Парентеральне харчування

Парентеральне харчування - це введення поживних речовин безпосередньо у венозну систему. Суміші можуть вводитися як в периферичні вени руки, так і в центральні вени - підключичну, внутрішню яремну або порожнисті вени. Чи вводити суміші в периферичні або в центральні вени, залежить від необхідної кількості калорій і тривалості парентерального харчування. Концентровані висококалорійні розчини вуглеводів та амінокислот гіпертонічності, і їх не можна вводити через периферичні вени, так як через малого діаметра судин і відносно низькою швидкості кровотоку вони можуть викликати запалення стінок судин і тромбофлебіт. У великих венах гіпертонічні розчини швидко розбавляються за рахунок високої швидкості кровотоку, що знижує ризик запалення і тромбозів. Парентеральне харчування обох типів можна поєднувати з ентеральним.

показання

Парентеральне харчування показано хворим з вираженими порушеннями травлення і всмоктування. 

Повне парентеральне харчування через центральні вени

Вступ

Парентеральне харчування - складна процедура, яка повинна проводитися тільки дослідної лікарською бригадою - реаніматолог, терапевт, дієтолог, фармацевт, медична сестра - відповідно до встановленого протоколу.

Установка центрального венозного катетера

Для короткочасного парентерального харчування катетер вводять в підключичну або у внутрішню яремну вену. Установку повинен проводити досвідчений лікар згідно зі стандартним протоколом.

Для тривалого парентерального харчування (gt; 1 міс) застосовують м`які катетери Хікмана, Грошонга і Бровіак. Це тунельні силіконові одно- або двоканальні катетери, забезпечені нагвинчують заглушками і закріплюються підшкірно за допомогою дакрононой манжети. Встановлювати їх повинен досвідчений лікар під контролем рентгеноскопії.

Механічні ускладнення катетеризації центральних вен

Слід бути готовим до наступних ускладнень і відповідним чином боротися з ними.

1. Пневмоторакс.
2. Гемо-, гідро- і хилоторакс.
3. Перикардіальний випіт з тампонадою серця.
4. Випадкова пункція артерії.
5. Пошкодження плечового сплетення.
6. Емболія фрагментами катетера.
7. Повітряна емболія.
8. Тромбоз вен або тромбофлебіт.

Догляд за катетером

При парентеральному харчуванні підвищений ризик інфекційних ускладнень. Факторами служать виснаження, імунодефіцит, лікування глюкокортикоїдами або хіміотерапія, супутні інфекції, прийом антибіотиків широкого спектру дії, а також сама наявність стороннього тіла (катетера) в судинній системі. Інфекції можуть виникати при попаданні в катетер мікрофлори шкіри, обсеменении поживних сумішей або зондів, а також внаслідок проникнення в кровотік бактерій з інших вогнищ інфекції. У більшості випадків зараження катетерів викликано збудниками з поверхневих вогнищ, наприклад при трахеостомії або пораненнях живота.

При установці катетера і догляді за ним необхідно ретельно дотримуватися правил асептики.

енергетичні потреби

Схеми штучного харчування зазвичай розраховуються на основі оцінки енергетичних потреб. Передбачалося, що у хворих з важкою травмою або сепсисом ці потреби значно вище, оскільки у них підвищений основний обмін. Однак безпосереднє вимірювання енергетичних витрат не знайшло суттєвого приросту рівня обміну у таких хворих. У той же час надмірна калорійність їжі може викликати такі ускладнення, як гепатомегалія і жирова інфільтрація печінки з порушенням її функції-дихальна недостатність, викликана надмірною освітою вуглекислого газу в ході ліпогенеза- гіперглікемія і осмотичнийдіурез внаслідок порушення толерантності до глюкози.

1. Енергетичні потреби хворого залежать від цілого ряду чинників, включаючи вік, стать, зріст і ступінь посилення катаболізму. Величину основного обміну визначають за допомогою непрямої калориметрії, вимірюючи рівень вироблення вуглекислого газу і поглинання кисню. Якщо непрямої калориметрії провести неможливо, величину основного обміну можна розрахувати за рівнянням Гарріса-Бенедикта.
2. Рівняння Гарріса-Бенедикта дозволяє досить точно оцінити величину основного обміну, хоча при невеликому зростанні і вазі або при малих витратах енергії результати зазвичай дещо завищені (В - вага в кг, Р - зростання в см). Чоловікові. Основний обмін = 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) - (6,8 х х вік). Жінки. Основний обмін = 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) - - (4,7 х вік).
3. Відповідно до більшості досліджень, величину основного обміну при сепсисі, травмах або у важких хворих, яким потрібне проведення ШВЛ, слід збільшувати на 12-40%. При парентеральному харчуванні цю величину потрібно збільшити ще на 15%, щоб врахувати енергію, необхідну для засвоєння надходять поживних речовин.
4. Таким чином, при розрахунку енергетичних потреб хворого без сепсису і травм показник основною обміну треба збільшити на 15%. Якщо хворий знаходиться на ШВЛ. показник основного обміну треба збільшити на 20-25%, а якщо у хворого основний обмін підвищений через сепсису або травми - то на 30-40%.

Потреба в білках і азоті

Здоровій людині потрібно 0,8 г / сут білка на 1 кг ідеальної ваги. При хвороби потреба в білку може зростати до 2,5 г / кг. Для відшкодування втрат білка при хворобі або посилення анаболізму надходження білка зазвичай збільшують до 1,2-1,5 г / кг.

Щоб оцінити потребу в білку, можна використовувати також співвідношення між кількістю небілкових калорій і рівнем білкового азоту. Часто використовують наступні співвідношення: 250-300 ккал на 1 г білкового азоту, а при захворюваннях, з метою посилення анаболізму - 100-150 ккал на 1 г азоту. При цьому виходять з того, що калорійність їжі повинна бути достатньою, щоб білок міг використовуватися для підтримки і відновлення тканин, іншими словами, для засвоєння 1 г білкового азоту необхідно 100-150 ккал.

Амінокислоти при парентеральному харчуванні служать в основному будівельним матеріалом для анаболічних процесів, а не джерелом енергії-виняток становлять хворі з опіками або септичним синдромом, які погано засвоюють жири і глюкозу, тому змушені використовувати амінокислоти і як будівельний матеріал, і як джерело енергії. Розчини амінокислот зі збільшеною концентрацією амінокислот з розгалуженим ланцюгом (лейцину, ізолейцину і валіну) при підвищеному катаболизме, наприклад при сепсисі і травмах, засвоюються краще. Згідно з деякими дослідженнями, при використанні таких розчинів швидше поліпшувався азотний баланс, швидше приходили в норму показники лімфоцитів і рідше спостерігалися алергічні реакції уповільненого типу. Оскільки позитивна дія амінокислот з розгалуженим ланцюгом проявляється при посиленні катаболізму, застосовувати їх у всіх випадках поспіль не слід.

Джерела поживних речовин

Необхідно щоденне збалансоване надходження всіх 7 компонентів їжі (вуглеводів, жирів, білків, електролітів, вітамінів, мікроелементів і води), яке лікар повинен щодня контролювати. Крім збільшення вироблення вуглекислого газу, внаслідок чого дихальний коефіцієнт зростає до величини, що перевищує 1, зростає і споживання кисню, так як синтез жирів вимагає енергії. Тому при дихальних порушеннях надходження великої кількості глюкози може стати надмірною метаболічної навантаженням і привести до затримки вуглекислого газу. Використання глюкози і жирів замість рівного по калорійності кількості однієї тільки глюкози знижує ризик респіраторної перевантаження у хворих з порушеною функцією легенів. При сепсисі утилізація глюкози внаслідок інсулінорезистентності порушена, тому в якості джерела енергії краще жири, а вуглеводи повинні складати не більше половини від величини основного обміну.

Відео: Олена Ладас (США), SIOPAsia 2016 - Алгоритми, ентеральне і парентеральне харчування

добавки

Вихідний розчин для парентерального харчування не містить електролітів, мікроелементів і вітамінів. Електроліти до суміші додають з урахуванням індивідуальних потреб хворого, щоб уникнути водно-електролітних порушень.

електроліти

натрій - Основний катіон позаклітинної рідини, він повинен надходити в кількостях, достатніх для підтримки його концентрації і заповнення спостережуваних втрат. Необхідна кількість натрію визначається з урахуванням обсягу позаклітинної рідини і концентрації натрію в сироватці. При гіпонатріємії слід збільшити надходження натрію на тлі обмеження рідини (наприклад, 75-120 мекв / л поживної суміші), а при гіпернатріємії або збільшенні обсягу позаклітинної рідини кількість натрію знижують (наприклад, 30 ммоль / л). Натрій вводять у вигляді хлориду, фосфату, ацетату або бікарбонату.

хлорид - Основний позаклітинний аніон, вводиться у вигляді солей натрію і калію. Надлишок хлоридів може викликати гіперхлоремічний метаболічний ацидоз.

ацетат в організмі перетворюється в бікарбонат- його включають в розчини для парентерального харчування в кількості 50 120 мекв на добу, щоб запобігти розвитку ацидозу.

калій - Основний внутрішньоклітинний катіон. При активації анаболізму потреба в калії зростає. При парентеральному харчуванні часто спостерігається гіпокаліємія. Калій втрачається при осмотическом диурезе на тлі викликаної парентеральним харчуванням гіперглікемії. Зростання концентрації інсуліну в плазмі при парентеральному харчуванні веде до активації Na⁺ ,До⁺ -АТФази і призводить до переміщення іонів Кз позаклітинної рідини всередину клітин. Застосування -адреностимуляторов, вазопресорних і інотропних засобів також підвищує активність Na⁺ ,До⁺ -АТФази і може призводити до вираженої гіпокаліємії.

дефіцит магнію може спостерігатися при алкоголізмі, синдромі порушеного всмоктування, виснаженні, захворюваннях паращитовидних залоз, а також при підвищеному виділенні магнію з сечею на тлі прийому аміноглікозидів. Магній, що надходить з парентеральним харчуванням, використовується для синтезу нової м`язової тканини і запасається в кістках. Так як магній виводиться з сечею, то при розрахунку його кількості в поживної суміші особливу увагу слід приділяти стану нирок. При помірній гипомагниемии (1,2-1,3 мекв / л) кількість магнію має становити 2,5-5 мекв (1-2 мл 50% розчину магнію сульфату на кожен літр парентерального харчування). При вираженому дефіциті магнію необхідно додатково вводити його в / в.

фосфати входять до складу нуклеїнових кислот, фосфопротеидов, ліпідів, необхідні для синтезу високоенергетичних сполук і 2,3-ДФГ в еритроцитах, а також для підтримки метаболізму кісткової тканини. Виснаження при важких захворюваннях і відновлення харчування після голодування можуть супроводжуватися гіпофосфатемією і загальним зниженням запасів фосфатів в організмі. Посилення катаболізму при сепсисі і травмах призводить до розпаду м`язів і виснаження внутрішньоклітинних запасів фосфатів. Парентеральне харчування може посилювати гіпофосфатемію, так як введення глюкози призводить до переходу фосфатів з позаклітинного простору всередину клітин, як і в разі калію.

Фосфати необхідно включати в суміш для парентерального харчування щодня. Початкова доза при сепсисі і травмах повинна становити 15-30 ммоль / добу. Фосфати вводять у вигляді солей натрію або калію, в залежності від концентрації калію в сироватці.

Відео: Парентеральне харчування - обсяг, електроліти, осмолярність, рН? Е.П.Ананьев

кальцій, як і магній, потрібно включати в суміш щодня. Посилення катаболізму (наприклад, при сепсисі або травмах) може супроводжуватися підвищенням екскреції кальцію. Мобілізація кальцію з кісток призводить до зниження його загальної кількості в організмі. Дефіцит кальцію виникає також при дефіциті вітаміну D. Так як магній необхідний для секреції і дії ПТГ, гіпомагніємія може призводити до гіпокальціємії. Приблизно 50-60% кальцію сироватки пов`язане з альбуміном, тому при гіпоальбумінемії рівень кальцію в плазмі може бути заниженими. Щоб правильно оцінити сироватковий рівень кальцію при гіпоальбумінемії, можна використовувати наступну формулу:

Кальцій сироватки + (4,0 - альбумін сироватки, г%) х 0,8 = = скоригований рівень кальцію. Якщо і після корекції рівень кальцію занадто низький, призначають кальцій в дозі 5 мекв на 1 л парентеральной суміші у вигляді глюконату або глюкогептаната.

буфери. Окислення позитивно заряджених і сірковмісних амінокислот супроводжується утворенням іонів водню. Якщо рівень бікарбонатів сироватки або загальна здатність зв`язувати вуглекислий газ падають нижче 20 мекв / л, до поживної суміші додають ацетат натрію в дозі 25-30 мекв / л. Ацетат в печінці розщеплюється до бікарбонату. При порушеній функції печінки для корекції метаболічного ацидозу застосовують бікарбонат натрію (25-50 мекв / л).

вітаміни

У суміш для парентерального харчування щодня повинні включатися водорозчинні форми вітамінів A, D і Е, вітамін С, вітаміни групи В (включаючи B₁₂), Біотин і фолієва кислота в дозах, що перевищують рекомендовану добову потребу в них. Вітамін До вводять окремо, раз в тиждень, в / м в дозі 10-25 мг (крім хворих, які отримують антикоагулянти). Хворим на діалізі в суміш додають фолієву кислоту (1 мг / 100 мл), оскільки вона вимивається при діалізі.

мікроелементи

Хром, марганець, мідь, селен і цинк також повинні входити в щоденний раціон (3-5 мл). Деякі автори пропонують раз в 3-4 тижнів вводити 1 дозу свіжозамороженої плазми, щоб забезпечити організм хворого невідомими на сьогодні кофакторами.

гепарин

Показано, що гепарин в дозі 1000 од на 1 л поживної суміші покращує прохідність вен і катетерів.

альбумін

При важкої білкової недостатності (альбумін сироватки lt; 2,0 г%) вводять солі розчин альбуміну.

інсулін

Інсулін короткої дії в кристалічній формі зазвичай додають до поживної суміші лише при стійкій гіперглікемії або глюкозурії. У звичайних умовах необхідності в ньому немає.

Початок парентерального харчування, внесення в нього змін і припинення

• Починати харчування слід поступово з урахуванням толерантності хворого до глюкози і його індивідуальних потреб. У першу добу вводять 1 000 мл суміші, в другі - 2000 мл, а в треті - 3000 мл і більше.
• Припиняти парентеральне харчування рекомендується поступово, знижуючи обсяг введеної суміші протягом 48 год. Можна також знизити швидкість введення до 50 мл / год і через 30-60 хв припинити введення суміші повністю. У рідкісних випадках можлива гіпоглікемія.
• Живильні суміші зазвичай вводять безперервно, з однаковою швидкістю. Якщо з якихось причин швидкість введення була знижена, занадто сильно збільшувати її не слід, так як це може викликати глюкозурию і осмотичнийдіурез. Зазвичай швидкість введення збільшують на 10-20%.

Спостереження за хворим, які знаходяться на парентеральному харчуванні

• Оцінка кількості введеної і виділеної рідини
• Вимірювання початкової ваги і зростання. Зважуйте хворого щодня в один і той же час.
• Визначення основних фізіологічних показників проводиться кожні 4 ч. При температурі вище 38 ° С слід повідомити лікаря.
• Лабораторні дослідження. Визначають початкову добову екскрецію креатиніну і азоту сечовини, біохімічні показники крові, сироваткові рівні електролітів, трансферину, тригліцеридів, а також проводять загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули і підрахунком тромбоцитів. Після початку парентерального харчування концентрату електролітів і фосфору в сироватці слід визначати 2 рази на добу, поки не будуть досягнуті рівні, відповідні добовим потребам у них. Кожні 4-6 год вимірюють рівень глюкози плазми, а рівні кальцію, магнію, креатиніну сироватки і АМК - раз на добу. Після стабілізації на тлі парентерального харчування рівні електролітів, креатиніну і АМК можна вимірювати через день, а кальцію і магнію - 2 рази на тиждень. Раз в тиждень визначають активність АлАТ, АсАТ і ЛФ, а також рівень білірубіну для раннього виявлення можливої жирової дистрофії печінки. Для оцінки якості парентерального харчування щотижня визначають загальне число лімфоцитів, рівень альбуміну сироватки і трансферину. Найкращим критерієм того, що парентеральне харчування забезпечує потреби хворого, служить показник азотистого балансу, який визначають за рівнем добової екскреції сечовини і креатиніну. При додатковому щоденному введенні жирів необхідно протягом декількох днів раз на добу вимірювати рівень тригліцеридів сироватки, щоб уникнути перевантаження організму хворого жирами. При постійному режимі парентерального харчування рівень тригліцеридів можна вимірювати раз в тиждень.

Ускладнення парентерального харчування

гіперглікемія. Ризик гіперглікемії і глюкозурії підвищений у хворих з явним або з прихованим цукровим діабетом, захворюваннями печінки, гострим або хронічним панкреатитом. У таких хворих можуть розвинутися дегідратація і гіперосмолярна кома. Повільне введення суміші на перших етапах парентерального харчування і часте вимірювання рівня глюкози сироватки дозволяє знизити ризик цього ускладнення.

гіпоглікемія. Може виникнути при швидкому припиненні парентерального харчування. Вводять в / в 10% розчин глюкози.

Гіпо- та гіперкаліємія, гіпо-і гіперкальціємія, гіпо- та гіпермаг-ням. гіпо- і гіперфосфатемія. Введення електролітів в достатній кількості і регулярне вимірювання їх сироватковоїконцентрації дозволяють запобігти цим ускладнення.

азотемия. Суміші з високим вмістом азоту можуть викликати деяке підвищення АМК. Важливо уникати дегідратації і преренальной ОПН.

Гострий дефіцит тіаміну може виникати при алкоголізмі, сепсисі або травмах, якщо до складу розчину для парентерального живлення не входять вітаміни. Гострий дефіцит тіаміну проявляється важким лактацидоз, не усуває введенням бікарбонату, серцевою недостатністю з високим серцевим викидом, сплутаністю свідомості і артеріальною гіпотонією. Усунути лактацидоз можна тільки в / в введенням тіаміну.

Побічні ефекти жирових емульсій. До відстроченим побічних ефектів жирових емульсій, особливо якщо їх доза перевищує 2,5 г / кг / сут, відноситься накопичення жирів в легенях, що призводить до зниження їх дифузійної здатності, і в печінці, що призводить до порушення утворення жовчі. Введення жирів в кількості більше 4 г / кг на добу може викликати кровоточивість (синдром «жирової перевантаження»). При зниженні кількості що вводяться жирів тромбоцитопенія, порушення агрегації тромбоцитів і кровоточивість зникають.

Суміші з високим вмістом вуглеводів можуть викликати розвиток жирової дистрофії печінки. Глюкоза, що міститься в таких сумішах, в гепатоцитах перетворюється в жири і відкладається в паренхімі печінки. Жирова дистрофія печінки супроводжується холестатичної жовтяницею, підвищенням активності ЛФ і рівня білірубіну сироватки. Суміші, що містять переважно жири, або змішані вуглеводно-жирові суміші рідко викликають подібні ускладнення.

Калькульозний і некалькульозний холецистит розвиваються приблизно у 45% хворих, які тривалий час перебувають на парентеральному харчуванні. Їх розвитку сприяють порушення моторики жовчних шляхів, застій жовчі, формування жовчної замазки і каменів. Ці ускладнення частіше зустрічаються у хворих з гемобластозами.

дефіцит таурину. Таурин не входить до складу сумішей для парентерального харчування. Він не належить до незамінних амінокислот, але при тривалому парентеральному харчуванні його рівень у дітей і у дорослих може знижуватися. Дефіцит таурину викликає порушення функції сітківки. Щоб цього уникнути, додають таурин до поживної суміші.

дефіцит карнітину. Потреба в карнитине зростає при травмах. Він необхідний для окислення жирних кислот в скелетних м`язах і міокарді. При дефіциті карнітину розвиваються гіпербілірубінемія, генералізована м`язова слабкість і реактивна гіпоглікемія. Необхідно стежити за рівнем карнітину в еритроцитах і сироватці.

дефіцит біотину може розвинутися при тривалому парентеральному пітаніі- характерні випадання волосся, що зудить дерматит, воскова блідість шкіри, сонливість, депресія і анемія.

дефіцит селену призводить до дилатаційноюкардіоміопатії з дифузно-вогнищевих некрозом міокарда і порушенням проведення. Дефіцит селену посилюється при втратах рідини через шлунково-кишкового тракту.

дихальні ускладнення. Білково-енергетична недостатність може викликати слабкість дихальних м`язів. Припиняти ШВЛ краще після заповнення дефіциту поживних речовин. Розчини амінокислот можуть збільшити чутливість до гіперкапнії. Живильні суміші з високим вмістом глюкози підвищують дихальний коефіцієнт і вироблення вуглекислого газу. Жир має менший дихальним коефіцієнтом, ніж глюкоза, тому підвищення частки жирів у поживної суміші дозволяє знизити вироблення вуглекислого газу.

Білково-енергетична незбалансованість. Для більшості поживних сумішей співвідношення небілкових калорії і білкового азоту становить 80-200 ккал / г азоту або 13-32 ккал / г білка. Якщо вуглеводів і жирів вводиться недостатньо, організм починає використовувати як джерело енергії амінокислоти. Розщеплення амінокислот призводить до невпинного підвищення АМК, яке не відповідає рівню креатиніну. Білково-енергетична незбалансованість спостерігається при опіках, вираженном.усіленіі катаболізму або ниркової недостатності. Для її усунення потрібно збільшити співвідношення небілкових калорій і білкового азоту, для чого Або скорочують кількість вводяться амінокислот, або збільшують надходження небілкових джерел енергії.

Катетерная інфекція. Сепсис спостерігається менш ніж у 5% хворих, які отримують парентеральне харчування. Найчастіше це викликано обсеменением катетера, пов`язки або розчинів. Катетерного інфекцію слід виключати у всіх випадках підвищення температури і лейкоцитоз, якщо інших вогнищ інфекції не виявляється. Проводять посів крові, сечі, мокротиння і раневого вмісту. При кожному підвищенні температури змінюють ємність для поживної суміші і систему для введення і віддають на посів. Слід також зробити посів крові, взятої з катетера. Якщо результати посіву позитивні, катетер виймають і відправляють на посів його кінчик. Щоб кровоносне русло очистилося, новий катетер встановлюють не раніше ніж через 24-48 год. Лікування полягає у введенні в / в антибактеріальних препаратів, активних у відношенні виявленого збудника.

Парентеральне харчування через периферичні вени

Показання. Парентеральне харчування через периферичні вени застосовують в наступних випадках.

1. Якщо неможливо парентеральне харчування через центральну вену.
2. Якщо потрібно короткострокове штучне харчування (наприклад, у окремих хворих перед операцією і після неї).
3. Якщо хворі їдять самостійно, але в недостатніх кількостях.

Переваги парентерального харчування через периферичні вени

1. Установка катетера в периферичну вену безпечніша, ніж в центральну.
2. Легше контролювати можливе зараження в місці інфузії.
3. Догляд за катетером простіше.
4. Немає ускладнень, пов`язаних із застосуванням гіперосмолярних розчинів глюкози.

Недоліки парентерального харчування через периферичні вени

Відео: Харчування

1. Не можна застосовувати гіперосмолярні розчини, так як вони викликають роздратування стінок судин і тромбофлебіт.
2. Обсяг розчину, необхідний для забезпечення потрібного числа калорій, може бути занадто великий, що обмежує загальну калорійність вводиться суміші.
3. Калорійність вводиться суміші може бути недостатньою для тривалої підтримки анаболічних процесів.

Режими введення. Розчин амінокислот і вуглеводів можна вводити одночасно з жировою емульсією. Для цього використовується Y-подібний перехідник. Цей В більшості клінік застосовують готові суміші жирів, вуглеводів і білків, що робить непотрібним застосування Y-образного перехідника. Спостереження за хворими при парентеральному харчуванні через периферичні вени ведеться так само, як при використанні центрального катетера, при цьому необхідні настільки ж ретельний догляд і злагоджена робота всього персоналу.