Невідкладна допомога при отруєнні залізом

Приблизно 10% перорально введеного заліза, головним чином у вигляді двовалентного іона (Fe2 +), щодня всмоктується в тонкому кишечнику. Вільне залізо вкрай токсично для тканин, тому в організмі існує безліч механізмів, за допомогою яких воно весь час залишається пов`язаним з білками або іншими макромолекулами.

Після всмоктування іони змінюються до трехвалентной форми (Fe3 +) і накопичуються в слизовій оболонці кишечника, утворивши комплекс з железозапасающім білком (феритин). Звідси залізо транспортується в печінку, селезінку і кістковий мозок для подальшої акумуляції у вигляді феритину або ж в кістковий мозок та інші тканини для включення в молекули гема.

Залізо переноситься кров`ю тільки в комплексі з білком трансферином. Загальна кількість заліза, яке він може зв`язати, називається загальною железосвязивающей здатністю (ОЖСС). У нормі сироваткова концентрація заліза коливається від 50 до 150 мкг / дл, тоді як нормальна ОЖСС варіює від 300 до 435 мкг / дл. Оскільки ОЖСС значно перевершує загальну сироваткову концентрацію заліза, в нормі вільне залізо в крові не циркулює.

Надлишок заліза безпосередньо роз`їдає слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що призводить до геморагічного гастроентериту з гіповолемією і крововтратою. У тому випадку, коли кількість абсорбованого заліза перевищує ОЖСС, вільне залізо може переміщатися в тканини, при цьому розвиваються системні і метаболічні наслідки отруєння залізом.

При передозуванні вільне залізо накопичується головним чином в печінці, але може викликати інтоксикацію майже всіх органів, включаючи нирки, головний мозок, легені та серце. Вільне залізо концентрується в мітохондріях, де воно роз`єднує окисне фосфорилювання і каталізує утворення вільних радикалів, що призводить до переокислення ліпідів і загибелі клітин. Залізо, можливо, у формі феррітінового комплексу здатне також викликати розширення венул, що обумовлює венозний застій. Вільне залізо підвищує проникність стінок капілярів, викликаючи значне накопичення рідин в третьому просторі.

Молочно-кислий ацидоз, що спостерігається при отруєнні залізом, обумовлений різними факторами, включаючи наступне: гиповолемию і гипоперфузию тканин-гідратірованіем Fe3 +, що приводить до утворення іонів водорода- перехід клітин до анаеробного метаболізму в міру погіршення окисного фосфорилювання.

Високий рівень заліза в сироватці здатний безпосередньо пригнічувати сироваткові протеази, зокрема тромбін, викликаючи коагулопатії ще до розвитку дисфункції печінки. У той час як при значному передозуванні може мати місце тільки дисфункція печінки, при важкому отруєнні нерідко спостерігаються недостатність багатьох систем органів і летальні випадки.

При визначенні кількості потрапив в організм заліза розрахунок повинен проводитися по його елементарній формі. Наприклад, 300-міліграмової таблетка сульфату заліза містить тільки 20% заліза. У фумарате заліза міститься близько 33% простого заліза, а в глюконат заліза - приблизно 12%.

Щодо величини токсичної дози заліза думки розходяться. У деяких пацієнтів симптоми інтоксикації з`являються після прийому всього 20 мг елементарного заліза на 1 кг маси тіла. Серйозне отруєння часто спостерігається при споживанні заліза в кількості більше 40 мг / кг. Слід враховувати і надійність батьківської оцінки кількості проковтнули дитиною залізовмісних таблеток. Природно, будь-який симптоматичний пацієнт потребує обстеження і, можливо, лікування незалежно від анамнестичних даних.

На основі клінічних ознак у розвитку отруєння залізом виділяють кілька стадій, характеристики яких частково залежать від описує їх фахівця. При отруєнні залізом пацієнти можуть померти на будь-якій стадії. Просто причини смерті будуть різними!

Перша стадія розвивається в перші кілька годин після прийому заліза. Вона обумовлена прямим коррозівного дією заліза на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту і характеризується болем в животі, блювотою і діареєю. Блювота нерідко буває кривавої. На цій стадії сонливість, шок і метаболічний ацидоз обумовлюються гиповолемией, анемією (шлунково-кишкова кровотеча) і тканинної гіпоперфузії.

Друга стадія, яка не завжди чітко виражена, може тривати до 12 годин після прийому заліза. На цій стадії токсичні кількості заліза починають абсорбуватися в організмі. Шлунково-кишкові симптоми часто зникають, при цьому пацієнт заспокоюється. Гадане поліпшення його стану загрожує недооцінкою серйозності становища.

Третя стадія при важкому "отруєнні може спостерігатися досить рано чи ж настає через кілька годин після другої стадії. Вільне залізо, кількісно перевищує ОЖСС, переходить з крові в тканини, порушуючи клітинний метаболізм і викликаючи накопичення рідин в третьому просторі, що призводить до венозного застою. Шок і метаболічний ацидоз на цій стадії можуть бути обумовлені наступним: зберігається гіповолеміей- анеміей- дисфункцією печінки (включаючи гіпоглікемію) - погіршенням окисного фосфорілірованія- серцевої недостаточностью- нирковою недостатністю. При сироватковому рівні заліза нижче 500 мкг / дл ураження печінки спостерігається рідко.

Четверта стадія настає через кілька днів або тижнів після одужання. Вона характеризується закупоркою отвори воротаря або тонкої кишки при рубцювання виразок, що утворилися в результаті роз`їдає впливу заліза на слизову оболонку.

Пацієнти, що надійшли у відділення невідкладної допомоги, але залишилися абсолютно безсимптомними протягом 6 годин після прийому заліза і не мають будь-яких відхилень при обстеженні, не потребують лікування з приводу отруєння.

Пацієнтам з анамнезом значного споживання заліза (не менше 20 мг / кг) необхідно спорожнення шлунка. Може використовуватися сироп блювотного кореня, однак у осіб, які проковтнули велику кількість заліза або вже мали блювоту, проводиться промивання шлунка. Промивання 5% розчином бікарбонату натрію теоретично повинно зменшити всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті, однак експериментально даний постулат не перевірявся. У разі вже почалася діареї проносні призначати не слід. Оглядова рентгенограма нирок, сечоводів і сечового міхура (ПМП) може виявити залізо в ЖКТ- однак у 50% дітей з сироватковим рівнем заліза вище 300 мкг / дл вона буває негативною.

Пацієнтам, які мають лише мінімальну симптоматику після прийому заліза, добре допомагає підтримуючу терапію. Якщо стан пацієнта протягом декількох годин спостереження залишається задовільним, а сироватковий рівень заліза через 3-5 години після його прийому значно нижче ОЖСС, то пацієнт може бути виписаний. Повторне визначення сироваткового рівня заліза в період спостереження дозволяє переконатися у відсутності його зростання. ПМП, що демонструє залишки заліза в шлунково-кишковому тракті, безумовно, вказує на можливе продовження підвищення його сироватковоїконцентрації. У той же час негативна ПМП не виключає продовження такого зростання.

У пацієнтів з вираженим гастроентеритом слід почати внутрішньовенну гідратацію. Пацієнтам з гіпотензією призначається внутрішньовенна навантаження рідиною з розрахунку 20 мл ізотонічного фізіологічного розчину на 1 кг маси тіла. Лабораторні аналізи включають визначення сироваткових електролітів, глюкози і заліза, азоту сечовини крові, параметрів згортання і ОЖСС, а також підрахунок формених елементів крові. При важкій симптоматиці обов`язково досліджуються гази артеріальної крові.

Дефероксамінмезілат - це хелатуючий агент, здатний видаляти залізо з тканин, а також вільне залізо з плазми. Дефероксамін з`єднується з залізом, утворюючи водорозчинний ферріоксамін, який виводиться з сечею. Кращим способом введення є внутрішньовеннаінфузія зі швидкістю 15 мг / кг на годину. Деякі фахівці рекомендують у важких випадках більш високу швидкість інфузії. Використання дефероксамина при гострому отруєнні залізом іноді супроводжується гіпотензією. Гіпотензія імовірно обумовлена розширенням судин, можливо, внаслідок вивільнення гістаміну. Зазвичай вона не представляє особливої проблеми, якщо швидкість інфузії підтримується нижче 45 мг / кг на годину.

Дефероксамін можна вводити і внутрішньом`язово, проте дослідження у пацієнтів з хронічною перевантаженням організму залізом показують, що при цьому виводиться набагато менше заліза, ніж при внутрішньовенному вливанні. Більш того, внутрішньом`язова ін`єкція, по всій видимості, веде до більш високого пікового рівня препарату, підвищуючи ймовірність гіпотензії. Перед внутрішньом`язовим введенням дефероксамина завжди необхідна адекватна гідратація організму. При внутрішньом`язовому введенні зазвичай рекомендується доза 90 мг / кг (до 1 г) кожні 8 год.

Мені невідомі якісь дані на користь стандартної рекомендації, згідно з якою добова доза дефероксамина при лікуванні гострого отруєння залізом не повинна перевищувати 6 м Фактично ніяких ускладнень не викликають і набагато більш високі дози. Хронічне введення дефероксаміну (тижнями і роками) пов`язують з інтоксикацією очей.

Промивання шлунка дефероксаміном не рекомендується по ряду причин.

1. Для утворення комплексу з проковтнутим, але ще не всмоктати залізом треба було б величезна кількість препарату. Для зв`язування 1 мг заліза потрібно 9 мг дефероксамина. На щастя, при передозуванні заліза більша його частина не всмоктується, тому парентерально можна вводити відносно небагато дефероксамина.

2. Досліди на тваринах показують, що дефероксамін, зв`язуючись з залізом в кишечнику, утворює ферріоксамін, який потім всмоктується легше самого заліза. Це ще більше збільшує вміст заліза в тканинах організму. Для раціонального використання дефероксамина необхідно знати обмеження, пов`язані з орієнтацією на сироватковий рівень заліза при призначенні терапії. Цей рівень зазвичай буває максимальним в період від 2 до 6 годин після прийому заліза. Багато пацієнтів до моменту смерті від отруєння залізом мали нормальний сироватковий рівень, оскільки вільне залізо вже перейшло з крові в тканини, викликавши системну інтоксикацію. Хоча дефероксамін здатний видаляти вільне залізо з плазми, головною метою його запровадження є видалення заліза з тканин.

Таким чином, сироваткова концентрація заліза нижче ОЖСС не означає, що дефероксамін марний. Одноразове визначення рівня заліза не може відображати його колишньої концентрації або вказувати напрямок її подальших змін. Припустимо, наприклад, що лабораторія повідомила про сироватковому рівні заліза в 310 мкг / дл при ОЖСС в 365 мкг / дл. Раніше рівень заліза міг бути вище ОЖСС, що означає його значну концентрацію в тканинах.

З іншого боку, сироватковий рівень заліза в момент взяття крові, можливо, тільки почав підвищуватися і до часу отримання лабораторних результатів перевищить ОЖСС. Таким чином, при призначенні дефероксамина пацієнту з вираженою симптоматикою ніколи не слід очікувати отримання лабораторного визначення сироваткового рівня заліза. Якщо симптоми отруєння залізом в наявності, дефероксамін, ймовірно, показаний незалежно від сироваткової концентрації заліза.

У прогнозуванні ступеня інтоксикації допомагають клінічні ознаки. Так, у 67% дітей з блювотою сироваткова концентрація заліза перевищує 300 мкг / дл- точно такий же рівень відзначається у 75% дітей з діареєю, а також у більшості дітей з кількістю лейкоцитів більше 15 000 / мм або сироватковим рівнем глюкози вище 150 мг / дл. Однак навіть у дітей з важким отруєнням кількість лейкоцитів і сироваткова концентрація глюкози можуть залишатися в нормі. Сеча кольору рожевого вина після ін`єкції або інфузії дефероксаміну означає присутність в ній ферріоксаміна. Відсутність такого забарвлення - ненадійний показник очищення організму від вільного заліза, т. Е. Ненадійний аргумент на користь скасування дефероксамина.

Таким чином, після адекватної гідратації дефероксамін повинні отримувати такі пацієнти:

Наш центр рекомендує продовжувати дефероксамінового терапію доти, поки не зникнуть всі ознаки системної інтоксикації залізом і його сироватковий рівень не буде перевищувати 80 мкг / дл. Ферріоксамін виводиться шляхом діалізу. Отже, якщо розвивається ниркова недостатність, Хелатуючий терапія повинна тривати з прицілом на гемодіаліз.

При лікуванні отруєння залізом нерідко допускаються помилки-найтиповіші з них наведені в табл. 1. Ряд помилок відзначався в попередніх розділах, але дві інші заслуговують на особливу увагу.

У деяких лабораторіях для вимірювання сироваткового рівня заліза застосовується радіоімунологічний аналіз. Однак з його допомогою можна отримати результат, що перевищує ОЖСС- отже, насправді концентрація заліза в сироватці може бути набагато вищою. Для її визначення при передозуванні, ймовірно, найбільш надійний колориметрический метод, якщо, звичайно, не можна скористатися атомно-адсорбційним аналізом.

Другий важливий момент полягає в тому, що дефероксамін перешкоджає визначенню сироваткового рівня заліза навіть колориметричним методом. Після введення цього препарату отримані результати можуть бути заниженими на 30-50%, а іноді і більше. Це особливо важливо в тому випадку, коли сироватковий рівень заліза перевищує ОЖСС, і завжди має враховуватися при інтерпретації лабораторних даних. У нашому центрі ми робимо поправку на присутність дефероксамина в зразках крові, додаючи до них гідросульфіт натрію, проте в інших медустановах так чинять рідко. Саме тому наш центр рекомендує орієнтуватися на такі низькі показники сироватковоїконцентрації заліза перед скасуванням дефероксамінового терапії.

Отруєння залізом є складною патологією, при якій стан пацієнта може постійно змінюватися. Агресивне лікування і адекватне застосування дефероксаміну дозволяють уникнути виникнення серйозних наслідків інтоксикації.

С. Каррі

Поділитися в соц мережах: