Організація невідкладної кардіологічної допомоги

URL

Невідкладна кардіологічна допомога комплекс екстрених заходів, що полягає в діагностиці, попередженні та лікуванні гострих нарушенійкровообращенія при серцево-судинних захворюваннях.
Невідкладна кардіологічна допомога невідкладна, і втрата временіпрі її наданні може виявитися непоправною. Як реанімація і інтенсівнаятерапія вона може включати тимчасове заміщення життєво важливих функційорганізма і носити синдромний характер. Не менш важливим направленіемнеотложной кардіологічної допомоги є активна профілактікасостояній, що вимагають проведення реанімації та інтенсивної терапії, для чого необхідний традиційний клінічний підхід.
Екстреність і обсяг лікувальних заходів при невідкладних состояніяхв кардіології повинні визначатися з урахуванням їх причини, механізму, тяжкості стану хворого і небезпеки можливих ускладнень. Вовсех випадках, коли невідкладне лікування показано, воно повинно начінатьсябез зволікання, практично одночасно з діагностикою острогонарушенія кровообігу або виявлення ознак, свідетельствующіхо безпосередній загрозі його виникнення.
Недооцінка гостроти і тяжкості клінічної ситуації чревата потерейвремені, яку не завжди можна заповнити. Переоцінка тяжестіклініческой ситуації призводить до надмірно агресивної терапії, котораяможет становити велику небезпеку, ніж стан, з приводу которогоона проводиться, а також нераціонального використання ресурсів охорони здоров`я.
Головні принципи організації невідкладної кардіологічної помощіна догоспітальному етапі можна сформулювати наступним чином:
1. Активне, раннє використання хворим індивідуальної (скорректірованнойлечащім лікарем!) Програми першої долікарської допомоги.
2. Надання невідкладної допомоги при першому контакті з пацієнтом вмінімально достатньому обсязі і в рамках відповідного типу лечебногоучрежденія стандарту.
3. Своєчасна і безпосередня (без додаткових промежуточнихетапов) передача хворого фахівця.
Для надання невідкладної кардіологічної допомоги кожне лечебноеучрежденіе, бригада швидкої допомоги, кожен лікар загальної практики должнирасполагать обов`язковим мінімумом устаткування, апаратів, інструментові лекарст;

ських засобів. Очевидно, що обсяг і зміст лікувально-діагностіческіхмеропріятій безпосередньо пов`язані з основною діяльністю медіцінскогоучрежденія і визначають можливий рівень (обсяг) надання неотложнойкардіологіческой допомоги, а значить - необхідне оснащення і лекарственноеобеспеченіе.
В даний час умовно можна виділити 5 рівнів надання неотложнойкардіологіческой допомоги на догоспіталь-ном етапі:
1-й - самодопомога, доступна хворому в рамках індивідуальної програми, підібраною лікуючим лікарем.
2-й - допомога, яку можуть надати лікарі амбулаторно-поліклініческіхучрежденій нетерапевтичного профілю (спеціалізовані диспансери, консультації та ін.).
3-й - допомога, доступна в амбулаторно-поліклінічних учрежденіяхтерапевтіческого профілю, багатопрофільних поліклініках, офісі врачаобщей практики.
4-й - допомога, доступна лікарям лінійних бригад швидкої (невідкладної) допомоги.
5-й - допомога, яку можуть надати лікарі спеціалізованих брігадскорой (невідкладної) допомоги.
Розглядати можливості надання невідкладної кардіологічної помощіпарамедіцінскімі структурами передчасно, так як немає достаточногоотечественного досвіду їх роботи, а діяльність переважно направленана надання допомоги не хворим, а постраждалим.
Обов`язковий мінімум оснащення і лікарських засобів, необходімийдля надання екстреної кардіологічної допомоги, представлений нижче.
Основне лікувально-діагностичне обладнання (в дужках вказано уровеньпомощі)
1. Електрокардіограф (3-5), кардіомонітор (5).
2. Дефібрилятор або дефібрилятор-монітор (3-5).
3. Електрокардіостимулятор ендокардіальної (5), черезшкірний або чреспі-щеводний (4).
4. Повітроводи (2-5), набір для інтубації трахеї (3-5), портатівниемаскі для ШВЛ (2-5).
5. Апарат для ШВЛ ручний (3-5), автоматичний (5).
6. Система подачі кисню (3-5).
7. відсмоктувач (3-5).
8. Набір для катетеризації периферичних (3-5) і центральних (5) вен.
Примітка. У спеціалізованих бригадах швидкої допомоги желательноналічіе кардиопампа, пульсоксиметри, апарату для дозованого внутрівенноговведенія лікарських засобів.

Основні лікарські засоби
(В дужках вказано рівень допомоги)
Адреналін - ампули (2-5);
аймалин - ампули (5);
аміодарон - ампули (5);
анальгін - ампули (2-5), таблетки (1);
анаприлин - ампули (5), таблетки (1-5);
атропін - ампули (2-5);
буторфанол - ампули (3-5);
верапаміл - ампули (3-5), таблетки (1-5);
гепарин - флакони (3-5);
глюкоза-флакони 5%, 10% (3-5);
діазепам - ампули (2-5), таблетки (1-3);
дибазол - ампули (2-5), таблетки (1);
дігоксин - ампули (3-5), таблетки (1-3);
дизопірамід - ампули (5);
добутамин - ампули (5);
дофамін - ампули (3-5);
дроперидол - ампули (3-5);
изадрин - ампули (3-5), таблетки (3-5);
калію хлорид - ампули (4-5);
кальцію хлорид - ампули (3-5);
кальцію глюконат - ампули (2-5);
каптоприл-таблетки (1-5);
кислота аденозинтрифосфорная - ампули (3-5);
кислота ацетилсаліцилова - таблетки (1-5);
клонідин - ампули (2-5), таблетки (1-5);
корвалол - краплі (1-2);
лабеталол - ампули (3-5), таблетки (1-5);
лідокаїн - ампули (3-5);
магнію сульфат - ампули (2-5);
морфін - ампули (3-5);
натрію гідрокарбонат - флакони (5);
натрію нітропрусид - ампули (5);
натрію хлорид - ампули (2-5), флакони (3-5);
нітрогліцерин - ампули (4-5), таблетки (1-5), Сірей (1-5);
ніфедипін-таблетки або краплі (1-5);
новокаїнамід - ампули (3-5);
норадреналін - ампули (3-5);
орнід - ампули (4-5);
панангин - ампули (2-5), таблетки (1-2);
пентамин - ампули (3-5);
преднізолон - ампули (2-5);
промедол - ампули (3-5);
реополіглюкін - флакони (3-5);
спирт етиловий - флакони 96%, 70% (2-5);
стрептокиназа - ампули (5);
строфантин - ампули (3-5);
фентаніл - ампули (3-5);
фентоламин - ампули (5);
фуросемід - ампули (2-5), таблетки (1-5);
еуфілін - ампули (2-5). таблетки (1-5).

Примітка. Набір лікарських засобів, необхідний хворому (1-йуровень), підбирається індивідуально лікарем.
При наданні невідкладної допомоги полипрагмазия особливо небезпечна, поетомуследует використовувати тільки абсолютно необхідні, відомі врачулекарственние препарати.
Ефективність та безпечність лікарських засобів залежить (іногдазначітельно!) Від фірми-виробника.
В 1 мл 1% розчину міститься 10 мг або 10000 мкг.
Стандарти невідкладної кардіологічної допомоги
Для підвищення якості надання невідкладної кардіологічної помощіцелесообразно застосування стандартів.
Стандарт слід розуміти як відповідають рівню надання помощісвоевременние, послідовні і мінімально достатні діагностичні лікувальні заходи в типовій клінічній ситуації.
Стандарти повинні бути диференційовані з урахуванням можливостей лечебногоучрежденія (рівня надання допомоги).
Затвердження стандартів необхідно проводити після їх клініческойапробаціі.
Стандарти необхідно періодично оновлювати.
При застосуванні стандартів необхідно дотримуватися ряду обязательнихусловій, які викладені на с. 3.
Слід особливо підкреслити, що невідкладна кардіологічна помощьслішком різноманітна, щоб поміститися в рамках будь-яких схем, алгоритмів або стандартів. Тому і в екстрених випадках леченіедолжно грунтуватися на клінічному підході і бути направлено набольного, а не тільки на хворобу, синдром чи симптом. Разом стем, в умовах нестачі часу, об`єктивної інформації і опитаработи в ургентних ситуаціях осмислене використання стандартовоблегчает надання невідкладної кардіологічної допомоги і може существенноповисіть її якість.
Представлені стандарти в основному призначені для догоспітальногоетапа, але можуть бути використані при наданні екстреної кардіологіческойпомощі в стаціонарі.
Примітка. При розробленні цих рекомендацій всюди, де етобило можливо, максимально враховані рекомендації існуючих національнихілі регіональних стандартів.
Раптова смерть
Діагностика. Відсутність свідомості і пульсу на сонних артеріях, кількапізніше - припинення дихання.
Диференціальна діагностика. В процесі проведення серцево-легочнойреанімаціі по ЕКГ: фиб;

рілляція шлуночків (в 80% випадків), асистолія або електромеханіческаядіссоціація (10-20%). При неможливості екстреної реєстрації ЕКГоріентіруются по початку клінічної смерті і реакції на СЛР.
Фібриляція шлуночків розвивається раптово, симптоми появляютсяпоследовательно: зникнення пульсу на сонних артеріях, потерясознанія, одноразове тонічне скорочення скелетних м`язів, порушення зупинка дихання. Реакція на своєчасну СЛР позитивна, на припинення СЛР - швидка негативна.
При далеко зайшла СА або АВ-блокаді симптоматика развіваетсяотносітельно поступово: затьмарення свідомості, рухове збудження, стогін, тоніко-клонічні судоми, порушення і зупинка дихання (синдром MAC). При проведенні закритого масажу серця - бистрийположітельний ефект, що зберігається деякий час після прекращеніяСЛР.
Електромеханічна дисоціація при масивної ТЕЛА розвивається раптово (часто в момент фізичної напруги) і проявляється прекращеніемдиханія, відсутністю свідомості і пульсу на сонних артеріях, резкімціанозом верхньої половини тіла, набуханням шийних вен. При своевременномначале СЛР визначаються ознаки її ефективності.
Електромеханічна дисоціація при розриві міокарда, тампонадесердца розвивається раптово (часто після важкого ангінозного синдрому) .Симптоми: зникнення пульсу на сонних артеріях, втрата свідомості (без судомного синдрому), порушення і зупинка дихання. Прізнакіеффектівності СЛР відсутні. У нижчих частинах тіла бистропоявляются гипостатические плями.
Електромеханічна дисоціація внаслідок інших причин (гіповолемії, гіпоксії, напруженого пневмотораксу, передозування лекарственнихсредств, наростаючою тампонади серця) зазвичай не виникає раптово, а розвивається на тлі прогресування симптоматики.
Невідкладна допомога.
1. При фібриляції шлуночків і можливості негайної (в теченіе20-30 с) дефібриляції:
- дефибрилляция 200 Дж;
- немає ефекту - дефібриляція 300 Дж;
- немає ефекту - дефібриляція 360 Дж;
- немає ефекту - діяти по п. 7;
- в паузах між розрядами проводити закритий масаж серця і ШВЛ.

10
При неможливості негайної дефібриляції:
- прекардіальний удар;
- немає ефекту - негайно почати СЛР, якнайшвидше обеспечітьвозможность проведення дефібриляції.
2. Закритий масаж серця проводити з частотою 80-90 в 1 хв-ссоотношеніем компресія - декомпресія 1: 1 ефективніший методактівной компресії - декомпресії (за допомогою кардиопампа).
3. ШВЛ доступним способом (співвідношення масажних рухів і диханія5: 1, а при роботі 1-го лікаря - 15: 2), забезпечити прохідність дихательнихпутей (закинути голову, висунути нижню щелепу, ввести повітропровід, за показаннями - санувати дихальні шляхи);
- використовувати кисень;
- інтубувати трахею (не більше ніж за 30-40 с);
- не переривати масаж серця, штучна вентиляція легенів більш, ніж на 30 с.
4. катетерізірована центральну або периферичну вену.
5. Адреналін по 1 мг кожні 3-5 хв проведення СЛР.
6. Як можна раніше - дефібриляція 200 Дж;
- немає ефекту - дефібриляція 300 Дж;
- немає ефекту - дефібриляція 360 Дж;
- немає ефекту - діяти по п. 7.
7. Діяти за схемою: ліки - масаж серця і ШВЛ, через30-60 з - дефібриляція 360 Дж:
- лідокаїн 1,5 мг / кг - дефібриляція 360 Дж;
- немає ефекту - через 3-5 хв повторити ін`єкцію лідок-ина в тойже дозі і дефібриляцію 360 Дж;
- немає ефекту - орнід 5 мг / кг - дефібриляція 360 Дж;
- немає ефекту - через 5 хв повторити ін`єкцію орнида в дозі 10мг / кг - дефібриляція 360 Дж;
- немає ефекту - новокаїнамід 1 г (до 17 мг / кг) - дефібриляція 360Дж;
- немає ефекту - магнію сульфат 2 г - дефібриляція 360 Дж;
8. При асистолії:
- якщо неможливо точно оцінити електричну активність серця (не виключено атонічну стадію фібриляції шлуночків, що не подключітьбистро електрокардіограф або кардіомонітор та т. п.), - действоватькак при фібриляції шлуночків (п. п. 1-7);
- якщо асистолія підтверджена в 2-х відведеннях ЕКГ - виконати п.п.2-5;
- немає ефекту - атропін через 3-5 хв по 1 мг до ефекту або общейдози 0,04 мг / кг;
- ЕКС якомога раніше;

11
- коригувати можливу причину (гіпоксія, гіпо-або гіперкаліємія, ацидоз, передозування ліків та ін.);
- може бути ефективно введення 240-480 мг еуфіліну.
9. При електромеханічної дисоціації:
- виконати п.п. 2-5;
- встановити і коригувати можливу причину (масивна ТЕЛА- див. відповідний стандарт, тампонада серця - перикардиоцентез, гіповолемія - інфузійна терапія і
т.д.).
10. Мониторировать життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).
11. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
12. Після фібриляції шлуночків - спеціальні заходи щодо вторічнойпрофілактіке рецидивів (див. Стандарт "Інфаркт міокарда").
13. СЛР можна припинити у випадках, якщо:
- по ходу проведення з`ясувалося, що СЛР не відображено;
- спостерігаються стійка асистолія, що не піддається медікаментозномувоздействію, або багаторазові епізоди асистолії;
- при використанні всіх доступних методів немає ознак еффектівностіСЛР протягом 30 хв.
14. СЛР можна не починати:
- в термінальній стадії невиліковного захворювання (якщо бесперспектівностьСЛР заздалегідь зафіксована документально);
- якщо з моменту припинення кровообігу пройшло явно більше 30хв;
- при попередньо документированном відмову хворого від СЛР.
Основні небезпеки і ускладнення:
- рецидив фібриляції шлуночків;
- дихальний і метаболічний ацидоз;
- гипоксическая кома, енцефалопатія;
- при ШВЛ: переповнення шлунка повітрям, регургітація, аспіраціяжелудочного вмісту:
- при закритому масажі серця: перелом грудини, ребер, поврежденіелегкіх, напружений пневмоторакс;
- при інтубації трахеї: ларинго- і бронхоспазм, пошкодження слізістихоболочек, зубів, стравоходу;
- при пункції підключичної вени: кровотеча, пункція подключічнойартеріі, лімфатичного протока- повітряна емболія, напряженнийпневмоторакс;
- при внутрішньосерцевої ін`єкції: введення лікарських препаратовв міокард, пошкодження коронарних артерій, ге-мотампонада. раненіелегкого, пневмоторакс.

12
Примітка. Всі лікарські засоби під час СЛР вводити внутрівеннобистро. При використанні периферичної вени препарати вводітьв 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
При відсутності венозного доступу адреналін, атропін, лідокаїн (увелічіврекомендуемую дозу в 1,5-2 рази) вводити в трахею (через інтубаційну-нуютрубку або щітовідноперстневідную мембрану) в 10 мл фізіологіческогораствора натрію хлориду.
Внутрішньосерцеві ін`єкції (тонкою голкою, при строгому дотриманні техникії контролі) допустимі тільки у виняткових випадках, при невозможностііспользовать інші шляхи введення лікарських засобів.
Натрію гідрокарбонат 1 ммоль / кг (2 мл 4% розчину / кг), потім по0,5 ммоль / кг кожні 5-10 хв застосовувати при тривалій СЛР або есліпрекращенію кровообігу передували гіперкаліємія, ацидоз, передозування трициклічнихантидепресантів, гипоксический лактоацидоз (обов`язково забезпечивши адекватну ШВЛ!).
Препарати кальцію показані тільки при початковій гіперкаліємії іліпередозіровке антагоністів кальцію.
При виникненні брадикардії см. Стандарт "брадикардія".
При асистолії або агональному ритмі після інтубації трахеї і введеніялекарственних коштів, якщо причина не може бути усунена, решітьвопрос про припинення реанімаційних заходів з урахуванням часу, що пройшов від початку зупинки кровообігу (30 хв).
тахіаритмії
Діагностика. Виражена тахікардія, тахіаритмія.
Диференціальна діагностика по ЕК Г. Слід розрізняти непароксізмальниеі пароксизмальні тахікардіі- тахікардії з нормальною продолжітельностьюкомплекса QRS (надшлуночкові тахікардії, мерехтіння і трепетаніепредсердій) і тахікардії з широким комплексом QRS (наджелудочковиетахікардіі, мерехтіння, тріпотіння передсердь при скороминущої або постояннойблокаде ніжки пучка Гі-са антідромной тахікардії або мерехтіння предсердійпрі синдромі WPW- шлуночкові тахікардії).
Невідкладна допомога.
Екстрене відновлення синусового ритму або корекція частотисокращеній шлуночків показані при тахіаріт-міях, ускладнених остримнарушеніем кровообігу, при загрозі припинення кровообращеніялібо при повторних пароксизмах з відомим способом подавленія.В інших випадках необхідно забезпечити інтенсивне спостереження планове лікування.
1. При припиненні кровообігу - СЛР за стандартом "Раптова смерть".
2. Шок або набряк легенів (викликані тахиаритмией) є абсолютниміжізненнимі показаннями до ЕІТ:
- провести премедикацію (оксігенотерапія- фентаніл 0,05-0,1 мг, або промедол 10-20 мг, або буторфанол 1-2 мг-з 1 мг атропінавнутрівенно);

13
- ввести в медикаментозний сон (діазепам 5 мг внутрішньовенно і по 2 мг кожні 1-2 хв до засипання);
- проконтролювати серцевий ритм;
- провести ЕІТ (при тріпотіння передсердь, наджелудоч-кової тахікардііначінать з 50 Дж, при мерехтінні передсердь, мономорфной желудочковойтахікардіі - 100 Дж, при поліморфної шлуночкової тахікардії, фібрілляцііжелудочков - 200 Дж);
- синхронізувати ЕІТ з зубцем R на ЕКГ (при відносно стабільномсостояніі хворого);
- використовувати добре змочені прокладки або гель;
- в момент нанесення розряду з силою притиснути електроди до груднойстенке;
- наносити розряд в момент видиху;
- дотримуватися правил техніки безпеки;
- при відсутності ефекту повторити ЕІТ, подвоївши енергію розряду;
- при відсутності ефекту повторити ЕІТ, подвоївши енергію розряду;
- при відсутності ефекту ввести антиаритмічний препарат, показаннийпрі даної аритмії (див. нижче), і повторити ЕІТ розрядом максімальнойенергіі.
3. При клінічно значущому порушення кровообігу (артеріальнаягіпотензія, ангінозний біль, наростаюча серцева недостатність неврологічна симптоматика), загрозу фібриляції шлуночкової повторних пароксизмах аритмії з відомим способом подавленіяпроводіть невідкладну медикаментозну терапію. При відсутності ефекту, погіршенні стану, (а в зазначених нижче випадках і як альтернатівамедікаментозному лікуванню) - ЕІТ (п. 2).
3.1. При пароксизмі надшлуночкової тахікардії:
- масаж каротидного синуса (або інші вагусні прийоми);
- немає ефекту, через 2 хв - АТФ 10 мг внутрішньовенно поштовхом;
- немає ефекту, через 2 хв - АТФ 20 мг внутрішньовенно поштовхом;
- немає ефекту, через 2 хв - верапаміл 2,5-5 мг внутрішньовенно;
- немає ефекту, через 15 хв - верапаміл 5-10 мг внутрішньовенно;
- немає ефекту, через 20 хв - новокаїнамід 1 г (до 17 мг / кг) внутрівенносо швидкістю 50-100 мг / хв (при тенденції до артеріальної гіпотензіі- в одному шприці з 0,25-0,5 мл 1% розчину мезатрна або 0 , 1-0,2мл 0.2% розчину норадреналіну).
3.2. При пароксизмі мерехтіння передсердь для відновлення сінусовогорітма:
- новокаїнамід (п. 3. 1.), або дигоксин (строфантин) 0,25 мг з 10 мл панангина внутрішньовенно повільно, або дігоксин, а при отсутствііеффекта через 30 хв - новокаїнамід.

14
Для уражень частоти скорочень шлуночків:
- дігоксин (строфантин) 0,25 мг, або верапаміл 10 мг вну-трівенномедленно або 40-80 мг всередину, або дігоксин внутрішньо-венно і верапамілвнутрь, або анаприлін 20-40 мг під язик або всередину.
3.3. При пароксизмі тріпотіння передсердь:
- ЕІТ (п. 2);
- при неможливості ЕІТ - уражень ЧСЖ за допомогою ді-гоксіна іверапамілу (п. 3.2).
3.4. При пароксизмі мерехтіння передсердь на тлі синдрому WPW:
- внутрішньовенно новокаїнамід 1 г (до 17 мг / кг) зі швидкістю 50-100 мг / хв, або ЕІТ (п. 2);
-замість новокаинамида можна використовувати ритмилен 150 мг, аймалін50 мг або аміодарон 300-450 мг (до 5 мг / кг) внутрішньовенно повільно;
- серцеві глікозиди, верапаміл, анаприлін - протипоказані!
3.5. При пароксизмі антідромной АВ реципрокною тахікардії:
- внутрішньовенно новокаїнамід (п. 3. 4.) або ЕІТ (п. 2);
- замість новокаинамида можна призначати аймалин 50 мг, ритмилен 150мг або аміодарон 300-450 мг внутрішньовенно повільно;
3.6. При тахіаритмії на тлі Протипоказання для уражень ЧСЖ -внутрівенномедленно 0,25 мг дигоксину (строфантину).
3.7. При пароксизмі шлуночкової тахікардії:
- лідокаїн 80-120 мг (1-1,5 мг / кг) і кожні 5 хв по 40-60 мг (0,5-0,75мг / кг) внутрішньовенно повільно до ефекту або загальної дози 3 мг / кг;
- немає ефекту - новокаїнамід (п. 3. 4.) або ЕІТ (п. 2);
- немає ефекту - орнід 5 мг / кг внутрішньовенно (вводити протягом 10 хвилин);
-немає ефекту - через 10 хв орнід 10 мг / кг внутрішньовенно (вводітьв протягом 10 хв) або ЕІТ (п. 2);
- при резистентної до терапії тахікардії може бути ефективно внутрівенноевведеніе 2 г магнію сульфату.
3.8. При двобічної веретеноподібної тахікардії:
- внутрішньовенне повільне введення 2 г магнію сульфату, при необхідності-повторно через 10 хв або ЕІТ.
3.9. При пароксизмі тахікардії неясного генезу з широкими комплексаміQRS (якщо немає показань до ЕІТ) вводити внутрішньовенно АТФ (п.3.1.), Немає ефекту-лідокаїн (п. 3.7.), Немає ефекту - новокаїнамід (п.3. 4.), немає ефекту - ЕІТ (п. 2).

15
4. У всіх випадках гострого порушення серцевого ритму (крім повторнихпароксізмов з відновленим синусовим ритмом) показана екстреннаягоспіталізація.
5. Постійно контролювати серцевий ритм і провідність.
Основні небезпеки і ускладнення:
- синдром MAC;
- гостра серцева недостатність (набряк легенів, арітміческій шок);
- припинення кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія);
- аритмогенное дію лікарських засобів (аж до фібрілляцііжелудочков, важких порушень провідності або асистолії);
- артеріальна гіпотензія, набряк легенів внаслідок застосування антіарітміческіхсредств;
- порушення дихання при введенні наркотичних анальге-тиків ілідіазепама;
- опіки шкіри при проведенні ЕІТ;
- тромбоемболія після проведення ЕІТ.
Примітка. Невідкладне лікування аритмій проводити тільки за показниками, зазначеними вище. По можливості впливати на причину і поддержівающіеарітмію чинники.
Прискорений (60 - 100 в 1 хв) ідіовентрікулярний ритм або ритм Ізава-з`єднання зазвичай є заміщають, і застосування антіарітміческіхсредств в цих випадках не показано.
Екстрена ЕІТ при частоті скорочень шлуночків менше 150 в 1хв зазвичай не відображено.
Надання невідкладної допомоги при повторних, звичних пароксізмахтахіарітміі проводити з урахуванням ефективності лікування предидущіхпароксізмов і факторів, які можуть змінити реакцію больногона введення звичайних для нього антиаритмічнихзасобів.
брадіарітміі
Діагностика. Виражена (ЧСЖ менше 50 в 1 хв) браді-кардіо.
Диференціальна діагностика по Е К Г. Слід діфференціроватьсінусовую брадикардію, Протипоказання, СА і АВ блокади- розрізняти АВ блокадипо ступенем і рівнем (дистальний, проксимальний) - при наявності імплантується-ванногоелектрокардіостімулятора оцінити ефективність стимуляції в спокої, при зміні положення тіла і навантаженні .
Невідкладна допомога.
Невідкладна допомога необхідна, якщо брадикардія (ЧСЖ менше 50 в хв) викликає синдром MAC або його еквіваленти, шок, набряк легенів, артеріальнуюгіпотензію, ангінозний біль,

16
або спостерігається зменшення ЧСЖ або збільшення ектопічної желудочковойактівності.
1.При синдромі MAC або асистолії проводити СЛР за стандартом "Раптова смерть" п.п. 2-5 і 8.
2. При брадикардії, ускладненою серцевою недостатністю, артеріальнойгіпотензіей, неврологічною симптоматикою, ангинозной болем Іліс зменшенням ЧСЖ або збільшенням ектопічної шлуночкової активності:
- атропін через 3-5 хв по 1 мг внутрішньовенно до ефекту або общейдози 0,04 мг / кг;
- оксигенотерапія;
- негайна ендокардіальна, чреспищеводная або чрес-шкірна ЕКС;
- немає ефекту (або немає можливості проведення ЕКС);
- внутрішньовенне повільне струминне вливання 240-480 мг еу-філлін;
- немає ефекту - дофамін 5-20 мкг / (кг`мін) або - адреналін 2-10мкг / хв, або ізопротеренол 1-4 мкг / хв внутрішньовенно крапельно, постепенноувелічівать швидкість інфузії до досягнення мінімально достаточнойЧСЖ;
3. Постійно контролювати серцевий ритм і провідність.
4. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);
- асистолія, фібриляція шлуночків;
- ангінозний біль;
- ектопічна шлуночкова активність (аж до фиб-рілляціі), в тому числі при застосуванні адреналіну, ізопроте-РЕНОЛІТ, дофаміну, атропіну, еуфіліну;
- ускладнення, пов`язані з ендокардіальний ЕКС, включаючи фатальні (фібриляція шлуночків, перфорація правого шлуночка з тампонадойсердца);
- больові відчуття при черезстравохідної або черезшкірної ЕКС.
стенокардія
Діагностика. Приступообразная, що стискає або давить біль за грудінойна висоті навантаження (при спонтанної стенокардії - у спокої). Больдлітся до 10 хв (при спонтанної стенокардії - до 45 хв), проходітпрі припинення навантаження або після прийому нітрогліцерину. Біль іррадііруетв ліве (іноді і праве) плече, передпліччя, кисть, лопатку, в шию, ниж;

17
ню щелепу, надчревную область. При атиповим перебігом возможниіная локалізація або іррадіація болю (від нижньої щелепи до надчревнойобласті) - еквіваленти болю (важкозрозумілі відчуття, тяжкість, нестача повітря) - збільшення тривалості болю. Фактори ріскаІБС. Зміни на ЕКГ, навіть на висоті нападу, можуть бути неопределенниміілі відсутні!
Диференціальна діагностик а. У більшості випадків - з остримінфарктом міокарда, нейроциркуляторна дистонією, кардиалгиями, внекардіальних болями (при захворюваннях периферичної нервовоїсистеми, м`язів плечового пояса, легких, плеври, органів черевної порожнини).
Невідкладна допомога.
1. При ангінозний нападі показані:
- фізичний і емоційний спокій;
- корекція АТ і серцевого ритму;
- нітрогліцерин по 0,5 мг під язик (або спрей) тричі через 5 хв.
2. При збереженні ангінозного болю (в залежності від ступеня вираженностіболі, віку, стану):
- наркотичні (фентаніл (0,05-0,1 мг або промедол 10-20 мг) лібоненаркотіческіе анальгетики (буторфанол 2 мг або анальгін 2,5 г) з 2,5-5 мг дроперидола внутрішньовенно повільно або дрібно.
3. При тривалому нападі стенокардії:
- оксигенотерапія;
- немає ефекту - при стенокардії напруги - анаприлін 10-40 мгпод мову, при варіантної стенокардії - ніфедипін 10 мг під язик в краплях всередину;
- ацетилсаліцилова кислота 0,25-0,5 г всередину.
4. При брадикардії - 1 мг атропіну внутрішньовенно.
5. При шлуночкових екстрасистолах 3-5 градацій - лідок-ін внутрівенномедленно 1-1,5 мг / кг і кожні 5 хв по 0,5-0,75 мг / кг до еффектаілі сумарної дози 3 мг / кг.
6. За свідченнями - спеціальні заходи профілактики фиб-рілляціі шлуночків (див. Стандарт "Інфаркт міокарда").
7. При нестабільної стенокардії або підозрі на інфаркт міокарда- госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- гострий інфаркт міокарда;
- гострі порушення серцевого ритму або провідності (аж довнезапной смерті);
- рецидив ангінозного болю;

18
- артеріальна гіпотензія (у тому числі лікарська);
- гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);
- порушення дихання при введенні наркотичних анальге-тиків.
Примітка. При нестабільному стані - катетеризировать періферіческуювену, мониторировать серцевий ритм.
Буторфанол (стодоли, морадол) - агоніст-антагоніст опіоїдних рецепторів, але за рішенням ВООЗ (1981) і Постійного комітету з наркотиків РФ (1993) була внесена до переліку наркотичних засобів, що підлягають спеціальномуконтролю.
Гострий інфаркт міокарда
Діагностика. Характерні загрудинний біль (або її еквіваленти) сіррадіаціей в ліве (іноді і праве) плече, передпліччя, лопатку, шию, нижню щелепу, надчревную область-порушення серцевого Рітман проводімості- нестабільність АТ- реакція на прийом нітрогліцерінанеполная або відсутній. Рідше - інші варіанти початку захворювання: астматичний (серцева астма, набряк легенів) - арітміческій (непритомність, раптова смерть, синдром MAC) - цереброваскулярний (гостра неврологіческаясімптоматіка) - абдомінальний (біль в надчеревній ділянці, нудота, блювота) - малосимптомном (невизначені відчуття в грудній клітці, тимчасова неврологічна симптоматика). В анамнезі - фактори ріскаілі ознаки ІХС, поява вперше або почастішання і збільшення продолжітельностіпріступов ангінозного болю. Зміни на ЕКГ (особливо в перші години) можуть бути невизначеними або відсутні!
Диференціальна діагностика. У більшості випадків - з затянувшемсяпріступом стенокардії, кар-діалгіямі, внекардіальних болями, ТЕЛА, гострими захворюваннями органів черевної порожнини (панкреатит, холецистити ін.), Аневризмою аорти.
Невідкладна допомога.
1. Показані:
- фізичний і емоційний спокій;
- нітрогліцерин по 0,5 мг сублінгвально через 5 хв;
- оксигенотерапія;
- корекція АТ і серцевого ритму;
- анаприлин 10-40 мг під язик.
2. Для знеболення (залежно від інтенсивності болю, віку, стану):
- морфін до 10 мг з 0,5 -1 мг атропіну, або фентаніл 0,05-0,1 мг.лібо промедол 10-20 мг, або буторфанол 1-2 мг з 2,5-5 мг дроперідолавнутрівенно повільно або дрібно;

19
- недостатньою аналгезії - внутрішньовенно 2,5 г анальгіну, а на фонеповишенного АТ - 0,1 мг клонідину.
3. Для відновлення коронарного кровотоку:
- якомога раніше (в перші 12 год захворювання) - стрепто-кіназа1500000 ОД внутрішньовенно крапельно за 30 хв після струминного введенія30 мгпреднізолону;
- якщо не вводили стрептокиназу - гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струйно, потім внутрішньовенно крапельно або підшкірно, забезпечивши необхідні контроль;
-якщо вводили стрептокиназу - можна призначати гепарин. підшкірно, забезпечивши необхідний контроль;
- ацетилсаліцилова кислота 0,25 г всередину.
4. За свідченнями - спеціальні заходи профілактики фиб-рілляціі шлуночків:
- лідокаїн 1-1,5 мг / кг внутрішньовенно і до 5 мг / кг внутрішньом`язово;
- при протипоказання до лідокаїну - анаприлін 20-40 мг під язиклібо магнію сульфат 2-2,5 г внутрішньовенно повільно або крапельно.
5. При шлуночкових екстрасистолах 3-5 градацій - лідокаїн внутрівенномедленно 1-1,5 мг / кг і по 0,5-0,75 мг / кг кожні 5 хв до еффектаілі сумарної дози 3 мг / кг.
6. При заміщає ритмі (прискорений ритм з АВ-з`єднання, ускореннийідіовентрікулярний ритм) призначення антиаритмічних засобів непоказаних.
7. При брадикардії - 1 мг атропіну внутрішньовенно.
8. При ускладненнях (набряк легенів, шок, аритмії) - див. Соответствующійстандарт.
9. Постійно контролювати серцевий ритм і провідність.
10. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- гострі порушення серцевого ритму і провідності аж до внезапнойсмерті (фібриляція шлуночків), особливо в перші години інфарктуміокарда;
- рецидив ангінозного болю;
- артеріальна гіпотензія (у тому числі медикаментозна);
- гостра серцева недостатність (серцева астма, набряк легенів, шок);
- артеріальна гіпотензія, алергічні, аритмические, геморрагіческіеосложненія при введенні стрептокінази;
- порушення дихання при введенні наркотичних анальге-тиків;
- розрив міокарда, тампонада серця.

20
Примітка. Для надання невідкладної допомоги (в перші години заболеваніяілі при ускладненнях) показана катетеризація периферичної вени.
До спеціальними показаннями для профілактики фібриляції желудочковследует відносити:
- перші 6 год інфаркту міокарда;
- короткочасну втрату свідомості в дебюті захворювання;
- шлуночковіекстрасистоли 3-5 градацій;
- стан після фібриляції шлуночків.
Кардіогенний набряк легенів
Діагностика. Характерні: задуха, задишка, все частіші в положеніілежа, що змушує хворих садіться- тахікардія, акроціаноз, гіпергідратаціятканей, інспіраторна задишка, сухі свистячі, потім вологі хрипи легенів, рясна піниста мокрота, зміни на ЕКГ (гіпертрофіяілі перевантаження лівого передсердя і шлуночка, блокада лівої ножкіпучка Гіса та ін.).
В анамнезі інфаркт міокарда, порок або інші захворювання серця, гіпертонічна хвороба, хронічна серцева недостатність.
Диференціальна діагностика. У більшості випадків кардіогеннийотек легких слід диференціювати з Некардіогенний (при пневмонії, панкреатиті, порушенні мозкового кровообігу, хімічному пораженіілегкіх і ін.), ТЕЛА, бронхіальною астмою.
Невідкладна допомога.
1. Загальні заходи:
- оксигенотерапія;
- гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струйно;
- при тахіаритмії більше 150 уд в хв - ЕІТ;
- за показаннями - піногасіння (спирт етиловий 33% розчин - інгаляціялібо 96% розчин 5 мл і 15 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно), у виключних (!) випадках - 96% розчин 1-2 мл - в трахею.
2. При нормальному АТ:
- виконати п. 1;
- посадити з опущеними нижніми кінцівками;
- нітрогліцерин по 0,5 мг під язик (або спрей) повторно через 5хв або 10 мг внутрішньовенно повільно дрібно або внутрішньовенне крапельне 100 мл фізіологічного розчину натрію хлориду, збільшувати скоростьвліванія з 25 мкг / хв до ефекту під контролем за АТ;
- фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;
- діазепам до 10 мг або морфін по 3 мг внутрішньовенно дрібно до еффектаілі загальної дози 10 мг.
3. При артеріальній гіпертензії:

21
- ВИКОНАТИ П. 1;
- посадити з опущеними нижніми кінцівками;
- нітрогліцерин 0,5 мг під язик (або спрей) одноразово;
- фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;
- ніфедипін 10 мг під язик (краще в краплях), або клони-дин 0,1мг внутрішньовенно струменево, або нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно (п. 2), або натрію нітропрусид 30 мг в 400 мл фізіологіческогораствора натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, збільшувати скоростьвліванія з 0, 1 мкг / (кг o хв) до ефекту під контролем за АТ, лібопентамін до 50 мг внутрішньовенно дрібно або крапельно;
- внутрішньовенно до 10 мг діазепаму або до 10 мг морфіну (п. 2).
4. При помірній (систолічний АТ 90-100 мм рт. Ст.) Гіпо-гіпертензії:
- виконати п.1;
- укласти, піднявши узголів`я;
- добутамин 250 мг в 250 мл фізіологічного розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кг o хв) до стабілізацііАД на мінімально можливому рівні;
- при підвищенні артеріального тиску, що супроводжується наростаючим набряком легенів -Додаткової нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2);
- фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.
5. При вираженій артеріальній гіпотензії:
- виконати п. 1;
- укласти, піднявши узголів`я;
- дофамін 200 мг в 400 мл фізіологічного розчину натрію хлорідавнутрівенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кгo хв) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;
- при неможливості стабілізації артеріального тиску - додатково но-радреналін4-8 мг в 400 мл 5-10% розчину глюкози, збільшувати швидкість вліваніяс 2 мкг / хв до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;
- при підвищенні артеріального тиску, що супроводжується наростаючим набряком легенів, - додатково нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2);
- фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.
6. Мониторировать життєво важливі функції (кардіомо-ніторю, пульсоксиметр).
Основні небезпеки і ускладнення:
- обструкція дихальних шляхів піною;
- депресія дихання;

22
- тахиаритмия;
- ангінозний біль;
- неможливість стабілізувати АД;
- наростання набряку легенів при підвищенні артеріального тиску;
- блискавична форма набряку легень.
Примітка. Еуфілін при кардіогенному набряку легенів є вспомогательнимсредством і показаний при бронхоспазмі або брадикардії.
Кортикостероїдні гормони показані тільки при респіраторному дис-тресс-синдромі (аспірація, інфекція, панкреатит, вдихання подразнюючих речовин т. П).
Серцеві глікозиди (строфантин, дігоксин) показані тільки при умереннойзастойной серцевої недостатності у хворих з тахікардією пріпостоянной формі мерехтіння (тріпотіння) передсердь.
При аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії, тампонадесердца нітрати та ін. Вазодилататори протипоказані.
Може бути ефективно створення позитивного тиску в кінці видиху.
кардіогенний шок
Діагностика. Виражене зниження артеріального тиску в поєднанні з ознаками нарушеніякровоснабженія органів і тканин. Систолічний АТ зазвичай нижче 90мм рт. ст., пульсовий - нижче 20 мм рт. ст., відзначаються: нарушеніесознанія (від легкої затор-моженних до коми) - зниження діурезу (нижче 20 мл / год) - симптоми погіршення периферичного кровообігу (блідо-ціанотичний, волога шкіра-спали периферичні вени;
зниження шкірної температури кистей і стоп зменшення швидкості кровотоку (час зникнення білого плями після натискання на ногтевоеложе або долоню - більш 2 с).
Диференціальна діагностика. У більшості випадків слід діфференціроватьістінний кардіо-генний шок з іншими його різновидами (рефлекторним, аритмические, лікарським, при повільно поточному розриві міокарда, розриві перегородки або папілярних м`язів, ураженні правого шлуночка), при ТЕЛА, гіповолемії, напружений пневмоторакс і з артеріальнойгіпотензіей без шоку.
Невідкладна допомога.
Невідкладну допомогу здійснювати за етапами, швидко переходити до следующемуетапу при неефективності попереднього.
1. При відсутності вираженого застою в легенях укласти хворого спріподнятимі під кутом 20 ° (нижніми кінцівками (при вираженномзастое в легких - см. Стандарт "Набряк легенів");
- оксигенотерапія;
- повноцінне знеболювання (див. стандарт "Інфаркт міокарда");

23
- корекція порушень серцевого ритму (тахіаритмія з ЧСЖ понад 150 в хв - абсолютне показання до ЕІТ, см. стандарт "тахіаритмії");
- гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струйно.
2. При відсутності вираженого застою в легенях і ознак високогоЦВД:
- 200 мл реополіглюкіну або 10% розчину глюкози внутрішньовенно капельноза 10 хв під контролем за АТ, ЧД, ЧСС, ау-скультатівной картінойлегкіх і серця (при підвищенні артеріального тиску і відсутності ознак трансфузіоннойгіперволеміі повторити введення рідини за тими ж критеріями).
3. Дофамін 200 мг в 400 мл реополіглюкіну або 5-10% розчину глюкозивнутрівенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кгo хв) до досягнення мінімально можливого рівня АТ;
- немає ефекту - норадреналін 2-4 мг в 200 мл 5-10% розчину глюкозивнутрівенно крапельно, поступово підвищувати швидкість інфузії з 2 мкг / Мінді досягнення мінімально можливого рівня артеріального тиску.
4. Мониторировать життєво важливих функцій (кардіомо-ніторю, пульсоксиметр);
5. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- неможливість стабілізувати АД;
- набряк легенів при підвищенні артеріального тиску;
- трансфузионная гиперволемия (набряк легенів);
- тахиаритмии, фібриляція шлуночків;
- рецидив ангінозного болю;
- гостра ниркова недостатність;
- асистолія.
Примітка. Під мінімально можливим рівнем артеріального тиску слід поніматьсістоліческое тиск близько 90 мм рт. ст., за умови, що повишеніеАД супроводжується клінічними ознаками поліпшення перфузії органова тканин.
Кортикостероїдні гормони при істинному кардіогенному шоці НЕ показани.Назначеніе кортикостероїдних гормонів доречно при гіповолемії іліартеріальной гіпотензії, що виникла внаслідок передозування періферіческіхвазоділататоров (нітрогліцерину та ін.).
Може бути ефективна зовнішня контрпульсация.
гіпертензивні кризи
Діагностика. Підвищення артеріального тиску (частіше гостре і значне) з неврологіческойсімптоматікой: головний біль, "мушки" або пелена передглазамі, парестезія, відчуття повзання мурашок, нудота, блювота, слабкість в кінцівках, минущі геміпаре-зи, афазія, диплопія.

24
При нейровегетативний кризі (криз 1-го типу, адренало-вий): внезапноеначало, збудження, гіперемія і вологість шкіри, тахікардія, учащенноеі рясне сечовипускання, переважне підвищення сістоліческогодавленія зі збільшенням пульсового.
При водно-сольовий формі кризу (криз 2-го типу, норадрена-ловий): поступове початок, сонливість, адинамія, Дезор -тирование, бліде набрякле обличчя, набряклість, переважне повишеніедіастоліческого тиску зі зменшенням пульсового.
При судомної формі кризу: пульсуюча, розпирає головний біль, психомоторне збудження, багаторазове блювання без полегшення, расстройствазренія, втрата свідомості, клоніко-тонічні судоми.
Диференціальна діагностика. В першу чергу слід учітиватьформу і ускладнення кризу, виділяти кризи, пов`язані з внезапнойотменой гіпотензивних засобів (клонідину, Ь-блокаторів та ін.), Диференціювати гіпертензивні кризи від діенцефальних і крізовпрі феохромоцитоме, порушення мозкового кровообігу.
Невідкладна допомога.
1. При нейровегетативної формі кризу:
- клонідин 0,15 мг всередину, потім по 0,075 мг через 1 год до ефекту, або 0,1 мг внутрішньовенно повільно (замість клонідину можна іспользоватьлабеталол 100 мг всередину, або по 50 мг внутрішньовенно повторно через5 хв, або 200 мг в 200 мл фізіологічного розчину натрію хлорідавнутрівенно крапельно, регулювати швидкість введення по АТ);
- при недостатньому ефекті - ніфедипін по 10 мг під язик каждие30 хв;
- при недостатньому ефекті - фуросемід (лазикс) 40 мг всередину ілівнутрівенно.
При вираженому емоційному напруженні - додатково діазепам5-10 мг всередину, внутрішньом`язово або внутрішньовенно, або дроперидол 2,5-5мг внутрішньовенно повільно.
При збереженні тахікардії - додатково анапрі-лін 10-40 мгпод мову або всередину.
2. При водно-сольовий формі кризу:
- фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;
- ніфедипін по 10 мг під язик або всередину в краплях кожні 30 Мінді ефекту;
- при недостатньому ефекті і / або для запобігання "рикошетного"підвищення артеріального тиску - каптоприл 6,25-25 мг під язик або всередину, або клонідин (п. 1) - або лабеталол (п. 1).

25
При вираженій неврологічній симптоматиці - додатково еуфіллін240 мг внутрішньовенно повільно.
3. При судомної формі кризу:
- діазепам 10-20 мг внутрішньовенно повільно до усунення судом, додатково можна призначити магнію сульфат 2,5 г внутрішньовенно оченьмедленно;
- натрію нітропрусид 30 мг в 400 мл ізотонічного розчину натріяхлоріда внутрішньовенно крапельно, поступово підвищувати швидкість введеніяот 0,1 мкг / (кг o хв) до досягнення необхідного рівня АД-`ліболабеталол внутрішньовенно (п. 1) - або пентамин 50 мг з дроперідолом2,5 -5 мг в 100 мл фізіологічного розчину натрію хлориду внутрівеннокапельно повільно, або пентамін по 12,5-25 мг внутрішньовенно повторноструй-но з інтервалом в 10 хв;
- фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно повільно.
4. При кризах, пов`язаних з раптовою відміною гіпотензивних засобів:
- швидкодіючі лікарські форми відповідного гіпотензівногопрепарата (клонідин 0,1 мг внутрішньовенно, або лабеталол по 50 мгвнутрівенно повторно, або ана-прілін 20-40 мг під язик), а Прирізку вираженої артеріальної гіпертензії - натрію нітропрусид (п. 3).
5. Кризи при феохромоцитомі:
- підняти головний кінець ліжка на 45 °;
- фентоламин по 5 мг внутрішньовенно з інтервалом в 5 хв до достіженіянеобходімого рівня АТ;
- при відсутності фентоламина можна призначити внутрішньовенно лабеталол (п. 1) або натрію нітропрусид (п.З).
Як допоміжний засіб можна використовувати дроперідол2,5-5 мг внутрішньовенно повільно.
6. Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легень:
- нітрогліцерин 0,5 мг під язик і відразу 10 мг в 100 мл ізотоніческогораствора натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, збільшуючи скоростьс 25 мкг / хв до ефекту, або натрію нітропрусид (п. 3), або пентамін (п. 3);
- фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно повільно;
- кисень.
7. Гіпертензивний криз, ускладнений порушенням мозкового кровообігу:
- ніфедипін по 10 мг під язик через 30 хв;
- еуфілін 240 мг внутрішньовенно повільно;
- фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;
- при різко вираженій артеріальній гіпертензії - натрію нітропрусид (п. 3), АТ знижувати до рівня, превишающе;

26
го звичайний у даного хворого-при посиленні неврологічної сімптоматікі- зменшити швидкість вливання.
8. Гіпертензивний криз, ускладнений ангинозной болем:
- нітрогліцерин 0,5 мг під язик і відразу 10 мг внутрішньовенно крапельно (п. 6);
- лабеталол 100 мг під язик або внутрішньовенно (п. 1), або анапрілін20-40 мг під язик;
- знеболювання - див. "стенокардія".
9. При ускладненому перебігу - моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).
10. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- артеріальна гіпотензія;
- порушення мозкового кровообігу (геморагічний чи ішеміческійінсульт);
- набряк легенів;
- напад стенокардії, інфаркт міокарда;
- тахікардія.
Примітка. До гострої артеріальної гіпертензії, безпосередньо угрожающейжізні, відносяться:
- судомна форма гіпертензивного кризу;
- криз при феохромоцитомі;
- гостра артеріальна гіпертензія при:
- геморагічному інсульті;
- гострому інфаркті міокарда;
- набряку легенів;
- расслаивающей аневризмі аорти;
- внутрішню кровотечу.
При гострій артеріальній гіпертензії, яка загрожує життю, АТ сніжатьв протягом 20-30 хв. до звичного "робочого" або несколькоболее високого рівня, використовувати внутрішньовенний крапельний путьвведенія препаратів, гіпотензивний ефект яких легко контролювати (натрію нітропрус-сид, нітрогліцерин, лабеталол).
При артеріальній гіпертензії без безпосередньої загрози для жізніАД знижувати поступово (за 1 год) до звичного "робочого"рівня.
Надавати невідкладну допомогу при повторних гіпертензивних крізахследует з урахуванням наявного досвіду лікування попередніх.
При погіршенні перебігу гіпертонічної хвороби, що не доходить до кризу, артеріальний тиск знижувати протягом декількох годин, призначати основні гіпотензія-ниесредства всередину.
Гіпотензивний ефект пентамина важко контролювати, тому препаратследует використовувати тільки у випадках, коли екстрене сніженіеАД показано, але інших можливостей для цього немає. Вводити пентамінследует по 12,5-25 мг внутрішньовенно дрібно або до 50 мг капельно.Прі необхідності посилити гіпотензивну дію - 50 мг пентамінавводіть внутрішньовенно крапельно з 2.5-5 мг дроперидола.
При вираженому діурезі призначати препарати калію (панангін) всередині внутрішньовенно.

27
Тромбоемболія легеневої артерії
Діагностика. Типові раптова задишка, артеріальна гіпотензія, тахікардія, біль у грудній клітці, акцент 11-го тону над легочнойартеріей, кашель. Для гострої форми масивної ТЕЛА характерні внезапноепрекращеніе кровообігу (електромеханічна дисоціація), вираженнийціаноз верхньої половини тіла або блідість, набряклі шийні вени, виражена задишка і артеріальна гіпотензія- для підгострій -прогрессірующаядихательная і правошлуночкова недостатність, артеріальна гіпотензія, ознаки інфаркту легкого- для рецидивуючої - повторні пріступинемотівірованного задухи, задишки. Враховувати наявність чинників ріскатромбоемболій (похилий вік, тривала іммобілізація, хірургіческоевмешательство, порок серця, серцева недостатність, мерцательнаяарітмія, онкологічні захворювання, симптоми флеботромбоза).
Диференціальна діагностика. У більшості випадків - з інфарктомміокарда, гострою серцевою недостатністю (серцева астма, отеклегкіх, кардіоген-ний шок), бронхіальною астмою, пневмонією, спонтаннимпневмотораксом.
Невідкладна допомога.
1. При припиненні кровообігу - СЛР (див. Стандарт "Раптова смерть"). Додатково показано призначення ге-Парина і реополіглюкіну (див. П. 2).
2. При вираженій артеріальній гіпотензії:
- оксигенотерапія;
- катетеризировать центральну або периферичну вену;
- норадреналін 4-8 мг в 400 мл 5-10% розчину глюкози внутрівеннокапельно, підвищувати швидкість введення з 2 мкг / хв до стабілізацііАД;
- реополіглюкін 400 мл внутрішньовенно крапельно;
- гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струйно;
- стрептокиназа 1500000 ОД внутрішньовенно крапельно за 30 хв послеструйного введення 30-90 мг преднізолону;
- якщо не проводилася тромболітична терапія - гепарин 1000 ОД / чвнутрівенно крапельно;
- ацетилсаліцилова кислота 0,25 г всередину.
3. При відносно стабільному АД:
- оксигенотерапія;
- катетеризировать периферичну вену;
- стрептокиназа (п. 2) або гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струйно;
- ацетилсаліцилова кислота 0,25 г всередину;
- при бронхоспазмі - еуфілін 240 мг внутрішньовенно.
4. Мониторировать життєво важливі функції (кардіомо-ніторю, пульсоксиметр).
5. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- неможливість стабілізувати АД;
- наростаюча дихальна недостатність;
- електромеханічна дисоціація;
- повторна ТЕЛА;
- артеріальна гіпотензія, алергічні реакції до анафілактіческогошока або геморагічні ускладнення на введення стрептокінази.
* * *
На закінчення слід підкреслити, що використання стандартів незамінюваних традиційний клінічний підхід до надання невідкладної кардіологіческойпомощі.
При наявності показань до стандартів слід вносити обґрунтовані зміни.
Застосування стандартів не звільняє від необхідності соблюдатьправа пацієнта і чинне законодавство Російської Федерації.

ЗМІСТ
Обов`язкові умови застосування стандартів ........................ 3
Список скорочень ............................................... 4
Організація невідкладної кардіологічної допомоги ................... 5
Основне лікувально-діагностичне обладнання ................... 6
Основні лікарські засоби ............................. 7
Стандарти невідкладної кардіологічної допомоги .................... 8
Раптова смерть ........................................... .8
Тахіаритмії .............................................. .12
Брадіарітміі ............................................. .15
Стенокардія ............................................... 16
Гострий інфаркт міокарда .................................. .18
Кардіогенний набряк легенів .................................. .20
Кардіогенний шок ......................................... .22
Гіпертензивні кризи ..................................... .23
Тромбоемболія легеневої артерії ............................ .27