Вазодилататори при наданні першої медичної допомоги

Нитропруссид є системним вазодилататором приблизно однаковим дією на артеріальну і венозну циркуляцію. Це дуже сильний препарат, який діє виключно швидко і має дуже короткий період напіврозпаду при внутрішньовенному введеніі- отже, його дія майже негайно закінчується, якщо припиняється його інфузійне введення.

Нитропруссид є препаратом вибору у хворих з гіпертонічним кризом. Він також використовується у деяких хворих з кардіогенний шоком, у яких підвищений системний судинний опір сприяє розвитку недостатності насосної функції серця. Це особливо стосується хворих з ділатірованного серцем при стані застійної серцевої недостатності, коли одночасне зменшення переднавантаження і післянавантаження може полегшити роботу серця і разом з тим знизити потребу міокарда в кисні.

У такій ситуації нітропрусид може комбінуватися або з інфузійних введенням рідини для максимального збільшення переднавантаження (і, отже, для оптимізації насосної функції відповідно до механізму Франка - Стерлінга), або з інотропним препаратами, такими як допамін. Нитропруссид має і додаткову перевагу в умовах прямого зниження потреби міокарда в кисні, що фактично є профілактикою подальшої ишемизации міокарда або інфаркту.

Нитропруссид вводиться при в / в інфузіі- 100 мг препарату розчиняють в 1 л D5W і титрують до отримання потрібного ефекту. Середня початкова доза становить від 0,5 до 1,0 мкг / кг в хвилину-при необхідності доза збільшується. Набагато більш низькі дози можуть бути ефективними при тривалих інфузіях у хворих з серцево-м`язової недостатністю.

Хоча нітропруссід сприятливо змінює потребу міокарда в кисні, він може чинити негативний вплив на кисневе постачання міокарда, якщо зниження системного судинного опору досить велике для зменшення діастолічної перфузії коронарних артерій. Отже, препарат повинен застосовуватися з обережністю у хворих з гіпотензією при постійному контролі за гемодинамікою. Занадто швидка інфузія нітропрусиду може привести до катастрофічного падіння артеріального тиску з важкими наслідками для найбільш чутливих до кровопостачанню органів (особливо мозок, серце і нирки).

Нитропруссид, як правило, не застосовується без гемодинамического моніторингу, хоча початкова інфузія препарату у відділенні невідкладної допомоги при гіпертонічному кризі може проводитися протягом короткого періоду часу при дуже ретельному контролі артеріального тиску біля ліжка хворого. Це вимагає постійного титрування дози, що вводиться на підставі вимірювань артеріального тиску кожні 3-5 хв (на початку) до досягнення стабільного кров`яного тиску. Тривалі і початкові інфузіїпрепарату при недостатності насосної функції серця повинні завжди супроводжуватися АД-моніторингом і катетеризацією по Сван-Ганцу.

Нітрогліцерин є прямим вазодилататором, чинним головним чином на венозну систему, хоча він безпосередньо розширює і коронарні артерії. Нітрогліцерин застосовується внутрішньовенно, сублінгвально і черезшкірно при лікуванні гострої ішемії міокарда і застійної серцевої недостатності - набряку легенів. Як сублінгвальний, так і внутрішньовенний нітрогліцерин зменшує розміри інфаркту у багатьох хворих з гострим інфарктом міокарда.

Сублінгвальний нітрогліцерин може призначатися окремими таблетками, тітруемих до отримання терапевтичного ефекту-його загальна доза обмежується насамперед змінами кров`яного тиску і симптоматичної реакцією хворого. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину проводиться зі швидкістю 5-10 мкг / хв і збільшується на 5-10 мкг / хв кожні 5-10 хв до отримання бажаного результату.

Нітрогліцерин може викликати гіпотензію в результаті відносної гіповолемії, зумовленої розширенням вен. Її виникнення особливо ймовірно у хворих з початково низьким кров`яним тиском, а також у осіб, здатних компенсувати зменшення хвилинного обсягу серця значним зростанням системного судинного опору. Іноді нітрогліцерин може також підвищувати тонус вагуса, що призводить до зниження кров`яного тиску. Ці дві окремі реакції на нітрогліцерин можна диференціювати: в останньому випадку реакція супроводжується брадикардією, а в першому - тахікардією.

Вагусні реакції зазвичай носять тимчасовий характер, але при необхідності можливе їх лікування невеликими дозами атропіну. Надмірну веноділатаціі лікують внутрішньовенним вливанням невеликих кількостей ізотонічного розчину хлориду натрію. Нітрогліцерин часто викликає головний біль, особливо у хворих, які не звикли до його використання.

Ніфедипін є одним з трьох блокаторів кальцієвих каналів, що випускаються в даний час в США. Механізм його дії такий же, як у верапамілу (описано вище), проте існує і ряд важливих відмінностей. Ніфедипін менш активний по відношенню до АВ-вузлу (а отже, і не настільки корисний при лікуванні різних тахікардії, як було описано вище) і має менш негативний інотропний ефект. Отже, він з меншою ймовірністю викликає зниження хвилинного обсягу, збільшення застійної серцевої недостатності або значну гіпотензію з гіпоперфузією кінцевих органів у хворих з попередньою дисфункцією міокарда.

Ніфедипін набув великої популярності при невідкладному лікуванні гіпертензії, особливо якщо ступінь її тяжкості не вимагає проведення терапії нітропрусидом. Він також широко використовується на постійній основі при лікуванні гіпертонічної хвороби та ІХС. У відділеннях невідкладної допомоги ніфедипін застосовується для купірування значного підвищення артеріального тиску, особливо якщо воно не супроводжується гіпоперфузією кінцевих органів (т. Е. При гіпертонічних кризах).

Як вважають більшість клініцистів, препаратом вибору при істинному гіпертонічного кризу залишається нітропрусид. У хворих з явно небезпечним підвищенням артеріального тиску, але без клінічних ознак гіпертонічний криз (гіпертензивна енцефалопатія, розшарування аорти і т. Д.) Ніфедипін є безпечним і ефективним препаратом, який здатний швидко і передбачувано знизити артеріальний тиск до цілком прийнятного рівня.

Рідко повідомлялося про вичерпання АТ ніфедіпіном- він діє швидко (в середньому менше години) в подібних умовах. Деякі клініцисти вважають, що ніфедипін зважаючи легкості його застосування, а також відносної ефективності і безпеки може бути першочерговим препаратом при лікуванні гіпертонічних кризів. Однак нітропруссід завдяки багатьом ідеальним якостям залишатиметься препаратом першого вибору (там, де він легко доступний) при проведенні відповідного моніторингу.

При невідкладному лікуванні гіпертензії препарат призначається сублінгвально в дозі 10-20 мг.

Ніфедипін безпечний при одноразовому і тривалому застосуванні. Він, як правило, не викликає значної гіпотензії або блокади серця і може використовуватися одночасно з бета-блокаторами або дигіталісом. Він щодо протипоказаний при наявності застійної серцевої недостатності і системної гіпотензії.

Дж. Р. Хоффман

Поділитися в соц мережах: