Лікування отруєнь у відділенні першої допомоги

Переважна більшість важких отруєнь спричинені ковтанням токсичних речовин, тому звичайною процедурою при їх лікуванні є деконтамінації (очищення) шлунково-кишкового тракту. Оскільки проковтнула, матеріал надходить насамперед у шлунок, найбільшу увагу в плані видалення отрути і попередження його всмоктування тривалий час приділялася саме цьому органу.

Протягом десятиліть загальноприйнятим методом спорожнення шлунка було пероральне введення сиропу іпекакуани (блювотний корінь), проте останнім часом його рутинне застосування стало піддаватися все більш серйозній критиці. Хоча блювотний корінь має широке визнання і навіть рекламується токсикологічними центрами в якості домашнього кошти, його застосування у відділеннях невідкладної медичної допомоги при важких отруєннях обмежена.

Дослідження переконливо показали, що викликається ним блювота зменшує абсорбцію отрути лише на 30% (т. Е. 70% отрути всмоктується і токсично діє) і практично знижує ефективність інших методів деконтамінації (таких, як введення активованого вугілля). Крім того, що викликається іпекакуану блювота може заважати подальшим лікувально-діагностичних процедур, необхідних для поліпшення стану хворого.

Промивання шлунка є альтернативним методом очищення шлунково-кишкового тракту. Його оптимальне проведення передбачає використання шірокопросветние (36- 40 мм для дорослих) орогастрального шланга, сполученого з відповідним іригаційне-дренажним тюбінгом- вплив і відведення 250-300-міліметрових порцій рідини здійснюється до отримання прозорої рідини на виході.

Промивання шлунка має певні переваги: воно забезпечує негайне видалення його вмісту (при індукованої іпекакуану блювоті для цього потрібно 15- 30 хв), контроль за тривалістю процедури і пряме введення в шлунок активованого вугілля. До недоліків методу відносяться його інвазивність і технічні труднощі введення (часто стурбованому або порушеній пацієнту) трубки, іноді перевищує діаметр трахеї. При достатньому досвіді вміст шлунка видаляється принаймні не гірше, ніж при викликаної іпекакуану блювоті.

Для очищення шлунково-кишкового тракту при гострому отруєнні все частіше використовується активоване вугілля. Він адсорбує молекули отрути на своїй поверхні, гальмуючи тим самим їх всмоктування і попереджаючи системну інтоксикацію. Завдяки останнім технологічним розробкам був створений сверхактівірованний вугілля з адсорбційної поверхнею 3000 м / г, що втричі більше, ніж у стандартного препарату. Якщо блювотний корінь або промивання шлунка дозволяє видалити до 30% ковтнув дози, то застосування одного тільки активованого вугілля, як показують дослідження, здатне зменшити всмоктування отрути до 50%. Лікувальна доза становить 1 г / кг. До недоліків активованого вугілля відносяться труднощі його введення хворому і нечіткий результат в разі регургітації вмісту шлунка.

Прийом проносного - ще один метод шлунково-кишкової деконтамінації, традиційно рекомендованої токсикологічними центрами і медиками. Теоретично проносні засоби (сорбітол, сульфат магнію, цитрат магнію) підсилюють перистальтику, скорочуючи тим самим час всмоктування отрути в кишечнику. Однак ніякі дослідження ще не довели сприятливого впливу цих препаратів на поліпшення прогнозу при отруєнні, хоча їх застосування при інтоксикації, що ослаблює перистальтику (антихолінергічний синдром), сприяє стимуляції кишечника, якому в іншому випадку загрожує параліч. Головний недолік проносних засобів - частий рідкий стілець у пацієнта, що у маленьких дітей загрожує зневодненням організму і електролітним дисбалансом.

Майбутнє шлунково-кишкової деконтамінації, найімовірніше, пов`язане з розширенням застосування активованого вугілля при наданні доклінічній і невідкладної медичної допомоги. Показано, що введення активованого вугілля за 20- 30 хв до промивання шлунка вдвічі підвищує ефективність промивання, а застосування вугілля відразу після промивання або в якості первинного методу деконтамінації і навіть як методу стимуляції виведення вже всмоктався отрути отримує все більше визнання і популярність.

Інші методи деконтамінації включають таке: видалення токсичних речовин з шкіри, перш за все шляхом повного зняття одягу з наступним миттям мильною водою-безперервне промивання очей протягом 15-30 хв, поки рН кон`юнктивальної рідини не досягне 7 (в разі лужної інтоксикації, можливо, навіть довше) - очищення особливих ділянок тіла, де абсорбція може бути підвищеною або тривалої, зокрема шкірних складок, волосся, слизових оболонок і ран. 

Підтримуючу терапію пацієнтів з отруєнням направлено на запобігання або обмеження респіраторних, серцево-судинних і неврологічних ускладнень. При будь-якому серйозному отруєння рутинно проводяться стандартні лікувально-діагностичні заходи, що включають введення кисню, установку внутрішньовенної крапельниці і підключення хворого до кардіомонітор.

Захист дихальних шляхів - один з основних етапів лікування пацієнта з отруєнням. Якщо у хворого зі зміненим рівнем свідомості спостерігається якесь порушення їх функції (блювота, стридор, ослаблення блювотного рефлексу), необхідно якомога швидше провести оротрахеальную або на-зотрахеальную интубацию. Корекція роботи дихальних шляхів часто усуває вентиляторну недостатність, однак якщо залишається той чи інший сумнів, то допоміжна вентиляція легенів проводиться аж до відновлення дихальної функції.

Бронхоспазм у пацієнтів з попереднім захворюванням легенів може викликати значні ускладнення, але зазвичай він усувається з допомогою стандартної терапії бронходилататорами. Можливо і швидкий розвиток некардіогенного набряку легенів внаслідок підвищення альвеолярно-капілярної проникності, що вимагає лікування барооксігенаціей, штучною вентиляцією з позитивним тиском або навіть з позитивним тиском в кінці видиху. І навпаки, справжній респіраторний дистрес-синдром дорослих рідко спостерігається як ускладнення в ОНП, проте його раннє прогнозування дозволяє швидко провести агресивне втручання і обмежити наслідки цього стану.

Аспірація найкраще попереджається раннім контролем дихальних шляхів, але якщо вона вже сталася, то потрібно лише проста підтримка вентиляції. Хоча при аспірації часто застосовуються антибіотики і стероїди, їх ефективність в подібних випадках не доведена.

Як уже зазначалося, тахіаритмія рідко призводить до серйозних порушень кровопостачання і зазвичай вимагає тільки кардіомоніторингу. Однак подразливість шлуночків потребує агресивної корекції відповідними антиаритмиками. Брадіарітмія найкраще лікується атропіном, але можуть знадобитися і хронотропні кошти або навіть кардиостимуляция.

Гіпотензія зазвичай відображає знижений опір периферичних судин і усувається введенням рідини-лише в рідкісних випадках виникає необхідність в судинозвужувальних препаратах. Гіпертензія, що ускладнює набряком легенів, серцевою ішемією або енцефалопатією, вимагає корекції артеріальними вазодилататорами (нітропрусид, антагоністи кальцієвих каналів і ін.).

Кома (або змінений рівень свідомості) не створює особливих проблем, якщо вона не пов`язана з розглянутими вище дихальними і серцево-судинними ускладненнями. Судоми, навпаки, є одним з найбільш небезпечних ускладнень, які спостерігаються у хворих з інтоксикацією і вимагають раннього і частого медичного втручання. У більшості випадків допомагає стандартна протисудомна терапія швидко-діючими бензодиазепинами і барбітуратами (діазепам, пентобарбітал) в поєднанні з фенітоїном, хоча повторні або тривалі напади доводиться лікувати паралізують агентами (панкуроний) щоб уникнути прогресування метаболічного ацидозу, гіпертермії і гострого некрозу скелетних м`язів.

Поведінкові аномалії, включаючи галюцинації, буйство і збудження, найчастіше обумовлені ранніми стадіями пригнічення центральної нервової системи (стадія порушення при анестезії), тому застосування "хімічної гамівної сорочки" тільки посилює інтоксикацію і може іноді спровокувати катастрофічні серцево-легеневі ускладнення.

Таким чином, слід використовувати (наскільки це можливо) фізичну іммобілізацію пацієнта, хоча в деяких випадках, коли навіть такі заходи не дозволяють провести необхідні лікувально-діагностичні процедури, можуть знадобитися і седативні засоби. Як швидкодіючого заспокійливого засобу можуть використовуватися бензодіазепіни (діазепам і т. П.), А довготривалий контроль дуже ефективно забезпечується галоперидолом.

Після збору анамнезу, завершення огляду пацієнта і призначення підтримуючого лікування доцільно проведення додаткових досліджень для підтвердження наявності передбачуваного (або виявлення непередбачуваних) токсину, а також для клінічної оцінки його гострого або хронічного впливу на різні системи органів або для отримання вихідних даних з метою їх подальшого зіставлення .

Скринінг різних препаратів рідко впливає на основне лікування, так як для отримання його результатів потрібно чимало часу, а також у зв`язку з обмеженими можливостями такого аналізу. Лікарю ОНП необхідно добре знати можливості своєї базової лабораторії щодо забезпечення швидкого і точного скринінгу.

Інші лабораторні дослідження можуть включати повний клінічний аналіз крові, вимір рівня електролітів і глюкози, визначення газів артеріальної крові, осмолярності та функції різних органів (ниркової, печінкової та ін.). Однак результати цих досліджень також рідко впливають на лікування пацієнта з отруєнням у відділенні невідкладної допомоги. Склад газів артеріальної крові повинен визначатися для оцінки оксигенації, вентиляції та метаболічного статусу у хворих з важким отруєнням.

Однак напрямок матеріалу для лабораторних аналізів здійснюється на індивідуальній основі з урахуванням характеру експозиції, наявності або відсутності ускладнень і загального клінічного стану пацієнта. Аналогічно цьому на підставі специфічних показань призначаються додаткового-тільні інструментальні дослідження (електрокардіографія, рентгенографія і т. П.).

В більшості випадків "специфічне" лікування пацієнта з отруєнням обмежується деконтамінації і підтримуючою терапією. Однак при деяких станах показано призначення антагоністів токсину. Будь-якому хворому зі зміненим рівнем свідомості рекомендується введення двох необхідних для життєдіяльності клітин речовин - кисню і глюкози, а також антагоніста опіатів налоксону.

Частиною специфічного лікування є також прискорення виведення з організму вже всосавшихся токсичних речовин. Раніше це досягалося головним чином за допомогою стимуляції ниркової екскреції шляхом зміни рН сечі. Хоча ощелачіваніе як і раніше залишається важливим методом виведення багатьох препаратів (саліцилати, барбітурати та ін.), Окислення навряд чи сприяє суттєвому зменшенню загальної кількості вступників в організм токсинів.

Однак більш пізні дослідження показали високу ефективність активованого кута в видаленні багатьох токсичних речовин, в тому числі їх попередників і активних метаболітів. Повторні дози вугілля можна давати через кожні 2-4 год, хоча ослаблення перистальтики (антихолінергічний синдром і ін.) Іноді вимагає значного збільшення цього інтервалу.

Схоже, що активоване вугілля не тільки перешкоджає абсорбції токсинів в травному тракті, а й сприяє їх виведенню з організму. Нарешті, збільшення елімінації може бути досягнуто за допомогою екстракорпоральних методів. Однак гемодіаліз і гемоперфузія ефективні тільки в разі високих концентрацій чужорідних речовин в кров`яному руслі. Крім того, використання цих методів зазвичай обмежується випадками отруєння дуже специфічними хімікаліями (метанол, етиленгліколь), прогресуючого погіршення стану пацієнта, незважаючи на адекватне підтримуючу терапію або розвиток ниркової недостатності.

У той час як продовження лікування або виписка хворих з ненавмисним отруєнням здійснюється за чіткою схемою на підставі клінічних даних (амбулаторне лікування / спостереження у відділенні невідкладної допомоги / госпіталізація), виписка пацієнта з умисною інтоксикацією нерідко пов`язана з певними проблемами. Якщо отруєння не важкий, умовою виписки має бути попереднє психіатричне обстеження.

Головне ж, лікаря ОНП слід утримуватися від поступок вимогам порушеної, озлобленого, буйного і потенційно інтоксиковану пацієнта, яка заявляє: "Ви не маєте права утримувати мене тут проти моєї волі!" Пацієнт, який перебуває в украй розладнаному емоційному стані і, ймовірно, нездатний прийняти розумне рішення через наркотичну або алкогольної інтоксикації, в будь-якому випадку потребує психіатричної допомоги.

М. В. Венс

Поділитися в соц мережах: