Невідкладна допомога при кардіогенному шоці. Невідкладна профілактика ускладнень

Шок - критичне порушення кровообігу з артеріалной гіпотензією і ознаками гострого погіршення кровопостачання органів і тканин.

У виникненні кардіогенного шоку основне значення має зниження серцевого викиду. Тому при істинному кардіогенному шоці необхідне термінове поліпшення скорочувальної здатності серця. Якщо шок обумовлений інфарктом міокарда, то в ранні терміни захворювання цього можна досягти за допомогою хірургічних методів корекції коронарного кровотоку (черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика) або тромболітичної терапії. Для надання екстреної допомоги показано застосування препаратів з позитивною інотропною дією.

Невідкладну допомогу при істинному кардіогенному шоці потрібно надавати швидко, але по етапах. Оцінка ефективності тих чи інших лікувальних заходів може допомогти у визначенні провідних причин і патофізіологічних особливостей шоку.

При наданні екстреної допомоги хворим з кардіогенний шоком по можливості слід дотримуватися відповідних рекомендацій.

Рекомендації з невідкладної допомоги при кардіогенному шоці

Діагностика. Виражене зниження артеріального тиску в поєднанні з ознаками порушення кровопостачання органів і тканин. Систолічний артеріальний тиск зазвичай нижче 90 мм рт. ст., пульсовий - нижче 20 мм рт. ст.

Відзначаються симптоми погіршення периферичного кровообігу (бледноціанотічная волога шкіра, спали периферичні вени, зниження температури шкіри кистей і стоп) - зменшення швидкості кровотоку (час зникнення білого плями після натискання на нігтьове ложе або долоню - більш 2 с), зниження діурезу (менше 20 мл / ч), порушення свідомості (від легкої загальмованості до появи осередкової неврологічної симптоматики і розвитку коми).

Диференціальна діагностика. У більшості випадків слід диференціювати істинний кардіогенний шок від інших його різновидів (рефлекторного, аритмічного, лікарського, при медленнотекущих розриві міокарда, розриві перегородки або папілярних м`язів, ураженні правого шлуночка), а також від ТЕЛА, гіповолемії, внутрішньої кровотечі і гіпотензії без шоку.

Невідкладну допомогу необхідно здійснювати за етапами, швидко переходячи до наступного етапу при неефективності
попереднього:
1. При відсутності вираженого застою в легенях:
- Укласти хворого з піднятими під кутом 20гр нижніми кінцівками (при вираженому застої в легенях - див. "Набряк легенів");
- Проводити оксигенотерапію;
- При ангінозного болю провести повноцінне знеболювання;
- Здійснити корекцію ЧСС (пароксизмальна тахіаритмія з ЧСЖ більше 150 ударів в 1 хв - абсолютне показання до ЕІТ, гостра брадикардія з ЧСЖ менше 50 ударів в 1 хв - до ЕКС);
- Ввести гепарин 5000 ОД внутрішньовенно струйно.

2. При відсутності вираженого застою в легенях і ознакою різкого підвищення ЦВД:
- 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду ввести внутрішньовенно до пельно протягом 10 хв під контролем артеріального тиску, частоти дихання, ЧСС, аускультативной картини легень і серця (по можливості контролювати ЦВД і тиск заклинювання в легеневої артерії);
- При збереженні артеріальної гіпотензії і відсутність ознак трансфузійної гіперволемії - повторити введення рідини за тими ж критеріями;
- При відсутності ознак трансфузійної гіперволемії (ЦВТ нижче 15 см вод. Ст.) Інфузійну терапію продовжують зі швидкістю до 500 мл / год, контролюючи зазначені показники кожні 15 хв.
Якщо артеріальний тиск швидко стабілізувати не вдається, то переходять до наступного етапу.

3. Ввести допамін 200 мг в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість вливання з 5мкг / (кг X хв) до досягнення мінімально достатнього артеріального тиску-
- Немає ефекту - додатково призначити норадреналіну гіротартрат 4 мг в 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, підвищуючи швидкість інфузії з 0,5 мкг / хв до досягнення мінімально достатнього артеріального тиску.

4. Мониторировать життєво важливі функції: кардіомонітор, пульсоксиметр.

5. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:
- Несвоєчасні діагностика і початок лікування;
- Неможливість стабілізувати артеріальний тиск;
- Набряк легенів при підвищенні артеріального тиску або внутрішньовенному введенні рідини;
- Тахікардія, тахіаритмія, фібриляція шлуночків;
- Асистолія;
- Рецидив ангінозного болю;
- Гостра ниркова недостатність.

Примітка. Під мінімально достатнім артеріальним тиском слід розуміти систолічний тиск близько 90 мм рт. ст. при появі ознак поліпшення перфузії органів і тканин.

Глюкокортикоїдних гормони при істинному кардіогенному шоці не показані.

Хоча результати лікування істинного кардіогенного шоку залишаються незадовільними, інтенсивну терапію необхідно наполегливо проводити у всіх (у тому числі і у так званих безнадійних!) Хворих, починаючи з догоспітального етапу.

Невідкладна профілактика ускладнень

Для невідкладної профілактики виникнення тромбозів хворим з набряком легень призначають малі (5000 ОД через 6 год) дози гепарину підшкірно.

При профілактиці ускладнень, пов`язаних із застосуванням периферичних вазодилататорів та діуретиків, слід враховувати, що надання екстреної допомоги хворим з набряком легенів і фіксованим серцевим викидом (аортальнийстеноз, мітральний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія) має суттєві особливості.

У пацієнтів з аортальним стенозом для надання невідкладної допомоги при набряку легень призначають добутамін, а при вираженій артеріальній гіпотензії - дофамін. У неважких випадках, особливо при тахисистолической формі мерехтіння передсердь, застосовують серцеві глікозиди. Нітрогліцерин та інші периферичні вазодилататори щодо протипоказані. Швидкодіючі діуретики використовують з обережністю.

При наданні невідкладної допомоги при набряку легенів у пацієнтів з мітральнимстенозом, навпаки, провідне значення має використання швидкодіючих діуретиків (фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно). Для зниження скоротливості правого шлуночка і венозного застою, збільшення часу діастолічного наповнення показані блокатори в-адренорецепторів (пропранолол 20-40 мг всередину). Якщо набряк легенів розвивається внаслідок пароксизму тахиаритмий, то необхідно проведення екстреної ЕІТ. При тахисистолической формі мерехтіння передсердь і помірної застійної серцевої недостатності можуть бути корисні серцеві глікозиди (0,25 мг строфантину або дигоксину внутрішньовенно повільно). Нітрогліцерин та інші периферичні вазодилататори щодо протипоказані.

Для надання невідкладної допомоги при набряку легенів у пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією основними препаратами є блокатори р-адренорецепторів. Швидкодіючі діуретики використовують з обережністю! Нітрогліцерин та інші периферичні вазодилататори при обструктивній формі гіпертрофічної кардіоміопатії протипоказані.

Слід також враховувати, що виражена втрата рідини після застосування діуретиків може призвести не тільки до зниження артеріального тиску або порушення електролітного балансу, а й до згущення крові, можуть бути причиною виникнення тромбозів.

Хворим з істинним кардногенним шоком для невідкладної профілактики синдрому ДВС показано призначення гепарину.

Руксін В.В.