Інотропним препарати при наданні першої допомоги

Інотропним агенти стимулюють насосну функцію серця більш ефективно. Тому вони можуть прямо підвищувати хвилинний обсяг, кров`яний тиск і перфузійні тиск. При застійної серцевої недостатності інотропним препарати можуть вдруге зменшувати преднагрузку і тиск заклинювання в легеневої артерії за тим же механізмом. Отже, вони доцільні в ситуаціях, коли в результаті захворювання серця або впливу зовнішніх факторів (ліки, токсини і ін.) Знижується скоротливість міокарда.

На жаль, підвищена Інотропна (м`язовий тонус) міокарда асоціюється зі збільшенням його потреби в кисні і, отже, може лімітувати ефективність інотропних агентів при багатьох обставин. Наприклад, у хворих з кардіогенний шоком, що виникли вдруге на тлі гострої ішемії міокарда, інотропним препарати можуть виявитися корисними, якщо вони збільшують коронарну перфузію до такої міри, яка перекриває потребу міокарда в кіслороде- з іншого боку, вони можуть дійсно завдати шкоди серцю, якщо їх вплив на споживання кисню міокардом значно перевершить їх вагомо сприяє збільшення діастолічної перфузії.

Допамін є інотропним препаратом з особливими, "допамінергічними" ефектами. У невеликих дозах допамін викликає розширення ниркових і мезентеріальних артерій, а також коронарного і церебрального артеріального русла. Його середні дози викликають насамперед стимуляцію бета-рецепторів, тоді як введення високих доз супроводжується генералізованою вазоконстрикцией завдяки стимуляції альфа-рецепторів.

Допамін може збільшувати потребу міокарда в кисні, особливо якщо він викликає значне підвищення периферичного судинного опору і частоти серцевих скорочень поряд з інотропним ефектами. Допамінергічні дози сприяють діурезу, значно збільшуючи нирковий кровообіг.

Допамін показаний при лікуванні гіпотензії, не пов`язаної з гіповолемією. Він може бути особливо корисний при кардіогенному або септичному шоці, тим більше якщо необхідні досить тривалі періоди інотропної підтримки, а отже, і підтримка адекватного ниркового кровотоку. Іноді допамін може застосовуватися в поєднанні з вазодилататорами, такими як нітропрусид, у окремих хворих з кардіогенний шоком.

Низька доза допаміну становить 1-5 мкг / кг в хвилину, середня доза - 5-15 мкг / кг в хвилину, а висока - 15-30 мкг / кг в хвилину. Допамін можна комбінувати з вазодилататорами, такими як изопротеренол, або з бета-адренергічними блокаторами, наприклад з фентоламіном, для попередження опосередкованої альфа-рецепторами вазоконстрикції. У експериментальних тварин ця комбінація збільшує серцевий викид і нирковий кровообіг. У клініці така комбінація нерідко супроводжується тяжкою гіпотензією.

Допамін підвищує потреба міокарда в кисні і, отже, може викликати шлуночкові аритмії, особливо у хворих з попередньою тахікардією. У великих дозах він збільшує опір, з яким серцю доводиться боротися (насос), що може згубно позначитися на стані хворих з миокардиальной недостатністю. Хворі на цукровий діабет особливо схильні до ранньої вазоконстрікціі- повідомлялося і про розвиток гангрени у деяких хворих в шоковому стані і навіть при застосуванні середніх доз препарату. Несприятливий вплив допаміну на серцево-судинну систему потенцируется у хворих, які отримують інгібітори моноаміноксидази.

З давніх-давен дигиталис застосовується для лікування застійної серцевої недостатності, а також для зменшення збудливості шлуночків при деяких суправентрикулярних тахиаритмиях шляхом уповільнення проведення в АВ-вузлі. Дигіталіс пригнічує натрієво-калієвий трансмембранний насос (залежить від АТФ), сповільнюючи тим самим транспорт натрію і калію через мембрани клітин міокарда. Він збільшує рефрактерний період і зменшує швидкість проведення як в АВ-вузлі, так і в СА-вузлі, але скорочує рефрактерний період в передсердній мускулатури (включаючи передсердні обхідні тракти, які виявляються при синдромі ВПУ).

При лікуванні застійної серцевої недостатності інотропний ефект дигіталісу може проявлятися значним зменшенням розмірів порожнин шлуночків, що супроводжується збільшенням ударного об`єму і, отже, зниженням преднагрузкі- це може настільки знизити споживання кисню міокардом, що його підвищена потреба в кисні, обумовлена власне ефектом, буде перекрита , що виключно сприятливо позначиться на стані хворого.

Дигіталіс показаний під час лікування застійної серцевої недостатності, що супроводжується мерехтінням передсердь або яка не відповідає на обмеження рідини і відповідну діуретичну терапію. Дигіталіс не показаний при лікуванні гострого набряку легенів і непридатний для хворих з субаортальнийстенозом. Він може виявитися корисним при невідкладному лікуванні мерехтіння передсердь, тріпотіння передсердь або ПСВТ, коли спостерігається швидкий шлуночковий ответ- при цих обставинах дигиталис уповільнює частоту скорочень шлуночків і може зумовити відновлення нормального синусового ритму.

Для контролю вперше виникла суправентрикулярной тахиаритмии дигиталис вводиться внутрівенно- його початкова доза становить 0,25-0,5 мг. Наступні повторні дози в 0,25 мг можуть вводитися щогодини, поки не буде досягнута адекватна реакція. У всякому разі загальна в / в доза, що перевищує 1,0 мг, повинна призначатися з великою обережністю. Підтримуючі дози слід зменшити при наявності ниркової недостатності. Ряд інших серцевих засобів (таких, як хінідин або блокатори кальцієвих каналів) знижує кліренс дигіталісу і, отже, не може не впливати на хронічне лікування цим препаратом.

Токсичні прояви дигіталісу виникають тоді, коли його загальна доза виявляється завищеною для даного хворого. Ризик інтоксикації зростає при зниженні функції нирок, при гіпокаліємії, гіперкальціємії та гіпомагніємії, як це буває при дегідратації і застосуванні вищезазначених серцевих засобів. Симптоми дигиталисной інтоксикації включають анорексію, нудоту, блювоту, зміни гостроти зору і відчуття кольору.

Дигіталісна інтоксикація може проявлятися практично будь-яким порушенням серцевого ритму. Серед найбільш часто спостерігаються аритмій слід зазначити желудочковую пароксизмальную тахікардію, підвищене кількість шлуночкових екстрасистол, тахікардію, що виникає в АВ-з`єднанні, АВ-блокаду високого ступеня, ПСВТ з блоком і синусовую паузу. У той час як гіпокаліємія підвищує ризик дигиталисной інтоксикації, значне передозування дигіталісу призводить до гіперкаліємії в результаті паралічу трансмембранного натрієво-калієвого насоса.

Дигіталісної інтоксикацію середнього ступеня, коли вміст калію в сироватці крові має тенденцію до зниження, можна лікувати внутрішньовенними вливаннями калію, якщо відсутні ознаки АВ-блокади високого ступеня. У тих випадках, коли дигіталісна інтоксикація супроводжується гіперкаліємією, відзначається проте дефіцит калію всередині клітин, який реально може бути відповідальним за наступні аритмії. Лікування в таких випадках має ґрунтуватися на ранньому використанні фрагментів дигіталісна Fab-антитіл, що може дійсно врятувати життя хворому.

Якщо ці антитіла недоступні, але є високий ризик смертельного результату (прогнозується при визначенні сироваткового рівня калію в 5 мЕкв / л або вище), хворого слід негайно направити в ту установу, де таке лікування здійснюється, оскільки ніяка інша терапія не може бути ефективною.

Добутамин є синтетичним адренергическим агонистом, основна дія якого спрямована на посилення скорочень міокарда. Він надає лише незначний вплив на системне судинне опір і в меншій мірі, ніж допамін або інші бета-агенти, схильний викликати тахікардію. Він не володіє специфічною дією допаміну щодо збільшення ниркового кровотоку. Він може бути особливо корисним у хворих, що потребують підвищеної инотропного статусу, але нездатних переносити велику частоту серцевих скорочень або збільшення системного судинного опору, які потрібно часто ефективними інотропним дозами допаміну.

Призначення добутаміну доцільно в окремих випадках застійної серцевої недостатності, а іноді і при кардіогенному шоці, особливо коли пригнічення функції шлуночків супроводжується збільшенням частоти серцевих скорочень або підвищенням системного судинного опору.

Доза добутамина повинна бути якомога нижчою, але досить ефективною. Низькі дози добутаміну починаються з 0,5 мкг / кг в хвилину-звичайний діапазон доз від 2,5 до 10 мкг / кг в хвилину.

Як і інші бета-адренергічні агенти, добутамін може безпосередньо збільшувати потребу міокарда в кисні, сприяючи виникненню аритмій.

Ізопротеренол - це комбінований бета- і бета 2 адренергический стимулятор. Він підсилює і прискорює скорочення міокарда, разом з тим знижуючи периферичний судинний опір і діастолічний кров`яний тиск. Ізопротеренол дуже різко підвищує потребу міокарда в кисні.

Ізопротеренол показаний при лікуванні симптоматичної брадикардії, коли початкові спроби її купірування за допомогою атропіну не приносять успіху. Ізопротеренол застосовується також при серцевій асистолії і ЕМД, проте даних про його клінічної ефективності небагато-крім того, як було показано, він при цьому знижує коронарну перфузію.

Для отримання ефективної дози 1-2 мг изопротеренола змішують з 500 мл D5W і інфузіруют зі швидкістю, титруемой аж до досягнення бажаної частоти серцевих скорочень. Препарат слід застосовувати з обережністю через можливе виникнення тахіаритмії.

Ізопротеренол істотно підвищує потреба міокарда в кисні і, отже, може викликати або загострити сте¬-Нокардії або інфаркт міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця. Можуть на¬блюдаться тахиаритмии, а також гіпотензія внаслідок вазоділа-латаціі.

Кальцій регулює клітинну проникність для калію і натрію. Кількість одержуваного кліткою кальцію обернено пропорційно мембранної проникності: чим нижчий вміст кальцію в клітині, тим ближче клітинний потенціал спокою до порогового рівня.

Під час деполяризації кальцій залишає місця зв`язування на саркоплазматическом ретикулуме. Він входить в цитоплазму м`язових клітин, де сприяє розвитку перехресної зв`язку між контрактільних білками, полегшуючи тим самим скорочення м`язи. Крім того, кальцій впливає на клітинний потенціал дії в синусовому і атріовентрикулярному вузлах. Мабуть, іони водню порушують цю його функцію, що може бути однією з причин ослаблення скоротливості міокарда ацидозом.

Кальцій безумовно показаний у випадках гипокальциемии і важкої гіперкаліємії, а також при цілому ряді незвичайних станів, включаючи синдром "укусів чорною вдовою" з гіпотензією, отруєння сполуками фтору та передозування блокаторів кальцієвих каналів. Кальції здатний попереджати гіпотензію, пов`язану з терапевтичним використанням верапамілу. Про кальції слід пам`ятати при виникненні зупинки серця при нирковому гемодіалізі або у хворих з нирковою недостатністю, оскільки такі хворі схильні до розвитку різко вираженою гіперкаліємії.

Препарати кальцію використовуються і у інших хворих із зупинкою серця при наявності асистолії або електромеханічної діссоціаціі- проте немає достатніх підстав вважати, що він дійсно корисний в подібних ситуаціях. Ряд останніх робіт свідчить про реальну можливість його шкідливої дії у таких пацієнтів, хоча незмінно поганий результат при такого роду аритміях робить аналіз цих даних досить важким.

Ефективна доза становить 5 мл хлориду кальцію або 10 мл глюконату кальція- вона вводиться внутрішньовенно зі швидкістю приблизно 1-2 мл / хв.

Кальцій є дуже сильним подразником міокарда, він викликає значне збільшення потреби міокарда в кисні. З цієї причини (хоча він може транзиторно викликати посилення серцевих скорочень навіть при наявності дійсної електромеханічної дисоціації) він часто більш токсичний, ніж корисний, для міокарда в стані важкої гіпоксії або ослаблення. Кальцій особливо протипоказаний хворим з дигиталисной інтоксикацією: його швидке болюсне введення здатне викликати зупинку серця.

Ранні дослідження, що передбачали, що блокатори кальцієвих каналів можуть мати протективное дію при миокардиальной і церебральної ішемії, послужили основою для рекомендацій щодо регулярного використання самого кальцію. В даний час кальцій більше не рекомендується Американською асоціацією кардіологів для лікування зупинки серця.

Дж. Р. Хоффман

Поділитися в соц мережах: