Цукровий діабет. Діабет і вагітність

Відео: Жити здорово! Три питання діабетології. Питаєте - відповідаємо! (23.07.2013)

Діабет вагітних, або гестагенний діабет, - це порушення толерантності до глюкози (НТГ), що виникає під час вагітності і зникає після пологів. Діагностичним критерієм такого діабету є перевищення будь-яких двох показників глікемії в капілярної крові з трьох наведених нижче значень, ммоль / л: натщесерце - 4,8, через 1 год - 9,6 і через 2 год - 8 після пероральної навантаження 75 г глюкози.

НТГ під час вагітності відображає фізіологічний вплив контрінсулярних плацентарних гормонів, а також інсулінорезистентності, і розвиваються приблизно у 2% вагітних. Раннє виявлення НТГ важливо з двох причин: по-перше, у 40% жінок з діабетом вагітних в анамнезі протягом 6-8 років розвивається клінічний діабет і, отже, вони потребують диспансерного наблюденіі- по-друге, на тлі ПТГ збільшується ризик перинатальної смертності і фетопатии так само, як і у хворих з раніше встановленими на цукровий діабет.

Крім діабету вагітних, виділяють вагітність на тлі цукрового діабету I або II типу. Для зменшення ускладнень, що розвиваються у матері і плоду, цієї категорії хворих з ранніх строків вагітності необхідна максимальна компенсація цукрового діабету. З цією метою хворі на цукровий діабет при виявленні вагітності повинні бути госпіталізовані для стабілізації діабету, обстеження і усунення супутніх інфекційних захворювань.

Під час першої та повторних госпіталізацій необхідно досліджувати органи сечовиділення для своєчасного виявлення і лікування при наявності супутнього пієлонефриту, а також оцінити функцію нирок з метою виявлення діабетичної нефропатії, приділивши особливу увагу спостереженню за клубочкової фільтрацією, добової протеїнурією, змістом креатиніну в сироватці крові. Вагітні повинні бути обстежені окулістом для оцінки стану очного дна і виявлення ретинопатії. Наявність артеріальної гіпертензії, особливо підвищення діастолічного тиску більш ніж на 90 мм рт. ст., є показанням для гіпотензивної терапії.

Застосування діуретиків у вагітних з артеріальною гіпертензією не показано. Після обстеження вирішують питання про можливість збереження вагітності. Показання до її переривання при цукровому діабеті, що виник до настання вагітності, обумовлені високим відсотком смертності та фетопатії у плодів, яка корелює з тривалістю і ускладненнями цукрового діабету. Підвищена летальність плодів у жінок, хворих на цукровий діабет, обумовлена як мертвонароджуваністю, так і неонатальної смертністю в результаті наявності синдрому дихальної недостатності і вроджених вад розвитку.

Причинами підвищеної захворюваності плодів є макросомія, гіпоглікемія, вроджені вади, синдром дихальної недостатності, гіпербілірубінемія, гіпокальціємія, поліцитемія, гіпомагнезіемія. Нижче наводиться класифікація P. White, що характеризує чисельну (р,%) ймовірність народження життєздатного дитини в залежності від тривалості та ускладнення цукрового діабету матері.

Клас А. НТГ і відсутність ускладнень - р = 100;
B. Тривалість діабету менше 10 років, виник у віці старше 20 років, судинних ускладнень немає - р = 67;
C. Тривалість від 10 до Шлет, виник в 10-19 років, судинних ускладнень немає - р = 48;
D. Тривалість більше 20 років, виник до 10 років-ретинопатія або кальцифікація судин ніг - р = 32;
E. Кальцифікація судин таза - р = 13;
F. Нефропатія - р = 3.
Якщо прийнято рішення про переривання вагітності, то його виробляють при термінах до 12 тижнів, а в разі потреби і в більш пізні терміни (до 27 тижнів). При негативному рішенні цього питання необхідні заходи, спрямовані на компенсацію цукрового діабету. Її критерієм є коливання глікемії протягом доби, що не виходить за межі 3,5-7,5 ммоль / л (60-130 мг%), що відповідає рівням цукру в крові у вагітних без діабету.

Жінкам з діагностованим діабетом вагітних, а також з раніше встановленими діабетом II типу в більшості випадків призначають лікування дієтою з виключенням легкозасвоюваних вуглеводів, що забезпечує збільшення маси тіла на 1 -2 кг протягом I триместру, а потім 300-400 г в тиждень під час II і III триместрів. Загальне збільшення маси тіла під час вагітності має становити 10-12 кг. При стійкому підвищенні базальної глікемії до рівнів, що перевершують 4,8 ммоль / л, призначають інсулін.

Дієта хворих на цукровий діабет I типу на тлі вагітності повинна забезпечувати аналогічне збільшення маси тіла у відповідні терміни вагітності. При инсулинзависимом цукровому діабеті (ВИД) під час I триместру вагітності спостерігається зменшення потреби в інсуліні, схильність до гіпоглікемічних станів і кетоацидозу, а також токсикоз вагітності, що характеризується нудотою і блювотою. Зменшення потреби в інсуліні обумовлено посиленою утилізацією плодом глюкози, що надходить через плаценту, і зниженням апетиту вагітних на тлі токсикозу.

В цьому періоді необхідний посилений контроль за станом вуглеводного обміну, спрямований на попередження кетоацидозу і гіпоглікемії. У II і III триместрах потреба в інсуліні підвищується в результаті контринсулярного дії плацентарних гормонів. Компенсація діабету здійснюється шляхом множинних (3-5 разів) ін`єкцій простого інсуліну або комбінації простого інсуліну і пролонгованої в двох ін`єкціях (% добової дози вранці та% - ввечері).

Планову госпіталізацію жінок роблять на 32-34-му тижні вагітності, а при показаннях - в будь-які терміни. Особливу увагу слід звертати на раптове зменшення потреби в інсуліні в пізні терміни вагітності, так як це свідчить про неспроможність плаценти і становить загрозу для життя плода.

Критерії нормальної життєдіяльності плода в цьому періоді включають реєстрацію ритму його серцевих скорочень, який повинен змінюватися при спонтанних скорочень матки і рухах плода. Монотонний ритм серцевих скорочень є ознакою гіпоксії плода, особливо в поєднанні зі зменшенням вмісту естріолу в крові або сечі (на 40% в порівнянні з його рівнем за 3 попередніх дня) і зменшенням відносини лецитин / сфігмоміелін (менше 2), що визначаються в амніотичної рідини. Ставлення лецитин / сфігмоміелін відображає ступінь зрілості плода, так як свідчите стані гіалінових мембран легеневих альвеол, і при відсутності патологічних відхилень його значення більш 2. При зниженні цього показника для запобігання синдрому дихальної недостатності проводять лікування глюкокортикоїдами протягом 48 год.

Розродження проводиться в 38 тижнів вагітності шляхом вагінальних пологів або кесаревого розтину по акушерським показаннями. У день пологів хворим вводять інсулін короткої дії підшкірно в дозі, що становить 1/4 від добової, і 5% глюкозу, внутрішньовенно, крапельно зі швидкістю 100-150 мл / год під контролем рівня глікемії. При необхідності подальшу дозу інсуліну змінюють для підтримки глікемії в межах 3,5-7,5 ммоль / л (60-130 мг%). Далі стабільна глікемія забезпечується при внутрішньовенному введенні інсуліну 1-2 ОД / год разом з 5% розчином глюкози (100-150 мл / год). Після пологів добова потреба в інсуліні така ж, як до вагітності, а іноді тимчасово зменшується протягом перших 3 діб після пологів.

Н.Т. Старкова