Загальні принципи лікування порушень обміну речовин

Усунення небезпечних порушень обміну в процесі ІТ залежить насамперед від ефективності лікування основної патології і корекції виниклих на тлі її важких розладів кровообігу, дихання, функції печінки, нирок та інших органів. Поряд з цим необхідні заходи, спрямовані безпосередньо на зменшення виявлених або ймовірних патологічних змін в обміні. Оскільки однією з причин таких змін нерідко буває гіперфункція симпатоадреналової і ендокринної систем, слід її коригувати, зокрема, в посттравматичному і післяопераційному періодах шляхом ефективного знеболювання, усунення дефіциту ОЦК, зняття психічної напруги.

Потрібно враховувати, що у більшості розглянутих хворих і постраждалих підвищені енерговитрати. Природне ж заповнення їх обмежене або неможливе. З метою підтримки енергетичного балансу клітин і запобігання великий потерн цінного для організму білка в умовах інтенсивного катаболізму в багатьох випадках необхідне проведення повного або часткового парентерального харчування.

При повному парентеральному харчуванні калорійність його потрібно розраховувати з урахуванням того, що енергетичні витрати у багатьох хворих, які отримують ІТ, значно підвищені. Наприклад, після важкої механічної травми, великих операцій, великих опіків, а також при гнійно-септичних процесах і ряді інфекційних захворювань потреба в поживних речовинах нерідко буває в 2-3 рази вище, ніж в фізіологічних умовах. Це зобов`язує підходити до визначення змісту парентерального харчування індивідуально.

Повне парентеральне харчування показано трьома основними категоріями хворих:

Часткове парентеральне харчування необхідно хворим, які з якоїсь причини не в змозі приймати їжу в кількості, що забезпечує повністю метаболічні запити організму. Це буває при дуже інтенсивному катаболизме, синдромі короткої кишкової петлі, при загальному дуже важкому стані хворих.

При визначенні потреби в поживних речовинах і виборі засобів для забезпечення її в кожному конкретному випадку доцільно виходити з даних, представлених в табл. 1 і 2.

Введення поряд з вуглеводами і жирами, які є джерелом енергії, гідролізату білка або амінокислотних сумішей при парентеральному харчуванні мають на меті зменшити розпад ендогенного білка, втрата якого при високому катаболизме, як зазначено вище, може мати серйозні наслідки. Важливо, щоб зазначені білкові препарати були повноцінними. Основним критерієм якості гідролізату білка є співвідношення в них незамінних і замінних амінокислот, а також переносимість їх хворими. Остання залежить від вмісту гумінових речовин, аміаку і в меншій мірі - від концентрації дикарбонових кислот і поліпептидів. З вітчизняних гідролізатів найбільш збалансований за амінокислотами фібріносол. У ньому порівняно мало гумінових речовин і аміаку.

Амінокислотні суміші засвоюються краще, ніж гідролізати. Вони краще переносяться хворими. З коштів цієї групи, вироблених в нашій країні, найбільш широке застосування знайшли амікін, поліамін і Інфузамін. Із зарубіжних амінокислотних сумішей добре себе зарекомендували Вамін (Швеція), Моріамін (Японія), амінофузін (НДР). Швидкість введення азотистих препаратів не повинна перевищувати 20 кап / хв.

Концентрований розчин глюкози при парентеральному харчуванні є не тільки найбільш доступним джерелом енергії, але і проявляє при одночасному введенні з гідролізатами білка і амінокислотними сумішами певний азотсберегающій ефект. Вона спрощує біологічне амінокислот в білки і є одним з необхідних компонентів для синтезу рибонуклеїнової кислоти. Однак багаторазове введення великих кількостей концентрованих розчинів глюкози призводить до виснаження инкреторной функції підшлункової залози, що змушує в деякій мірі обмежувати її використання.

Джерелом енергії можуть бути і спирти, зокрема, етиловий і багатоатомні. Перший по калорійності перевершує глюкозу майже в два рази. Етиловий спирт окислюється в печінці, має виражену азотсберегательним дією. Його вводять зазвичай з гидролизатом білка або амінокислотної сумішшю зі швидкістю 0,1 г / кг на годину. З багатоатомних спиртів знаходять застосування сорбіт і ксиліт. Перший з них вводять в 5-6% -ому розчині до 1000 мл. Другий є нормальним продуктом обміну. Вводять його в такому ж розчині.

Спирти дозволяють забезпечити до 20% загальної потреби організму в калоріях. Використання їх особливо показано в тих випадках, де у потребує парентеральномухарчуванні діабет.

У порівнянні з глюкозою жирові емульсії мають більш значним енергетичним потенціалом (1 г - 9,3 ккал). Однак повна заміна вуглеводів жирами неможлива. Встановлено, що жирову емульсію можна використовувати з розрахунку покриття не більше 30% потреби організму в калоріях. Максимальна переносима доза становить 3-4 г / кг на добу, а в практиці використовується зазвичай не більше 2 г / кг на добу при введенні зі швидкістю, що не перевищує 0,1 г / кг на годину.

Жирову емульсію краще вводити разом з амінокислотами, додаючи при цьому гепарин з розрахунку 5000 ОД на 500 мл емульсії, так як він активізує ліполіз.

Побічний вплив жирової емульсії може проявлятися відчуттям жару або холоду, гіперемією особи, нудотою, задишкою, больовими відчуттями в голові і кістках. При тривалому введенні її нерідко розвивається синдром перенасичення, який знаходить вираз у гепатомегалии, зниженні рівня протромбіну, анемії, тромбоцітеміі і деяких інших проявах.

показання до використання жирової емульсії виникають значно рідше, ніж до інших компонентів парентерального харчування. До неї слід вдаватися при необхідності тривало живити хворого парентерально.

протипоказанням до введення жирової емульсії є шок, кома, гіперліпідемія, жирова емболія, важкі захворювання печінки, сильно виражений атеросклероз, вагітність 6 тижнів і більше, діабет, септичний шок, гострий панкреатит.

Досвід свідчить, що при раціональному виборі засобів для парентерального харчування воно може забезпечувати енергетичні та інші потреби організму протягом тривалого періоду.

У деяких хворих однією з головних задач при проведенні ІТ є усунення порушень водно-сольового балансу. З розглянутих вище двох основних форм дісгідрій частіше зустрічається дегідратація. Залежно від характеру її з метою регідратації використовують рідини з різною осмолярностью.

При нормоосмолярной дегідратації вводять рідину з нормальним вмістом іонів натрію. З урахуванням гематокриту, гемоглобіну і білкового складу крові хворого переливають тільки містять натрій кристалоїди (розчин Рінгера, фізіологічний розчин) або поєднують инфузию їх з переливанням крові і її компонентів. При великому дефіциті нормотоніческій рідини (6% від маси тіла і більше) швидкість переливання першу годину повинен бути високим. Проте, щоб уникнути перевантаження правого шлуночка серця введення рідини потрібно здійснювати під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Якщо, на тлі дегідратації розвинувся важкий гіповолемічний шок, з метою поліпшення гемодинаміки потрібно починати з введення поліглюкіну, реополіглюкіну або плазми (500 мл), а при гематокрит нижче 0,30 л / л - з крові. Свідченням усунення дефіциту рідини є поліпшення загального стану хворого, підвищення артеріального тиску, нормалізація ЦВД, відновлення діурезу.

Гіперосмолярну дегідратацію коригують шляхом усунення дисбалансу солей, в основному натрію, і води в позаклітинній рідині. Прийом води через рот або парентеральневведення її у вигляді 5% -ного розчину глюкози дозволяють нормалізувати осмолярність останньої. Для розрахунку необхідної кількості 5% -ного розчину глюкози використовують наступну формулу:

(Na + плазми хворого - 142) / 142 х маса тіла, кг х 0,2 = 5% -ний розчин глюкози, л,

де 142 - нормальний вміст Na + в крові-

0,2 - коефіцієнт перерахунку на обсяг позаклітинної рідини.

Рекомендується протягом першої години внутрішньовенного введення глюкози підтримувати темп 8 мл / м в хв, а в подальшому 2-4 мл / м в хв до відновлення нормального вмісту натрію в плазмі. В подальшому при наявності дефіциту рідини в організмі слід вводити нормотоніческій розчини до стабілізації показників гемодинаміки та нормалізації діурезу.

При гипоосмолярной дегідратації, яка характеризується переважним дефіцитом натрію, використовують концентровані його розчини. Зазвичай використовують NaCl в 5,85% -му розчині, 1 мл його містить 1 ммоль Na +. При наявності метаболічного ацидозу доцільніше вводити гідрокарбонат натрію в 8,4% -ному розчині, 1 мл якого містить 1 ммоль цього катіона. Загальну потребу Na розраховують за такою формулою:

(142 - Na + плазми хворого) х маса тіла, кг х 0,2 = дефіцит Na +, ммоль.

Гіпертонічні розчини Na + вводять в рінгеровском розчині.

При значній гіпотензії інфузію можна починати з колоїдів (500 мл) з метою підвищення АТ. При гіпергідратації, яка в практиці ІТ зустрічається рідше, ніж дегідратація, головною метою може бути поряд з корекцією змін осмолярності позаклітинної рідини усунення причин дісгідріі. Ними частіше бувають серцева, ниркова недостатність, гіпопротеїнемія, надлишкове введення рідини. Якщо функція нирок задовільна, гіпергідратацію вдається усунути за допомогою сечогінних засобів.

Крім порушень обміну води і натрію у хворих, яким проводиться ІТ, іноді виникає серйозний дисбаланс іонів калію. Важливо не тільки забезпечувати добову потребу калію (близько 1 ммоль / кг), а й коригувати відхилення змісту його в плазмі. У випадках гіпокаліємії дефіцит калію у тяжкохворих усувають зазвичай шляхом внутрішньовенного введення хлориду калію. З цією метою краще використовувати 7,45% -ний розчин, в 1 мл якого міститься 1 ммоль К +. Такий розчин в кількості 20 мл додають до 500 мл 5% -ного розчину глюкози. Інтенсивність введення не повинна перевищувати 20 ммоль на годину.

Замість 5% -ного розчину глюкози можна використовувати 20% -ний. В цьому випадку до 500 мл її додають 40 мл 7,45% -ного розчину КСl і 25 ОД інсуліну.

Кількість калію, яке необхідно ввести при гіпокаліємії, крім зазначеної вище добової потреби (2-3 г), розраховують за такою формулою:

(4,5 - К + плазми хворого) х маса тіла, кг х 0,2 = дефіцит К +, ммоль,

де 4,5 - нормальна концентрація калію в плазме-

0,2 - коефіцієнт перерахунку на обсяг позаклітинної рідини.

Введення калію хворим з олігурією і тим більше з анурією абсолютно протипоказано.

Якщо на тлі ниркової недостатності концентрація К + в плазмі досягає 6-7 ммоль / л і більше, створюється реальна небезпека серйозних порушень серцевої діяльності. Радикально цю небезпеку можна усунути лише за допомогою гемодіалізу. Тимчасово зменшити наростання концентрації К + у плазмі і небезпечного впливу цього катіона на серцеву діяльність дозволяє фракційне внутрішньовенне введення хлориду кальцію, концентрованого розчину глюкози з інсуліном і бікарбонату натрію.

Всі заходи, спрямовані на корекцію порушень балансу натрію і калію, повинні здійснюватися в умовах систематичного визначення концентрації цих катіонів у плазмі і еритроцитах, як і водного балансу в цілому. Останній контролюють шляхом обліку обсягу введеної в організм рідини з питвом, їжею, при інфузійно-трансфузійної терапії і парентеральномухарчуванні і зіставлення з виділенням: води з організму (діурез, блювотні маси, евакуація через зонд вмісту шлунка, виділення по дренажу). Перспіраціонние втрати можна орієнтовно визначити за формулою:

маса тіла, кг х 2/3 = втрати води, мл / год

Слід враховувати, що при підвищенні температури тіла на 1 ° С понад 37 ° С перспіраціонние втрати у людини середньої маси збільшується на 400-500 мл. Доцільно щодня визначати гідробаланс і розрахунки контролювати зважуванням хворого за допомогою ліжкового-ваг.

Нечаєв Е.А.

Посібник по інтенсивної терапії у військово-лікувальних установах СА і ВМФ

Поділитися в соц мережах: