Цукровий діабет. Лікування цукрового діабету інсуліном

Відео: Види інсуліну, який застосовується для лікування цукрового діабету

Інсулінотерапія має за мету максимальну компенсацію цукрового діабету і попередження прогресування його ускладнень. Лікування інсуліном може мати як постійний довічний характер для хворих на ЦД I типу, так і тимчасовий, обумовлений різними ситуаціями для хворих на ЦД II типу.

Показання для інсулінотерапії:
1. Діабет I типу.
2. Кетоацидоз, діабетична, гиперосмолярная, гіперлакцідеміческая коми.
3. Вагітність і пологи при СД.
4. Значна декомпенсація ЦД II типу, обумовлена різними факторами (стресові ситуації, інфекції, травми, оперативні втручання, загострення соматичних захворювань).
5. Відсутність ефекту від інших способів лікування СД II типу.
6. Значна втрата маси тіла при СД.
7. Діабетична нефропатія з порушенням азотовидільної функції нирок при ЦД II типу.

В даний час є великий спектр препаратів інсуліну, що розрізняються за тривалістю дії (короткого, середньої тривалості і тривалого), ступеня очищення (монопіковие, монокомпонентні) і видовий специфічності (людський, свинячий, великої рогатої худоби - яловичий).

Фармкомітет МОЗ РФ рекомендує використовувати для лікування хворих тільки монокомпонентні препарати людського і свинячого інсулінів, оскільки яловичий інсулін викликає алергічні реакції, інсулінорезистентність, липодистрофии.

Інсулін випускають у флаконах 40 ОД / мл і 100 ОД / мл для введення підшкірно одноразовими шприцами, спеціально передбаченими для використання інсулінів відповідної концентрації 40-100 ОД / мл.

Крім цього, інсулін випускають у вигляді вкладишів-Пенфілл з концентрацією інсуліну 100 ОД / мл для шприц-ручок.

Пенфілли можуть містити інсуліни різної тривалості дії і комбіновані (короткий + продовженого дії), так звані Мікстард.

Для користування хворими випускають різні шприц-ручки, що дозволяють, вводити від 1 до 36 ОД інсуліну одноразово. Шприц-ручки «Новопо I, II, і III» випускає фірма «Новонордіск» (вкладиші 1,5 і 3 мл), «Оптіпен 1, 2 і 4» - фірма «Хехст» (вкладиші 3 мл), «Берлінпен 1 і 2 »- фірма« Берлін-Хемі »(вкладиші 1,5 мл),« Ліліпен »і« Б-Д пен »- фірми« Елі Ліллі »і« Бектон-Дикенсон »(вкладиші 1,5 мл).

Вітчизняне виробництво представлено шприц-ручками «Кристал-3», «Інсулпен» і «Інсулпен 2».

Крім традиційних інсулінів, в лікуванні хворих використовується і аналог інсуліну - «Хумалог» (фірми «Елі Ліллі»), отриманий перестановкою амінокислот лізину і проліну в молекулі інсуліну. Це призвело до прискорення прояви його цукрознижувальної дії і до значного його вкорочення (1-1,5 год). Тому препарат вводять безпосередньо перед їжею.

Для кожного хворого на цукровий діабет індивідуально підбирають той чи інший вид інсуліну з метою поліпшення загального самопочуття, досягнення мінімальної глюкозурии (не більше 5% від цукрової цінності їжі) і допустимих для даного хворого коливань рівня цукру в крові протягом доби (не вище 180 мг% ). J. S. Skyler і М. L. Reeves вважають, що для більш надійного попередження або уповільнення проявів діабетичної мікроангіопатії та інших пізніх метаболічних ускладнень цукрового діабету критерії його компенсації повинні бути більш жорсткими (табл. 20). Для хворих, схильних до гіпоглікемічних станів, рівень глюкози перед їжею може складати 120-150 мг / 100мл.


При підборі інсуліну слід враховувати тяжкість захворювань, яка раніше застосовувалася терапію і її ефективність. В поліклінічних умовах критерієм вибору інсуліну є показники глікемії натще, дані глюкозуричного профілю або добової глюкозурії. У стаціонарі є великі можливості для більш правильного призначення інсуліну, так як проводиться детальне обстеження вуглеводного обміну: глікемічний профіль (визначення цукру в крові через кожні 4 год протягом доби: 8-12-16-20-24-4 ч), 5 разовий глюкозуріческій профіль (1-я порція сечі збирається з сніданку до обіду- 2-я - з обіду до ужіна- 3-тя - з вечері до 22 ч-4-я - з 22 до 6 год-5-я - з 6 до 9 год). Інсулін призначається в залежності від рівня глікемії і зайвої глюкозурии.

Всі інсуліни в залежності від способу їх отримання можна умовно розділити на 2 основні групи: гетерологічние інсуліни з підшлункової залози великої рогатої худоби і свині і гомологічні людські інсуліни з підшлункової залози свині (напівсинтетичні) або одержувані шляхом бактеріального синтезу.

За тривалістю дії інсуліни ділять на препарати короткої, середньої тривалості і тривалої дії (табл. 21).


В даний час випускають моновідовие високоочищені інсуліни (монопіковие і монокомпонентні), позбавлені домішок. Це переважно препарати свинячого інсуліну з різною тривалістю дії. Їх використовують головним чином при алергічних реакціях на бичачий інсулін, інсулінорезистентності, ліподистрофія. Певні надії покладалися на застосування в лікувальній практиці людського напівсинтетичного і генноїнженерного інсуліну. Однак очікуваних істотних відмінностей в цукрознижувальних його дії або вплив на утворення антитіл до інсуліну в порівнянні з монокомпонентні свинячим інсуліном не виявлено.

Таким чином, в даний час налагоджено промисловий випуск різних видів інсуліну, пролонговану дію яких залежить від спеціальної обробки та додавання до них білка і цинку.

Хворим з тільки що виявленим цукровим діабетом і не усувається протягом 2-3 днів гіперглікемією і глюкозурією на тлі обмеження дієти необхідна інсулінотерапія. Якщо при цьому маса тіла хворого має відхилення від ідеальної не більше ніж на ± 20% і відсутні гострі стресові ситуації і інтеркурентних інфекції, то початкова доза інсуліну може становити 0,5-1 ОД / (кг-добу) (в розрахунку на ідеальну масу тіла) з подальшим коригуванням протягом декількох днів. Може бути використаний інсулін короткої дії у вигляді 3-4 разових ін`єкцій або комбінація короткого інсуліну з продовженим. J. S. Skyler і М. L. Reeves рекомендують навіть в фазу ремісії призначати хворим інсулін в доза 0,4 ОД / (кг х добу), а вагітним (протягом перших 20 тижнів) - 0,6 ОД / (кг х добу). Доза інсуліну для хворих на цукровий діабет, вже лікувалися раніше, не повинна, як правило, перевищувати, в середньому, 0,7 ОД / (кг х добу) в перерахунку на ідеальну масу тіла.

Наявність в лікувальній практиці препаратів різної тривалості дії призвело спочатку до тенденції створення «коктейлів» для забезпечення цукрознижуючої дії протягом доби при одній ін`єкції. Однак такий метод не дозволяв в більшості випадків, особливо при лабільному перебігу хвороби, домогтися гарної її компенсації. Тому в останні роки стали застосовувати різні режими введення інсуліну, що забезпечують максимальну компенсацію вуглеводного обміну з межами коливання глікемії протягом доби від 70 до 180 або 100-200 мг / 100 мл (в залежності від критеріїв).

Застосовувані режими інсулінотерапії у хворих на цукровий діабет I типу в значній мірі обумовлені такими факторами, як наявність і ступінь вираженості залишкової секреції ендогенного інсуліну, а також участі глюкагону та інших контрінсулярнихгормонів в усуненні значних коливань цукру в крові (гіпоглікемії) і вираженості інсулінового відповіді на запроваджувані компоненти їжі, запаси глікогену в печінці та ін. Найбільш фізіологічним є режим багаторазових (перед кожною їжею) ін`єкцій інсуліну, що дозволяє купірувати постпрандиальную гипергликемию. Однак він не усуває гіперглікемію натщесерце (в нічні години), оскільки тривалості дії простого інсуліну до ранку не вистачає. Крім того, необхідність частих ін`єкцій інсуліну створює для хворого відомі незручності.

Тому режим багаторазового введення інсуліну найчастіше використовується для швидкого досягнення компенсації діабету як тимчасовий захід (для усунення кетоацидозу, декомпенсації на тлі інтеркурентних інфекцій, як підготовка до оперативного втручання і т. Д.). У звичайних умовах ін`єкції простого інсуліну, як правило, комбінують з введенням в вечірні години препарату продовженої дії, враховуючи час піку їх дії для попередження нічної гіпоглікемії. Тому в ряді випадків препарати «стрічці» і «лонг» вводять після другого вечері перед сном.

Найбільш зручним для учнів і працюють хворих є дворазовий режим введення інсуліну. При цьому вранці і ввечері вводять інсуліни короткої дії в поєднанні з інсулінами середньої або довготривалої дії. Якщо в 3-4 год ночі спостерігається зниження цукру в крові нижче 100 мг / 100 мл, то другу ін`єкцію переносять на більш пізній час, щоб зменшення цукру доводилося на ранкові години, коли можна досліджувати рівень глікемії і прийняти їжу. В цьому випадку хворого слід перевести на 3-разовий режим введення інсуліну (вранці - комбінація інсуліну, перед вечерею - простий інсулін і перед сном - подовжений) (рис. 48).

Розрахунок дози інсуліну при перекладі хворого на 2-разові ін`єкції проводиться таким чином: 2/3 загальної добової дози вводять зранку і 1/3 - ввечері-1/3 від кожної розрахованої дози становить інсулін короткої дії, а 2/3 - продовженого. При недостатній компенсації діабету збільшують або зменшують дозу інсуліну в залежності від рівня цукру крові в конкретний час доби не більше ніж на 2-4 ОД одноразово.


Відповідно початку і максимального ефекту кожного виду інсуліну і кількості ін`єкцій розподіляють прийоми їжі протягом доби. Орієнтовні співвідношення добового раціону складають: сніданок - 25%, другий сніданок - 15%, обід - 30%, полуденок - 10%, вечеря - 20%.

Ступінь компенсації цукрового діабету на тлі проведеної терапії оцінюють за глікемічним і глюкозуричних профілем, вмісту в крові гемоглобіну HbA1c і рівню фруктозаміну в сироватці крові. Способи інтенсивної інсулінотерапії. Поряд з традиційними методами інсулінотерапії з початку 80-х років стали застосовувати режим багаторазових (3 і більше) ін`єкцій інсуліну протягом дня (базально-болюсної).

Цей метод дозволяє максимально відтворити ритм секреції інсуліну підшлунковою залозою здорової людини. Доведено, що підшлункова залоза здорової людини секретує 30-40 ОД інсуліну на добу. Встановлено, що секреція інсуліну у здорових людей відбувається постійно, але з різною швидкістю. Так, між прийомами їжі швидкість його секреції складає 0,25-1,0 ОД / год, а під час їжі - 0,5-2,5 ОД / год (в залежності від характеру їжі).

В основі режиму інтенсивної інсулінотерапії лежить імітація постійної секреції підшлункової залози - створення базисного рівня інсуліну в крові шляхом введення перед сном в 22 ч інсуліну тривалої або проміжного дії в дозі, яка становить 30-40% від добової. Протягом дня перед сніданком, обідом і вечерею, іноді перед 2-м сніданком вводять інсулін короткої дії у вигляді добавок - болюсов в залежності від потреби. Інсулінотерапію здійснюють за допомогою шприц-ручок.

При використанні цього методу рівень глюкози в крові підтримують в межах 4-8 ммоль / л, а вміст гліколізірованного гемоглобіну - в межах його нормальних значень.

Режим інтенсивної інсулінотерапії шляхом багаторазових ін`єкцій можна проводити тільки при наявності мотивації (бажання хворого), активного навчання його, можливості досліджувати рівень глюкози не менше 4 разів на день (тест - смужками або глюкометром) і постійного контакту пацієнта з лікарем.

Показаннями для інтенсивної терапії є вперше виявлений діабет I типу, дитячий вік, вагітність, відсутність або початкові стадія микроангиопатий (ретино-, нефропатії).

Протипоказаннями для використання цього методу інсулінотерапії є:
1) схильність до гіпоглікемічних станів (якщо перед сном рівень глюкози lt; 3 ммоль / л, то нічна гіпоглікемія виникає в 100% випадків, а якщо lt; 6 ммоль / л, то в 24%);
2) наявність клінічно вираженою микроангиопатий (ретино-, нейро-, нефропатія).

Побічні ефекти інтенсивної інсулінотерапії полягають у можливому погіршенні проявів діабетичної ретинопатії і підвищенні в 3 рази ризику гіпоглікемічних станів (нічні та безсимптомні), збільшення маси тіла.

Іншим способом інтенсивної інсулінотерапії є використання переносних інсулінових мікронасосів, що представляють собою дозуючі пристрої, заправлені інсуліном короткої дії і що вводять інсулін під шкіру порціями по заздалегідь заданою програмою. Побічні ефекти - аналогічні плюс можлива поломка насоса і ризик кетоацидозу. Широкого поширення мікронасоси не отримали.

Метою інтенсивної інсулінотерапії є ідеальна компенсація вуглеводного обміну для попередження розвитку клінічних форм пізніх ускладнень цукрового діабету, які зворотному розвитком не піддаються.

У ряді країн освоєно виробництво індивідуальних носяться апаратів, заснованих на принципі дифузійних насосів, за допомогою яких інсулін під тиском з регульованою в залежності від потреби швидкістю надходить через голку під шкіру хворого. Наявність декількох, змінюють швидкість надходження інсуліну регуляторів дозволяє під контролем рівня глікемії встановлювати режим його введення для кожного хворого індивідуально.

До незручностей користування і недоліків зазначених приладів відносяться відсутність системи зворотного зв`язку, можливість появи пролежнів, незважаючи на застосування пластикових голок, необхідність зміни області введення інсуліну, а також труднощі, пов`язані з фіксуванням апарату на тілі хворого. Описані дифузійні насоси знайшли застосування в клінічній практиці, особливо при лабільною формі цукрового діабету. При цьому камера дифузійного насоса може заповнюватися будь-яким видом інсуліну короткої дії, в тому числі і гомологічним.

Інші способи лікування людським інсуліном, пов`язані з пересадкою підшлункової залози або її фрагментів, широкого поширення поки не отримали з-за серйозних перешкод, обумовлених проявами тканинної несумісності. Невдачу потерпіли і спроби дослідження методів перорального введення інсуліну (на полімери, ліпосоми, бактеріях).

Н.Т. Старкова