Перша допомога при передозуванні фенотіазинами

При передозуванні неперетравлені таблетки можуть надовго затримуватися в кишечнику, оскільки вони пригнічують перистальтику. Їх можна виявити на рентгенограмі черевної порожнини. Всосавшиеся фенотіазини міцно зв`язуються з мембранами і білками, а також проявляють ліпофільні властивості, накопичуючись в легенях, головному мозку та інших тканинах. Обсяг їх розподілу становить 22 л / кг-таким чином, частка загальної дози в кровотоці невелика, тому застосування методів діалізу при видаленні препарату з організму малоефективно.

Типовий період напіврозпаду становить 10-24 год, а ефекти фенотіазинів можуть зберігатися протягом декількох днів. Фенотіазіни метаболізуються головним чином у печінці шляхом глюкуронідірованія і сульфоксідірованія. Менше 1% екскреції припадає на нирки. Деякі метаболіти також є неактивними.

Вважається, що сприятливу дію фенотіазинів на ЦНС обумовлено їх антагонізмом по відношенню до допаміну, проте, крім того, вони знижують в ЦНС синтез катехоламінів. До додаткових ефектів належать зниження порога епілептичних припадків, придушення стовбурових вазомоторних рефлексів і блювоти, блокада альфа-адренергічних рецепторів і реабсорбції норадреналіну в синапсах, а також антигістамінні і антихолінергічні властивості.

Хоча при передозуванні можливе виникнення жізнеугрожающих інтоксикації, це спостерігається порівняно рідко, ймовірно, тому, що задокументовані летальні дози можуть в 300 разів перевищувати терапевтичні. Набагато частіше відзначаються побічні ефекти при терапевтичному застосуванні препаратів або при зловживанні ними.

Найбільш часто спостерігаються екстрапірамідні ефекти. До гострих відносяться три типи реакцій:

Загальні дистонические реакції і окулогірні кризи частіше виникають у дітей. У дорослих прояви зазвичай обмежуються лицьовими і туловищного симптомами. Дистонічні реакції швидко купіруються внутрішньовенним введенням дифенгідраміну або бензтропін. Пізня дискінезія (стереотипні мимовільні смоктальні і прицмокували руху губ) і околоротовой ("кролячий") Синдром виникають після тривалої терапії.

Крім того, при терапевтичному застосуванні фенотіазинів часто спостерігаються ортостатичнагіпотензія, обумовлена вираженим альфа-блокуючою дією препаратів на судинні рецептори- вона може викликати непритомність. Порушення терморегуляції (гіпотермія або гіпертермія) часто спостерігаються як при терапевтичних, так і при токсичних дозах. У пацієнтів, не захищених від кліматичних впливів, можливі глибока гіпотермія або тепловий удар.

Найбільш небезпечним ускладненням при використанні фенотіазинів є нейролептичний злоякісний синдром, що розвивається поступово протягом декількох днів, зазвичай внаслідок хронічного лікування (найчастіше галоперидолом або фторфеназін), але іноді і після єдиною дози. Зустрічається він менш ніж у 1% пацієнтів, які приймають нейролептики. Нестійкий або пригнічений психічний стан прогресує до коми і екстрапірамідних симптомів з характерною генералізованої ригідністю м`язів і підвищенням температури, що в кінцевому підсумку призводить до гіпертермії з високою смертністю. Лікування полягає в звичайних прийомах зниження температури тіла з пероральним або парентеральним введенням дантролен-натрію.

Летальна доза прийнятих всередину фенотиазинов варіює від 15 до 150 мг / кг, причому спостерігається широкий і непередбачуваний розкид індивідуальної чутливості до них. Ці препарати мають виражену антихолінергічною дією, яке може привести до тахікардії, гіпертермії і ослаблення перистальтики. Їх блокуючу альфа-адренергічні дію обумовлює розширення судин і виникнення гіпотензії. Блокування фенотіазинами реабсорбції норадреналіну в синапсах викликає адренергічну стимуляцію, звуження зіниць, а іноді і аритмії.

Крім того, ці препарати мають хинидиноподобное властивостями, стабілізуючими мембрани і пригнічують міокард, які викликають збільшення інтервалів P-R і Q-T, а також зміна сегмента ST і зубця Т. Спостерігаються надшлуночкова і шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків і передсердно-шлуночкова дисоціація. При гострому передозуванні можливі екстрапірамідні реакції. При прийомі всередину великої кількості фенотіазинів спостерігається кома, і хоча в експерименті ці препарати знижують поріг епілептичних судом, виникнення судом, по-видимому, є рідкістю в описаних випадках.

Фенотіазини посилюють пригнічення центральної нервової, викликане будь-аналгезії, седативними і антигістамінними препаратами або алкоголем. Іноді спостерігається пригнічення дихання.

Діагностика передозування фенотіазинів повинна грунтуватися на перерахованих вище клінічних проявах при наявності в анамнезі доступу до цих препаратів. Аналогічні клінічні симптоми або ЕКГ-зміни можуть викликати і інші препарати, наприклад бутирофенони, карбонат літію, інші нейролептики і трициклічні антидепресанти. Важливо не переглянути цей діагноз у пацієнтів (особливо у дітей), які брали фенотіазини від нудоти і блювоти або як седативні засоби.

Токсикологічний скринінг тут бесполезен- його точність низька, концентрація препарату слабо корелює з інтоксикацією, а результати можна отримати тільки через день або навіть пізніше, т. Е. Коли клінічний криза вже минає. Швидке підтвердження діагнозу може дати аналіз сечі (тест з феністіксом): якщо в ній присутні фенотіазини, то зонд буріє, а потім світлішає до вихідного відтінку після додавання 20N H2SO4. У більшості випадків, однак, лікування зазвичай буває симптоматичним і неспецифічно для прийнятого ліки.

Основу лікування становить консервативна підтримуюча терапія. Проковтнуті таблетки можна видалити за допомогою викликаної іпекакуану блювоти, але оскільки фенотіазини володіють протиблювотні властивості, може знадобитися і промивання шлунка. Спроби спорожнення шлунка хворого будь-яким з цих способів, ймовірно, невиправдані, якщо препарат прийнятий всередину більше години назад або у відносно невеликому колічестве- в таких ситуаціях досить перорального введення тільки активованого вугілля без спорожнення шлунка.

Решта інтактними таблетки іноді помітні на рентгенограмі черевної порожнини, хоча і негативний результат на плівці не виключає їх присутності в травному тракті. Нейтралізувати їх дію допомагають активоване вугілля і проносні. При серйозної передозуванні активоване вугілля слід давати кожні кілька годин, поки стілець не стане чорним. Необхідний ретельний контроль стану дихання-у всіх пацієнтів з притупленою чутливістю проводяться аналіз газів артеріальної крові і (за показаннями) інтубація.

Тахікардія і більшість інших антихолінергічних симптомів не потребують лікування. Здійснюється ЕКГ-моніторинг. Хоча серйозні шлуночкові аритмії рідкісні, їх можна скорегувати або електроімпульсної терапією, або антиаритмічними препаратами, що не володіють здатністю фенотіазинів стабілізувати мембрани. Тому слід уникати призначення таких препаратів, як прокаїнамід і хінідин.

Теоретично препаратом вибору є фенітоїн, хоча спеціально він ніколи не вивчався в цій якості, а в експерименті може посилювати шлуночкову тахікардію при інших типах отруєнь. У подібних випадках, ймовірно, кращим препаратом вибору є лідокаїн. Зважаючи на великий обсяг розподілу фенотиазинов проведення діалізу при видаленні препарату недоцільно.

Гіпотензію спочатку найкраще лікувати внутрішньовенними розчинами. Якщо з їх допомогою не вдається відновити адекватну перфузію (що визначається за життєво важливими параметрами, діурезу, за даними чрескожной оксиметрии і інших тестів), то застосовуються катехоламіни з сильним альфа-адренергічних дією (наприклад, левартеренол або допамін у високих дозах). Призначення препаратів з вираженими судинорозширювальними властивостями (таких, як изопротеренол і добутамін) слід уникати, зокрема, з тієї причини, що изопротеренол здатний підвищити електричну нестабільність серця.

Застосування адреналіну теоретично пов`язане з певним ризиком, так як фенотіазини блокують його альфа-адренергічні ефекти, залишаючи судинорозширювальні і аритмогенні бета-адренергічні ефекти некомпенсованими. Однак такий висновок не підтверджено жодного літературними даними, ні експериментами або клінічними спостереженнями.

Епілептичні припадки рідкісні ікупируются пнутрівенним введенням діазепаму і фенітоїну. Екстрапірамідні ефекти лікують пероральним, внутрішньовенним або внутрішньом`язовим призначенням фенгідраміна або бензтропіна- останній настільки ж ефективний, як перший, але викликає менше побічних ефектів.

Нейролептичний злоякісний синдром лікується стандартними заходами, що нормалізують температуру тіла. Крім того, в описаних випадках успішно застосовувалися повторні пероральні або парентеральні дози дантролена, практично без побічних ефектів або ризику. Таким чином, він цілком заслуговує емпіричного застосування при цьому часто летальний розладі.

Для компенсації антихолинергического ефекту фенотіазинів застосовувався інгібітор холінестерази фізостигмін. З чуток, їм купировались епілептичні припадки, аритмія, гіпотензія та пригнічення ЦНС, однак про дослідження з контролем або про великих серіях спостережень ніколи не повідомлялося. Що стосується физостигмина, його використання пов`язане з рядом серйозних, потенційно летальних і добре документованих ускладнень. Він має короткий період напіврозпаду (30 хв) і дуже невелику дистанцію між терапевтичними і токсичними ефектами.

Основний побічною реакцією є виникнення судом, але часто повідомляється також про брадикардії, аритмії і навіть асистолії. Оскільки смертність внаслідок передозування фенотіазину за умови хорошого і тільки підтримуючого лікування дуже низька, цей непередбачуваний і небезпечний препарат слід застосовувати тільки в тих випадках, коли на нього покладаються останні надії.

М. Келлехем

Поділитися в соц мережах: