Цукровий діабет. Трансплантація культури острівцевих клітин підшлункової залози

Відео: Прорив в лікуванні діабету: Данські вчені виростили п ..

Алло-і ксенотрансплантацію застосовують як допоміжний метод лікування ЦД Г типу. Для аллотрансплантации використовують мікрофрагменти тканини підшлункової залози плодів людини (абортний матеріал), а для ксенотрансплантації - острівці або ізольовані бета-клітини новонароджених поросят або кроликів. Інсуліни свині і кролика відрізняються за своєю будовою від людського однією амінокислотою. Зазвичай перед трансплантацією донорського матеріал культивують in vitro.

При культивуванні знижується імуногенність острівцевих клітин. Алло або ксеногенні острівці і бета-клітини імплантують в селезінку, печінку або м`яз. У більшості хворих зменшується потреба в інсуліні. Тривалість цього ефекту коливається від 8 до 14 міс. Головним результатом трансплантації є гальмування розвитку хронічних ускладнень ЦД I типу. У деяких пацієнтів відзначено зворотний розвиток ретинопатії і нейропатії. Мабуть, трансплантацію острівцевих тканини слід починати на стадії доклінічних порушень, властивих хронічних ускладнень діабету.

Основний терапевтичний ефект може бути обумовлений не тільки інсуліном, а й С-пептид. Оскільки з`явилися повідомлення, що свідчать про те, що тривале внутрішньом`язове введення С-пептиду пацієнтам СД I типу протягом 3-4 міс стабілізує перебіг діабету, покращує функцію нирок і викликає зворотний розвиток діабетичної нейропатії.

Механізми зазначеного дії С-пептиду поки не з`ясовані, проте виявлена стимуляція Nа + -К + -АТФази в ниркових канальцях. Висловлюється припущення про можливість лікування інсуліном у поєднанні з С-пептид.

Тривають дослідження нетрадиційних шляхів введення інсуліну: інтерректально, у вигляді інгаляцій, інтраназально, як підшкірні полімерні гранули, що піддаються біодеградації, а також створення апаратів індивідуального користування з системою зворотного зв`язку.

Можна сподіватися, що наявні серйозні дослідження в цій області призведуть в найближчому майбутньому до позитивного рішення найважливішого завдання корінного вдосконалення інсулінотерапії хворих на цукровий діабет.

Ускладнення, викликані введенням інсуліну. До них відносяться: гіпоглікемія, алергічні реакції, инсулинрезистентность, постін`єкційні інсулінові ліподистрофії.

Гіпоглікемія - стан, який розвивається у хворих на цукровий діабет при падінні рівня глікемії нижче 50 мг% (2,78 ммоль / л) або при дуже швидкому його зниженні при нормальних або навіть підвищених показниках. Клінічні спостереження свідчать, що така відносна гіпоглікемія можлива, коли у хворих при високому рівні глікемії відзначається хороше самопочуття. Зниження її рівня до норми призводить до погіршення стану: головного болю, запаморочення, слабкість.

Відомо, що у хворих з лабільним перебігом цукрового діабету, з частими гіпоглікемічними станами розвивається адаптація до низького вмісту цукру в крові. Можливість виникнення гіпоглікемії при нормальній глікемії підтверджується швидким усуненням симптомів після введення глюкози. До гіпоглікемії можуть привести різні чинники: порушення дієти і режиму харчування, фізичні навантаження, розвиток жирової інфільтрації печінки, погіршення функціонального стану нирок, передозування інсуліну.

Особливо небезпечні гіпоглікемії у хворих з ішемічною хворобою серця і мозку. Вони можуть зумовити розвиток інфаркту міокарда або порушення мозкового кровообігу. Крім того, ці стани сприяють прогресуванню микроангиопатий, появи нових ретінальних крововиливів, жировій інфільтрації печінки. Часті гіпоглікемії іноді призводять до органічного ураження центральної нервової системи. Тому профілактика гіпоглікемії має велике значення для життя хворого на цукровий діабет.

Для їх попередження у хворих з атеросклерозом коронарних і церебральних судин критерії компенсації діабету повинні бути менш суворими: глікемія натще не нижче 100 мг% (5,55 ммоль / л), коливання протягом доби - 100-200 мг% (5,55- 11,1 ммоль / л). Легкі гіпоглікемії усувають прийомом легкозасвоюваних вуглеводів (цукор, мед, варення). При важких формах доводиться проводити внутрішньовенні вливання до 50 мл 40% розчину глюкози, іноді повторні, внутрішньом`язовіін`єкції 1 мг глюкагону або адреналіну (0,1% розчин - 1 мл).

Постгіпоглікемічної гіперглікемія (феномен Сомоджі). У хворих на діабет I типу, особливо при лікуванні великими дозами інсуліну, спостерігаються ацетонурія і високий рівень цукру в крові натще. Спроби збільшити дозу інсуліну, що вводиться не усувають гипергликемию. Незважаючи на декомпенсацію цукрового діабету, у хворих маса тіла поступово збільшується. Дослідження добової і порціонної глюкозурии свідчить про відсутність цукру в сечі в деяких нічних порціях і наявності ацетону і цукру в сечі - в інших.

Зазначені ознаки дозволяють діагностувати постглікеміческую гипергликемию, яка розвивається в результаті передозування інсуліну. Гіпоглікемія, яка розвивається частіше ночами, викликає компенсаторний викид катехоламінів, глюкагону, кортизолу, різко підсилюють ліполіз і сприяють кетогенезу і підвищенню цукру в крові. При підозрі на феномен Сомоджі необхідно зменшити дози інсуліну, що вводиться (частіше вечірню) на 10-20%, а при необхідності і більше.

Ефект Сомоджі диференціюють від феномена «ранкової зорі» (dawn), який спостерігається не тільки у хворих на цукровий діабет, а й у здорових і виражається в ранковій гіперглікемії. Її генез обумовлений гіперсекрецією гормону росту в нічні та передранкові години (з 2 до 8 год). На відміну від феномена Сомоджі ранкової гіперглікемії не передує гіпоглікемія. Феномен «ранкової зорі» може спостерігатися як у хворих з I, так і II типом діабету (на тлі дієтотерапії або лікування цукрознижувальними препаратами).

Алергічні реакції при введенні інсуліну бувають місцевими і загальними. Перші полягають у появі на місці введення інсуліну гіперемії, ущільнення, які можуть зберігатися від декількох годин до декількох місяців. Загальна реакція проявляється у вигляді уртикарной генералізованої висипки, слабкості, свербіння, набряку, шлунково-кишкових порушень, підвищення температури тіла. При наявності алергії слід призначити антигистаминную терапію, змінити вид інсуліну, призначити монопіковие, монокомпонентні препарати свинячого або людського інсуліну. Можливе призначення преднізолону по 30-60 мг через день (у важких випадках) протягом 2-3 тижнів поступово його відміняти.

Постін`єкційних інсулінові ліподистрофії зустрічаються у 10-60% хворих, які отримують препарат, і розвиваються переважно у жінок. Вони виникають при лікуванні всіма видами інсуліну незалежно від дозування препарату, компенсації або декомпенсації цукрового діабету, частіше після декількох місяців або років інсулінотерапії. Разом з тим описані випадки, що виникли через кілька тижнів лікування інсуліном.

Липодистрофии зустрічаються у вигляді гіпертрофічною форми (підвищений жирообразование в підшкірній жировій клітковині в місці ін`єкції), але частіше - у вигляді атрофії жиру (атрофическая форма). Ліпоатрофія - це не тільки косметичний дефект. Вона призводить до порушення всмоктування інсуліну, появи болів, що посилюються при зміні барометричного тиску. Існує кілька теорій виникнення ліподистрофії, що розглядають їх як наслідок одного або ряду факторів: запальної реакції, відповіді на механічне пошкодження клітин, недоброякісності препаратів інсуліну (домішка панкреатичної ліпази, фенолу, антигенні властивості, низький рН), низької температури введеного препарату, попадання спирту в підшкірну клітковину.

Одні дослідники дотримуються нейрогеннодістрофіческой концепції про порушення місцевої регуляції липогенеза і ліполізу, інші основну роль відводять імунним механізмам. Хороший ефект дають високоочищений (монокомпонентний) свинячий інсулін і, особливо, людський. Тривалість терапії залежить від величини, поширеності липодистрофии і ефекту від лікування. У профілактиці липодистрофии велике значення має зміна місць ін`єкцій інсуліну (деякі автори пропонують використовувати спеціальні плівки з перфоотверстіямі), зменшення механічних, термічних і хімічних подразників при його введенні (введення зігрітого до температури тіла інсуліну, неприпустимість потрапляння спирту разом з ним, глибина і швидкість введення препарату).

Інсулінорезистентність, як ускладнення інсулінотерапії, була обумовлена використанням яловичих погано очищених препаратів інсуліну, коли добова потреба іноді досягала декількох тисяч одиниць в день. Це змушувало створювати промислові препарати інсуліну з вмістом 500 ОД / мл. Висока потреба в інсуліні була обумовлена високим титром антитіл до яловичому інсуліну та інших компонентів підшлункової залози. В даний час при використанні монокомпонентних людського і свинячого інсулінів інсулінорезистентність частіше обумовлена дією контрінсулярнихгормонів і має тимчасовий характер у хворих на діабет I типу.

Такий тип інсулінорезистентності спостерігається при стресових ситуаціях (оперативне втручання, травми, гострі інфекційні захворювання, інфаркт міокарда, кетоацидоз, діабетична кома), а також під час вагітності.

Імунологічна резистентність до інсуліну може виникати при рідкісних станах і захворюваннях навіть на тлі введення людського інсуліну. Вона може бути обумовлена дефектами на пререцепторном (антитіла до молекули інсуліну), рецепторном (антитіла до рецепторів інсуліну) рівнях. Інсулінорезистентність, обумовлена утворенням антитіл до інсуліну, зустрічається у 0,01% хворих на ЦД I типу, які тривалий час лікувалися інсуліном, але може розвиватися і через кілька місяців після початку інсулінотерапії.

У деяких випадках при високих титрах антитіл до інсуліну усунути наростаючу гипергликемию вдається тільки за допомогою введення від 200 до 500 ОД інсуліну в день. У цій ситуації рекомендують використовувати інсулін-сульфат, до якого інсулінові рецептори мають більшу спорідненість в порівнянні з інсуліновими антитілами. Іноді інсулінорезистентність приймає хвилеподібний характер, т. Е. Гіперглікемія змінюється важкими гіпоглікемічними реакціями протягом кількох днів (в результаті розриву зв`язку інсуліну з антитілами).

Справжня інсулінорезистентність може спостерігатися при acantosis nigricans, генералізованої і часткової липодистрофии, коли причиною служить утворення антитіл до рецепторів інсуліну. У лікуванні імунологічної інсулінорезистентності використовують глюкокортикоїди в дозах 60-100 мг преднізолону в день. Ефект лікування проявляється не раніше 48 год після початку терапії.

Іншою причиною інсулінорезистентності є деградація або порушення абсорбції інсуліну. При цьому при підвищеній активності протеаз підшкірне введення великих доз інсуліну не робить цукрознижувальної дії через деградацію інсуліну. У той же час внутрішньовенне введення інсуліну впливає в нормальних дозах.

Мальабсорбція інсуліну може бути обумовлена інфільтратами, порушенням кровопостачання в зонах ін`єкцій інсуліну і наявністю липодистрофии. В якості профілактики мальабсорбції інсуліну рекомендується часта зміна ділянок підшкірного його введення.

При інсулінорезистентності, пов`язаної з надмірною освітою СТГ глюкокортикоїдів та інших контрінсулярнихгормонів, необхідно проводити лікування основного захворювання.

Інсуліновий набряк. У хворих з I типом цукрового діабету на початку інсулінотерапії або на фоні введення великих доз препарату спостерігається затримка рідини, яка обумовлена значним зменшенням глюкозуріїі, отже, втрати рідини, а також безпосереднім впливом інсуліну на реабсорбцію натрію в ниркових канальцях. При зменшенні дози набряклість зазвичай зникає.

Н.Т. Старкова