Перша допомога при гіпертензії: вибір терапевтичних засобів

Постсинаптические агрецептори стимулюються виділяється в синаптичну щілину норадреналином, що викликає вивільнення внутрішньоклітинних запасів кальцію і призводить до скорочення гладких м`язів. Альфа2-рецептори виявляються як на пресинаптичних, так і на постсинаптичних мембранах. Постсинаптичну агрецептор стимулюється циркулює в крові норадреналином, що викликає приплив кальцію і обумовлює скорочення гладких м`язів. Стимуляція пресинаптического альфа2-рецептора перешкоджає подальшому виділенню норадреналіну (петля негативного зворотного зв`язку).

Препарати, які є неспецифічними блокаторами альфа-рецепторів, можуть знижувати тиск, розширюючи гладкі м`язи, проте вони не запобігають подальшого вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Препарати, вибірково блокують альфа-рецептори, викликають аналогічне зниження тиску, але вони не блокують пресинаптические альфа2-рецептори і, отже, не впливають на функціонування системи негативного зворотного зв`язку.

Стимуляція агрецепторов в ЦНС знижує симпатичний тонус, приводячи до брадикардії, гіпотензії і сонливості.

Кальцій надходить в клітини по високому градієнту концентрацій. Опинившись в клітинах гладеньких м`язів, кальцій з`єднується з кальмодулином, який потім забезпечує взаємодію міозину і актину, що призводить до скорочення. Навіть невеликі зміни концентрації внутрішньоклітинного кальцію викликають суттєва зміна судинного тонусу.

Блокатори кальцієвих каналів по-різному діють на різні посудини. Як правило, вони запобігають приплив кальцію, який супроводжує деполяризацию клітинної мембрани, блокуючи його надходження через повільні канали, що призводить до зниження периферичного судинного опору.

Нитропруссид натрію, швидко діючий вазодилататор (розширює артеріоли і вени), може застосовуватися при будь-якому критичному стані, пов`язаному з гіпертензією, хоча при гіпертензії, викликаної вагітністю, він не є препаратом вибору. Це з`єднання взаємодіє з цистеїном, в результаті чого утворюється нітрозоцістеін - потужний активатор гуанілатциклази.

Остання стимулює утворення циклічного ГМФ, що розслабляє гладку мускулатуру. Розслабляються гладкі м`язи як артерій, так і вен, що зменшує перед- і постнавантаження, обумовлюючи зниження потреби міокарда в кисні. Хоча нітропрусид не володіє безпосереднім хронотропною ефектом, частота серцевих скорочень трохи зростає внаслідок спрацьовування опосередкованого барорецепторами рефлексу. Хвилинний об`єм і міокардіальний кровотік не змінюються.

Розширення коронарних судин, що володіють слабким опором, теоретично могло б привести до синдрому обкрадання на тлі коронарної недостатності. Зниження мозкового кровотоку залежить від дози препарату. Нирковий кровообіг не змінюється, а активність реніну плазми зростає. Може мати місце шунтування кровотоку в легенях, що підсилює гіпоксію.

Нитропруссид починає діяти майже негайно-тривалість його дії становить 1-2 хв, а період напіврозпаду в плазмі - 3-4 хв. Сульфгідрильні групи крові спочатку метаболізмруют нітропруссід до ціаніду, який під дією печінкової роданази перетворюється в тіоціонат. Останній виводиться з організму нирками.

Нитропруссид натрію є першим препаратом вибору при всіх критичних станах, пов`язаних з гіпертензією, за винятком допологової еклампсії. У разі неефективності інших засобів лікування він може використовуватися і при еклампсії, а також при післяпологовий еклампсії. Застосування нітропрусиду у дітей цілком безпечно.

Початкова мета лікування - зниження діастолічного артеріального тиску на 30% за 30-60 хв. Безумовним орієнтиром в лікуванні є оцінка клінічних ознак і симптомів.

Ніпрід в кількості 50 мг розлучається в 500 мл дистильованої води (100 мкг / мл) - інфузія починається зі швидкості 0,5 мкг / кг в хвилину і швидко титруються аж до досягнення бажаного артеріального тиску. Ефективна доза становить в середньому 3 мкг / кг в хвилину з коливаннями від 0,5 до 10 мкг / кг в хвилину. Одночасно з інфузією нітропрусиду слід почати підтримуючу антигіпертензивну терапію.

Артеріальний тиск в початковий період титрування нітропрусиду вимірюється кожні кілька хвилин. Для призначення терапії не потрібно наявності внутрішньоартеріальної лінії, але при тривалому лікуванні вона необхідна. Інфузійну рідина не слід використовувати для одночасного введення інших препаратів. Інфузійний посудину слід обернути алюмінієвою фольгою і не зберігати більше доби.

Найбільш частим ускладненням є гіпотензія. Інтоксикація ціанідами спостерігається рідко, але вона може мати місце при тривалій інфузії або порушення функції печінки. Симптоми інтоксикації тіоціонат (шум у вухах, затуманення зору, м`язова слабкість, зміна психічного стану і судоми) частіше відзначаються після тривалої інфузії і у хворих з нирковою недостатністю.

Необхідний ретельний моніторинг інфузії, що може становити певну проблему в багатьох відділеннях невідкладної допомоги. Нитропруссид пригнічує опосредуемую гіпоксією вазоконстрикцию в легеневої судинної мережі і, отже, може збільшити перфузію вентильованих ділянок легких. Одночасне застосування клонідину викликає інфаркт міокарда. До госпіталізації пацієнта використовувати нітропрусид не слід.

Лабеталол є конкурентним виборчим блокатором альфа-рецепторів і конкурентним невибіркову бета-блокатором (однаково діють на бета- і бета 2 рецептори). Його бета-блокіруюшій ефект перевершує альфа-блокуючий в 4-8 разів. Як альфа-блокатор лабеталол в 6-10 разів слабкіше фентоламіна- його бета-блокуючу дію в 1,5-4 рази слабкіше, ніж у пропранололу. Гіпотензивна реакція обумовлюється альфа- і бета-блокуючими ефектами, а також прямим судинорозширювальну дію.

При пероральному введенні лабеталол швидко всасивается- період напіврозпаду при абсорбції становить 0,23 год (для таблеток), причому максимальна концентрація в плазмі досягається через 0,82 год. Уже при першому проходженні через печінку метаболізується значна кількість препарату, тому пероральне призначення лабеталола при наявності печінкового захворювання вимагає особливої обережності. Біодоступність пероральної дози становить лише 25%, але вона зростає при прийомі препарату з їжею, на тлі циметидина, а також у літніх осіб. Період напіввиведення пероральної дози - приблизно 8 год.

При внутрішньовенному введенні лабеталол швидко розподіляється в периферичних тканях- обсяг розподілу великий - 15,7 л / кг. Період напіввиведення становить 5 год 30 хв. Дія після внутрішньовенного введення починається через 5-10 хв, досягає максимуму через 10-15 хв і триває 8 ч.

Лабеталол метаболізується в основному в печінці, з сечею виділяється менше 5% активної речовини. Він може безпечно застосовуватися без зміни дозування і при тяжкій нирковій недостатності.

Основні гемодинамічні ефекти зводяться до зниження систолічного артеріального тиску і загального периферичного опору судин. Рефлекторну тахікардію, пов`язану з невибіркову блокадою альфа-рецепторів, виключає виборча блокада альфа-рецепторів постсинаптичної мембрани, а також бета-блокуючу дію препарату.

Після внутрішньовенної дози лабеталола хвилинний об`єм не змінюється або трохи зменшується. Тиск в легеневій артерії і тиск заклинювання в легенях знижуються. Мозковий кровотік не зменшується, незважаючи на значне зниження артеріального тиску. При введенні лабеталола нирковий кровообіг або швидкість клубочкової фільтрації не змінюється, а активність ангіотензину II зменшується. Було показано деякий противоаритмическое дію лабеталола при аритміях, а також при порушеннях ритму адренергического походження. При хронічному застосуванні лабеталола може спостерігатися затримка рідини.

Володіючи невибіркову бета-блокуючими властивостями, лабеталол знижує обсяг форсованого видиху (ОФВ,) у хворих з астмою і хронічним обструктивним захворюванням легень. Він може послаблювати реакцію на бета-агоністи, що застосовуються при лікуванні бронхоспазму.

Лабеталол є прекрасним внутрішньовенним засобом лікування при критичних станах, пов`язаних з гіпертензією, і може застосовуватися в разі неефективності нітропрусиду натрію. При термінових гіпертензивних станах він може призначатися перорально. Оскільки лабеталол забезпечує плавне і тривале зниження артеріального тиску, він може застосовуватися у хворих з порушенням мозкового кровообігу без побоювання будь-якого впливу на кровотік в мозку. Так як він не викликає рефлекторної тахікардії, його застосування безпечно і при ішемічній хворобі серця.

Він є ідеальним препаратом вибору при станах, пов`язаних з надмірною катехоламиновой стимуляцією (феохромоцитома, критичні гіпертензивні стани, викликані інгібіторами моноаміноксидази і різкою відміною клонідину). Його можна без побоювань використовувати при гіпертензії, викликаної вагітністю. Дані про застосування лабеталола на догоспітальному етапі відсутні.

При одномоментному внутрішньовенному введенні лабеталола артеріальний тиск починає знижуватися в перші 5 хв-максимальна реакція спостерігається на 10-й хвилині, а тривалість дії препарату може досягати 6 ч. Ступінь падіння тиску залежить від швидкості введення лабеталола. Його можна вводити повторно в зростаючих кількостях, починаючи з 20- 40 мг. У разі недостатньої реакції вводяться подвоєні дози препарату кожні 30-60 хв аж до отримання адекватної реакції або до тих пір, поки загальна доза не досягне 300 мг. Лабеталол застосовується також у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії, для чого 200 мг препарату розчиняють в 200 мл дистильованої води і вводять зі швидкістю 2 мг / хв (2 мл / хв).

При достатньому зниженні артеріального тиску інфузію припиняють. Початкова пероральна доза лабеталола при пов`язаних з гіпертензією критичних станах становить 200 мг.

Зважаючи на значний обсяг розподілу і тривалого періоду напіввиведення лабеталол має тривалу дію. У 5% хворих спостерігається ортостатичнагіпотензія. Невиборний бета-блокуючий ефект лабеталола може погіршити серцеву недостатність і викликати бронхоспазм. Відзначається також відчуття оніміння в волосистої частини голови. У разі введення невеликих доз препарату при катехол-мініндуцірованном кризі може спостерігатися парадоксальний гіпертензивний ефект, що пояснюється переважанням бета-блокуючого дії, коли альфа-рецептори залишаються неприкритими і продовжують взаємодіяти з катехоламинами крові.

Нітрогліцерин викликає розширення артеріол і вен, а також великих коронарних артерій, в більшій мірі впливаючи на ємнісні судини. При внутрішньовенному введенні він надає майже негайна дія і має період напіврозпаду в 4 хв. Вважається, що механізм дії нітрогліцерину полягає в окисленні сульфгідрильних груп нітратних рецепторів гладкої мускулатури з утворенням дисульфідних зв`язків. У печінці нітрогліцерин метаболізується глутатіон-редуктазної системою з відщепленням нітратної групи. Хвилинний обсяг серця не змінюється або дещо знижується.

Нітрогліцерин для внутрішньовенного використання є препаратом вибору при помірній гіпертензії, яка ускладнює нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда. У пацієнтів з ішемічною хворобою серця він робить менш несприятливий вплив на легеневий газообмін і колатеральний коронарний кровотік в порівнянні з нітропрусидом натрію.

Внутрішньовенну інфузію починають проводити зі швидкістю 5-10 мкг / хв, потім дозу збільшують на 5 мкг кожні 3-5 хв, поки не зникнуть симптоми або не почнуть переважати негативні ефекти.

До найбільш частих побічних ефектів належать головний біль, тахікардія, нудота, блювота, гіпоксія і постуральна гіпотензія.

Р. Е. Джексон

Поділитися в соц мережах: