Невідкладна допомога при передозуванні циклічними антидепресантами

ЦА - це група споріднених циклічних з`єднань, в різному ступені володіють антихолінергічними і блокуючими аміновий насос властивостями фенотиазинов. Крім того, ЦА надають дію, що стимулює адренергічну систему і стабілізуючий мембрани, і блокує надходження норадреналіну в синапси. Спочатку всі препарати цієї групи були трициклічнимиантидепресантами, але пізніше з`явилися також моноциклічні, діцікліческіе і тетрациклічні ЦА.

Серйозних відмінностей між старими ЦА щодо їх токсичності не існує, тому схеми лікування всіма цими препаратами однакові. На ринок постійно надходять нові ЦА із заявленою (в рекламі) зниженою токсичністю при передозуванні, що зазвичай ніяк не доводить. На особливу увагу заслуговують три нових ЦА. Мапротилін (лудіоміл) є тетрациклічних антидепресантом, при передозуванні якого відзначаються більш сильні судоми, але, ймовірно, менш виражені серцево-судинні побічні ефекти.

Недостатнє число спостережень поки не дозволяє зробити більш чітких висновків. Амоксапін (асендін) - це метаболіт локсапін, при передозуванні якого відзначається менше серцево-судинних побічних реакцій, але значно більш висока частота судом (36%) і летальних випадків (15%) у порівнянні з іншими трициклічнимиантидепресантами (до 5-10% і менше 1% відповідно). Трізадон (десірел) - це тріазолопірідіновое з`єднання, яке не належить до трициклічних антидепресантів, але має таку ж клінічну ефективність-при передозуванні препарат практично не впливає на серцево-судинну систему і слабо впливає на центральну нервову систему. У декількох описаних випадках передозування спостерігалося досить сприятливий перебіг, порівнянне з картиною передозування бензодіазепіну.

Симптоми і ознаки передозування ЦА включають пригнічення ЦНС, антихолінергічну інтоксикацію і придушення провідності і скоротливості серцевого м`яза. До симптомів, пов`язаних з ЦНС, відносяться дезорієнтація, кома, міоклонус, клонус і судоми- крім того, спостерігаються тахікардія, мідріаз, ослаблення кишкових шумів і пригнічення дихання. Найбільш ранніми ознаками інтоксикації є, як правило, тахікардія, невиразна мова і сонливість, проте життя вони не загрожують. Кома настає в 35% випадків. Посмикування і міоклонічні здригання, які спостерігаються в 40% випадків, часто приймаються за судоми і не знімається фенітоїном. Судоми grand mal виникають у 10-20% хворих.

ЕКГ-аномалії спостерігаються часто і включають зміни зубців ST і Т, збільшення інтервалу Q-T і комплексу QRS, блокаду пучка Гіса і передсердно-шлуночкового проведення, аберрантним провідність, шлуночкову аритмію і в кінцевому підсумку ідіовентрікулярний ритм і електромеханічну дисоціацію. Аритмії типу шлуночкової тахікардії і частих аберрантних скорочень спостерігаються після значної блокади внутрижелудочкового проведення (з подовженням комплексу QRS) і до брадікардіі- до моменту їх виникнення сила серцевого скорочення становить лише невелику частину норми.

Хоча в літературі робиться наголос саме на шлуночкові аритмії, лабораторні дослідження показують, що такі порушення ритму не є головною причиною смерті, а часто практично відсутні. Набагато важливіше пригнічення міокарда. Більшість летальних випадків пов`язано не з шлуночкової аритмією, а з гіпотензією, блокадою проведення і тахікардією.

При сильної інтоксикації у разі передозування ЦА ефективна добольнічная допомогу практично неможлива, тому хворого треба швидко доставити в клініку- 25% згодом померлих пацієнтів під час першого контакту з медперсоналом були в свідомості. У всіх хворих з передозуванням ЦА здійснюється безперервний кардіомоніторинг, а також внутрішньовенне вливання фізіологічного розчину- під час транспортування у відділення невідкладної допомоги необхідно постійне спостереження лікаря. Іпекакуана не рекомендується, оскільки до часу появи блювоти пацієнт може стати несприйнятливим до препарату.

Якщо спостерігається активний блювотний рефлекс, то з огляду на труднощі видалення з організму вже всосавшихся за час транспортування ЦА потрібно дати пацієнту перорально 50-100 г активованого вугілля. Хворий з втратою чутливості потребує допоміжної вентиляції і кислородотерапии. Стабілізація пацієнта з інтоксикацією в польових умовах малоймовірна.

Наріжним каменем лікування при передозуванні ЦА є попередження абсорбції препарату і підтримання дихання. Всосавшиеся ЦА міцно утримуються в тканинах, тому навіть дуже ефективні методи їх видалення, такі як гемоперфузія через активоване вугілля, допомагають слабо.

Кожному пацієнту, що надійшов в ОНП з анамнезом отримання ЦА, слід забезпечити негайне підключення до кардіомонітор, установку крапельниці і спорожнення шлунка. Таких пацієнтів ні в якому разі не можна залишати "чекати своєї черги", Оскільки летальний результат можливий навіть при слабких симптомах отруєння, а сильна інтоксикація і жізнеугрожающіе ускладнення можуть розвинутися дуже швидко. Спорожнення шлунка обов`язково. З огляду на можливого катастрофічного загострення стану замість блювотного кореня рекомендується використовувати промивання.

Іпекакуана може почати діяти, коли пацієнт уже втратить блювотний рефлекс- крім того, вона затримує введення активованого вугілля приблизно на 1 ч. Введення активованого вугілля через лаважной трубку до початку промивання може ще більше скоротити кількість всмоктався ЦА.

Активоване вугілля ефективно зв`язує ЦА, а повторне введення його доз кожні 2 ч ще більш надійно. Такі багаторазові дози зменшують період напіврозпаду препарату з звичайних 36 год до 4 ч. Для прискорення виведення препарату з шлунково-кишкового тракту зазвичай призначаються проносні типу сульфату натрію і магнію (250 мг / кг). Подібна практика, незважаючи на відсутність переконливих доказів її ефективності, видається цілком виправданою і не призводить до серйозних побічних ефектів. Проносного дії або стільця може не бути, поки пацієнт не прийде до тями, оскільки циклічні антидепресанти мають антихолінергічні ефектами, що пригнічують перистальтику.

Допоміжне дихання і ретельний контроль кислотно-лужного статусу при інтоксикації ЦА ще важливіше, ніж при передозуванні більшості інших препаратів, оскільки багато серцево-судинні ускладнення в разі ЦА безпосередньо залежать від рН і загострюються при ацидозі. У будь-якого пацієнта з передозуванням ЦА навіть при мінімальному зниженні рівня свідомості проводиться аналіз газів артеріальної крові. Падіння рН нижче 7,4 негайно коригується, а високий нормальний рівень РаО2 підтримується введенням кисню.

Відразу ж після прибуття пацієнта слід отримати електрокардіограму для виявлення таких інформативних симптомів, як тахікардія і збільшення комплексу QRS. Ступінь інтоксикації не пов`язана безпосередньо з величиною комплексу QRS. Хоча в дослідженні Boehnert стверджується, що тривалість QRS в 100 мс або менше означає відносно низький ризик для пацієнта, ці дані згодом були поставлені під сумнів.

Видалення препарату з організму не може бути досягнуто шляхом перитонеального діалізу або форсованого діурезу. Гемоперфузія через активоване вугілля видаляє лише дуже невелика його кількість, однак цей метод можна випробувати при критичному стані хворого, у якого всі інші заходи (більш прості і надійні), такі як ощелачіваніе, навантаження рідиною і введення вазодилататорів, виявилися безуспішними.

Точне визначення плазмового рівня ЦА за допомогою газової хроматографії має важливе клінічне значення при контрольованій терапії, але не є прогностичним. Низький рівень ЦА зовсім не означає, що його концентрація не стане токсичної і, отже, небезпечної для життя хворого в найближчі 30 хв.

Аналогічно цьому він проковтнув доза препарату не може служити надійним прогностичним показником навіть в тих рідкісних випадках, коли вона точно відома. Існують значні індивідуальні відмінності в чутливості до ЦА і в їх метаболізмі. Зважаючи на непередбачуваність варіантів відповідної реакції рекомендується проводити лікування, грунтуючись на клінічному стані пацієнта незалежно від типу або кількості спожитого токсину. При виборі лікувально-діагностичних заходів, принаймні на початковому етапі, істотне значення має будь-яке споживання ЦА.

Незважаючи на величезну кількість публікацій, присвячених цій темі, надійного і ефективного методу лікування ускладнень при інтоксикації ЦА не існує. Ймовірно, більш важливе значення мають перераховані вище превентивні заходи.

Незважаючи на чіткі пояснення, що наводяться в оглядових статтях, відносна важливість різних фармакологічних ефектів ЦА залишається предметом суперечок. Аналогічно цьому лікування, засноване на фармакологічних механізмах (наприклад, застосування фізостигміну або бета-блокаторів), не є ні успішним, ні безпечним.

Лікування Фізостигмін (вводиться внутрішньовенно по 2 мг протягом 2 хв з повторенням доз кожні 20-30 хв або по 2 мг внутрішньом`язово комплексу 2 ч) періодично користується певною популярністю. Фізостигмін є холинергическим препаратом з дуже короткочасним дією, який усуває антихолінергічні ефекти циклічних антидепресантів. На жаль, фізостигмін, будучи також неспецифічним АНАЛЕПТІКИ, послаблює пацієнтів, чутливість яких постраждала з тієї чи іншої причини.

Крім того, у нього дуже вузьке лікувально-токсичний співвідношення: він може викликати холінергічний криз, епілептичний припадок і посилення блокади проведення, а також зумовити зупинку серця і асистолию. Там, де це можливо, слід уникати використання физостигмина.

Ощелачивание крові до рН 7,5, ймовірно, є найкращим лікуванням при більшості форм серцево-судинної інтоксикації ца цей метод дозволяє звузити комплекс QRS, придушити аритмію і поліпшити перфузію протягом декількох хвилин. Ощелачивание здійснюється або за допомогою гіпервентиляції, або шляхом внутрішньовенного введення бікарбонату натрію (1-3 мекв / кг або з титруванням до потрібного рН). Негайна гіпервентиляція цілком доступна, а її ефект повністю звернемо. Бікарбонат натрію може викликати гіпернатріємія і парадоксальний внутрішньоклітинний ацидоз, але його дія може бути більш сильним. Гіпервентиляція рекомендується на початку лікування і може бути продовжена введенням бікарбонату.

З теоретичної точки зору застосування фенітоїну є цілком логічним лікуванням, що має своїх прихильників. У ранніх дослідженнях робилося помилковий висновок про те, що препарат покращує сердечне проведення і не викликає депрессіі- проте обидва висновки виявилися помилковими. Втім, дія фенітоїну при передозуванні ЦА у людини ніколи не вивчалася систематично. Його широке застосування з метою "профілактики" в подібних випадках протипоказано, в основному тому, що недавні експерименти на тваринах продемонстрували різке посилення шлуночкової тахікардії при такій терапії.

Гіпотензія спостерігається в 14% випадків передозування ЦА, але значне пригнічення серцевої скоротливості присутній задовго до розвитку гіпотензії. Зазвичай супроводжується блокадою провідності і явною шлуночкової аритмією, воно прогресує до зупинки серця і настання смерті в 2% випадків. Здоровий міокард молодого пацієнта добре реагує на пролонговану до останньої можливості серцево-легеневу реанімацію або екстракорпоральне кровообіг, коли інтоксикація вже минула.

Ощелачивание, як було показано, при гіпотензії цілком безпечно. Корисно також внутрішньовенне вливання розчинів. У разі безуспішності цих методів доцільно застосування катехоламінових судинозвужувальних препаратів. Бажані сильні агенти, наприклад адреналін, норадреналін і фенілнефрін, оскільки ЦА викликають важку альфа-адренергічну блокаду. Застосування изопротеренола може погіршити гіпотензію і електричну нестабільність серця внаслідок збереження бета-адренергічного ефекту.

Всі судинозвужувальні препарати можуть збільшити ризик аритмії. Дія допаміну при інтоксикації ЦА у людини не ізучалось- його призначення в високих дозах цілком логічно, проте і введення низьких пов`язане з таким же ризиком, що і застосування изопротеренола. Добутамин, який надає в основному бета-адренергічні дію, протипоказаний. Застосування симпатоміметиків непрямої дії, таких як метарамінол і мефентермін, не є обґрунтованим, так як ЦА блокують їх захоплення в адренергічних нейронах і вони діють при вивільненні ендогенного норадреналіну, запаси якого можуть бути вже виснажені.

Список некатехоламінових інотропних агентів невеликий. У клініці при блокаді проведення (і без неї) з хорошими результатами використовується наперстянка. У собак з вже збільшеними P-R і QRS позитивної дії наперстянки не відзначається. Судячи з літератури, у пацієнтів з тяжкою блокадою або ектопією наперстянка повинна використовуватися з обережністю, але її застосування, як крайня міра доцільно.

Фізостигмін рекомендується при гіпотензії, однак він здатний погіршити як гіпотензія, так і блокаду і привести до асистолії. Багато з описаних позитивних ефектів физостигмина можуть бути обумовлені його аналептичну впливом на центральну нервову систему і дихання. Цей препарат повинен використовуватися лише як саме останній засіб.

Гемоперфузія через активоване вугілля і іонообмінні смоли обговорювалася вище. Хоча її вплив мінімально, вона може бути проведена в разі неефективності більш простих методів.

У надійшли пацієнтів проводяться початкове обстеження і лікування, описане вище, з подальшим наглядом протягом принаймні 6 ч. Якщо на цей період розвинуться серйозні симптоми отруєння (зниження рівня свідомості, пригнічення дихання, епілептичні судоми, гіпотензія, аритмія або блокада проведення), то хворий госпіталізується. Якщо ж протягом 6 ч спостереження жоден із зазначених симптомів не виникає, то хворий отримує останню дозу активованого вугілля і може бути направлений на психіатричне обстеження.

Пацієнти з мінімальними симптомами в період 6-годинного спостереження (тахікардія менше 120 уд / хв або злегка невиразна мова) можуть бути виписані при наявності активних кишкових шумів (показують, що ЦА, як і введені активоване вугілля і проносні, просуваються до виходу з шлунково кишкового тракту), а також ослаблення, а не прогресування ознак отруєння. Якщо кишкові шуми відсутні або значно ослаблені, то це може свідчити про придушення перистальтики антихолинергическими ефектами ЦА і про підвищену ймовірність пролонгованої абсорбції. В цьому випадку рекомендується госпіталізація для подальшого моніторингу та спостереження.

Використання алгоритму ведення пацієнтів забезпечує швидку ідентифікацію та лікування при важкому отруєнні ЦА. У той же час це дозволяє знизити частоту госпіталізації і невиправдані витрати при тривіальних передозуваннях, забезпечуючи в той же час адекватні гарантії безпеки в сумнівних випадках.

Недавні дослідження у госпіталізованих хворих послабили певні побоювання (викликані декількома більш ранніми повідомленнями) щодо розвитку серйозних пізніх ускладнень. У серії з 129 пацієнтів із серцево-судинними або ЦНС-ускладненнями вони розвинулися протягом 1 год після надходження в ОНП. У жодного з пацієнтів, що мали нормальну ЕКГ протягом першої години, згодом не було відзначено серйозної аритмії.

За даними іншого недавнього дослідження, у 48 з 49 пацієнтів на ЕКГ, отриманої в відділенні невідкладної допомоги, максимальне збільшення QRS відзначено в момент госпіталізації. У фатальних випадках 75% смертей зареєстровано в перші 6 год, 100% - в першу добу, а період часу з моменту надходження до виникнення першого серйозного симптому отруєння склав в середньому 58 хв. У кожному летальний випадок розвиток основних симптомів спостерігалося в перші 2 години після доставки пацієнтів.

Таким чином, критичним періодом є першу добу. Після цього часу безперервний моніторинг потрібно тільки хворим з важкими ознаками отруєння, а таких, швидше за все, залишиться дуже мало. Рекомендований моніторинг протягом 6 годин після зникнення всіх симптомів серцево-судинної інтоксикації (включаючи аномалії ЕКГ) є вже чисто страхувальним.

М. В. Венс

Поділитися в соц мережах: