всіх хворих на діабет I типу, а також СД II типу (при порожнинних операціях і наявності протипоказань до прийому їжі в післяопераційному періоді) необхідно перед операцією перевести на інсулін короткої дії. При планових операціях базальний рівень глікемії повинен становити 6,5-8,4 ммоль / л, а найбільший показник рівня глюкози в капілярної крові - не більше 11,1 ммоль / л. Компенсація вуглеводного обміну під час і після операції досягається крапельним внутрішньовенним введенням інсуліну з глюкозою і хлоридом калію.

Загальна кількість глюкози в добу повинна становити 120-150 г. Концентрація глюкози під вводиться розчині визначається обсягом рідини, рекомендованим в кожному конкретному випадку.

Приклад розрахунку: кількість глюкози, яку передбачається вводити протягом доби (наприклад, 120 г), і добову дозу інсуліну (48 ОД) ділять на 24 год і отримують кількість глюкози і інсуліну, яке необхідно вводити внутрішньовенно щогодини, т. Е. Для обраного прикладу - 5 г / год глюкози і 2 ОД / год інсуліну.

Оскільки операція викликає стрес-реакцію хворого, в якій беруть участь адреналін, кортизол, СТГ, глюкагон, що сприяють збільшенню діабету внаслідок придушення утилізації глюкози інсулінозалежний тканинами, збільшення глюконеогенезу і глікогенолізу в печінці, що вводиться кількості глюкози (120-150 г) досить для попередження надмірного сахароснижающего дії звичайної добової дози інсуліну. Контроль за рівнем глікемії здійснюють кожні 3 ч і при необхідності змінюють кількість інсуліну або глюкози, що вводяться крапельно внутрішньовенно.

Внутрішньовенне введення інсуліну і глюкози під час операції не супроводжується великими коливаннями глікемії протягом доби і не викликає инсулинрезистентность, що є перевагою цього методу. Описаний метод лікування використовують і в післяопераційному періоді до тих пір, поки хворому не буде дозволений пероральний прийом їжі. Після цього його переводять на режим підшкірного введення простих або пролонгованих інсулінів.

При наявності гнійних процесів не завжди вдається досягти повної компенсації цукрового діабету через вираженої інсулінорезистентності та інтоксикації. У цьому випадку оперативне втручання може бути вироблено при рівні глікемії, що перевищує 13,9 ммоль / л (250 мг%), і навіть при наявності кетоацидозу. Спосіб введення інсуліну повинен бути внутрішньовенним. Як правило, після операції, що сприяє видаленню з організму вогнища гноеродной інфекції та застосування антибіотиків, значно зменшується добова потреба в інсуліні і зникає кетоацидоз. З огляду на небезпеку гіпоглікемії, необхідно продовжувати дослідження цукру в крові кожні 2-3 год протягом 3-5 післяопераційних діб.

Протягом останніх років в зарубіжній хірургічній практиці використовується для внутрішньовенного крапельного введення інсуліну стандартна глюкозо-калієво-інсулінова (ГКІ) суміш, запропонована Alberti і Thomas для хворих на ЦД I та II типів. До її складу входять: 500 мл 10% розчину глюкози, 15 ОД інсуліну короткої дії та 10 млмоль (7,5 мл 10% розчину) хлориду калію. Співвідношення інсулін / глюкоза при цьому становить 0,3 ОД / м

Інфузію цього розчину починають безпосередньо перед операцією і продовжуючи протягом 5 ч. Швидкість введення ГКІ складає 100 мл / год. Базальний рівень глюкози при цьому повинен складати 6,5-11,1 ммоль / л. При введенні цього варіанту суміші хворий отримує 3 ОД інсуліну і 10 г глюкози на годину. Якщо, базальний рівень глюкози перевищує 11,1 ммоль / л, то кількість інсуліну, який додається в суміш, збільшується до 20 ОД, а при зниженні базальної глікемії lt; 6,5 ммоль / л - зменшується до 10 ОД. При цих варіантах кількість) поступаемого внутрішньовенно інсуліну становить на 10 г глюкози 4 і 2 ОД на годину відповідно. При необхідності тривалої інфузії ГКІ можна змінювати дозу додається інсуліну або концентрацію глюкози.

Крім вихідного рівня глікемії, на потребу в інсуліні під час операції може впливати інсулінорезистентність, що спостерігається при деяких станах і захворюваннях. Якщо при неускладненому СД потреба в інсуліні, виражена в відношенні інсулін / глюкоза становить 0,3 ОД / г, то при супутніх захворюваннях печінки і значному ожирінні вона збільшується до 0,4 ОД / г. Найбільше зростання потреби в інсуліні спостерігається при важкій інфекції, септичних станах і на тлі стероїдної терапії і становить 0,5-0,8 ОД / г. Тому доза додається в ГКІ інсуліну з 15 ОД може, при наявності різних інсулінорезистентних станів, бути збільшена до 40 ОД.

Термінові хірургічні втручання, пов`язані з жорстким лімітом часу на передопераційну підготовку, завжди викликають великі труднощі при компенсації цукрового діабету. Перед операцією необхідно досліджувати цукор в крові, вміст ацетону в сечі і, якщо хворий у свідомості, з`ясувати дозу введеного інсуліну. При наявності кетоацидозу важливо встановити ступінь дегідратації (гематокритное число), визначити рівень калію і натрію в крові (можливість гиперосмолярности), досліджувати показники гемостазу.

Тактика лікувальних заходів при такому стані під час підготовки до термінової операції і самої операції така ж, як під час ацидозу і діабетичної коми. При відсутності кетоацидозу і нормальному АТ інсулін можна вводити внутрішньом`язово (відразу 20 ОД), а потім внутрішньовенно щогодини по 6-8 ОД протягом 4-5 ч під контролем рівня глікемії.

Глюкозу вводять внутрішньовенно в дозах 5-7,5 г / ч у вигляді 5-10-20% розчинів в залежності від необхідного для введення добового об`єму рідини. Контроль за рівнем глікемії виробляють кожні 2-3 год. Дозу інсуліну при зниженні цукру в крові до 111 ммоль / л (200 мг%) і менше зменшують до 1,5-3 ОД / год. Оскільки інсулін частково адсорбується на поліхлорвінілової і скляній поверхнях системи, використовуваної для його внутрішньовенного введення (25-50%), то для попередження адсорбції на кожні 500 мл розчину додають 7 мл 10% розчину альбуміну або збільшують дозу інсуліну, що вводиться на 50%. Для профілактики гіпокаліємії протягом 3-4 ч вводять внутрішньовенно калію хлорид по 0,5 г / год.

У післяопераційному періоді (при показаннях) хворого переводять на пероральний харчування і підшкірне введення інсулінів короткої та подовженої дії.

Н.Т. Старкова