Зондове харчування

До штучного харчування вдаються при вже існуючої білково-енергетичної недостатності або при загрозі її розвитку. Коли функції шлунково-кишкового тракту не порушені, зондове харчування краще парентерального, так як воно щодо простіше, безпечніше і дешевше. Деякі свідчення до зондового харчування наведені в табл. 11.1. Зондове харчування протипоказане при важких ураженнях шлунково-кишкового тракту, відсутності доступу в шлунково-кишковому тракті, а також при важкій блювоті, механічної і паралітичної кишкової непрохідності та шлунково-кишкових кровотечах. Зондове харчування включає велику різноманітність методів і поживних сумішей. Воно може лише доповнювати самостійне харчування хворого, а може повністю забезпечувати його харчові потреби. У деяких випадках тільки зондового харчування недостатньо і доводиться поєднувати його з парентеральними шляхами введення поживних речовин.

Суміші для зондового харчування

Залежно від осмоляльності, засвоюваності, калорійності, змісту лактози, жирів, а також ціни виділяють три типи сумішей (табл. 11.2): з цілими поживними речовинами (полімерні), з попередньо розщепленими поживними речовинами (елементні) та модульні.

Харчові суміші з нерасщеплеінимі поживними речовинами

протерті суміші нагадують м`ясне пюре, приготовлене в блендері. Їх калорійність становить 1 ккал / мл, і при достатньому надходженні вони повністю задовольняють потреби в поживних речовинах. Однак вони в`язкі і погано проходять крізь застосовуються сьогодні більш вузькі, м`які зонди, до того ж більшість цих сумішей містить лактозу.

Безлактозні суміші (1 ккал / мл). Це стандартні препарати для зондового харчування. Їх готують не з цілісних харчових продуктів, а з окремих поживних речовин. Вони складаються з полімерних сумішей білків, жирів і вуглеводів в високомолекулярної формі. Осмоляльність цих сумішей дорівнює 300- 350 мосм / кг, що відповідає осмоляльности плазми і нижче, ніж у низькомолекулярних сумішей такий же калорійності. Так як ці суміші готують з нерозщеплених поживних речовин, то їх можна призначати лише при збереженні травної та всмоктуючої функції шлунково-кишкового тракту. При введенні в достатній кількості вони повністю задовольняють потреби в поживних речовинах. У них мало натрію, калію, лактози і шлаків. Ці суміші містять достатню кількість незамінних жирних кислот. Їх калорійність на 30-40% забезпечується жирами, на 50-70% - вуглеводами і на 3-10% - білками. Ці суміші зазвичай використовують лише для зондового харчування, а не для прийому всередину: вони позбавлені запаху і за смаком нагадують крейда. З`явилися дві нові суміші, що містять полісахариди сої в якості джерела клітковини. Їх використання дозволяє знизити частоту проносу при зондовом харчуванні.

висококалорійні суміші. Ці суміші за складом практично ідентичні сумішей з калорійністю 1 ккал / мл, але їх концентрація і осмоляльність вище. Вони містять всі необхідні поживні речовини, а їх енергетична цінність становить 1,5-2,0 ккал / мл. Ці суміші мають більш приємним смаком, тому можуть використовуватися і для прийому всередину.

Суміші з попередньо розщепленими поживними речовинами (елементні суміші)

повні суміші. До їх складу входять амінокислоти і короткі пептиди, прості полімери глюкози (олігосахариди, а не полісахариди), тригліцериди із середньоланцюговими жирними кислотами і жири в мінімальній кількості. Вони є гіпертонічними і зазвичай несмачні. Так як елементні суміші містять прості поживні речовини, які не потребують перетравлення, їх можна призначати при порушеннях травлення або всмоктування функції шлунково-кишкового тракту, наприклад при синдромі короткої кишки, свищах нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, хронічних запальних захворюваннях кишечника, гострому і хронічному панкреатиті, синдромі порушеного всмоктування. Недавні дослідження показали, що ді-і трипептиди всмоктуються легше, ніж окремі амінокислоти, як в здоровому кишечнику, так і при його запаленні. Для перетравлення жирів, що містять тригліцериди з довголанцюгових жирними кислотами, потрібні панкреатическая ліпаза для їх гідролізу, жовчні кислоти для їх емульгування і нормально функціонуюча лімфатична система для всмоктування. Для засвоєння среднецепочечних тригліцеридів не потрібні ні ліпаза, ні жовчні кислоти, ні лімфатичні судини, оскільки вони гідролізуються кишкової липазой в слизовій тонкої кишки і надходять безпосередньо в ворітну систему печінки. Використання олигосахаридов замість полісахаридів, а також амінокислот і коротких пептидів підвищує осмоляльність сумішей. Гіпертонічні розчини можуть викликати осмотичний пронос, що веде до зневоднення і електролітним порушень. Високий вміст моно- і дисахаридів підвищує ризик гіперглікемії і гиперосмолярной коми, особливо у хворих з порушенням толерантності до глюкози (прихованим або явним). Тривале застосування сумішей з низьким вмістом довголанцюгових вільних жирних кислот може призвести до дефіциту незамінних жирних кислот. У таких випадках слід призначити їх додатково.

Елементні суміші слід призначати лише при явних порушеннях травлення і всмоктування.

спеціальні суміші. Для хворих з нирковою або дихальною недостатністю, печінковою енцефалопатією розроблені спеціальні суміші. Вони містять набори амінокислот, призначені для корекції метаболічних порушень, що виникають при цих станах. Деякі з таких сумішей не забезпечують повністю потреби в поживних речовинах, і обмежуватися при штучному харчуванні тільки ними не можна. Завжди, коли це можливо, слід використовувати стандартні суміші.

• Суміші, що застосовуються при нирковій недостатності (наприклад, амінокислотні), являють собою суміш вуглеводів, жирів і незамінних амінокислот з низьким вмістом електролітів. Теоретично організм може отримувати замінні амінокислоти з їх вуглеводних попередників, використовуючи азот сечовини, що знижує швидкість, з якою наростає рівень AM К.
• Суміші, що застосовуються при печінковій недостатності (наприклад, Hepatic-Acid), збагачені розгалуженими амінокислотами і містять мало ароматичних амінокислот і метіоніну. Вважається, що ураження ЦНС при печінкової енцефалопатії може бути пов`язано з порушенням амінокислотного балансу, з урахуванням чого і складені ці суміші.
• При цукровому діабеті суміші з низьким вмістом моно-і дисахаридів і забезпеченням 50% калорійності за рахунок полісахаридів дозволять знизити потребу в інсуліні.
• При дихальних порушеннях, що супроводжуються гиперкапнией кращі суміші з високим вмістом жирів (дихальний коефіцієнт [вуглекислий газ / поглинений кисень] становить 0,7 для жирів проти 1,0 для вуглеводів). При повному окисленні жирів утворюється менша кількість вуглекислого газу в перерахунку на 1 ккал, ніж при окисленні глюкози і білків. Показано, що заміщення вуглеводів жирами знижує вироблення вуглекислого газу, споживання кисню і хвилинний обсяг дихання. Слід починати з полімерних сумішей, що містять 30% жирів-при їх добру переносимість вміст жирів можна збільшити до 50% від загальної калорійності суміші. При наявності непереносимості до сумішей для зондового харчування можна додати жирові емульсії для парентерального введення.

модульні суміші

Модульні суміші - це концентровані джерела поживних речовин (наприклад, жирів - Lipomul, МСТ Oil- вуглеводів - Polycose- білків - Pro-Mix). Ці препарати додають до живильних сумішей з метою підвищити вміст окремих компонентів або отримати висококалорійну (1,5- 2,0 ккал / мл) суміш малого обсягу в тих випадках, коли потрібно обмежити кількість рідини, що поступає.

Відео: Ваня Волохатюк УВАГА! Новий реквізит!

енергетичні потреби

На підставі рівнянь Гарріса-Бенедикта

1. Мінімальні потреби при ентеральному харчуванні = 1,2 х основний обмін.
2. Анаболічні потреби при ентеральному харчуванні = 1,5 х основний обмін.
3. Виробники сумішей для ентерального харчування завжди вказують на упаковці їх калорійність, вміст азоту і білків з розрахунку на 1 мл, що дозволяє розрахувати необхідний на добу обсяг суміші в мілілітрах на основі необхідних калорійності і кількості білків.

шляхи введення

зонди

Силіконові і поліуретанові назогастральний зонди мають ряд переваг перед полівінілові. Вони тонше і гнучкіше, не стають жорсткими і ламкими в шлунково-кишковому тракті. Багато з них на кінці забезпечені обважнювачів, який служить фіксатором і полегшує проведення зонда.

При використанні назогастральних зондів суміш вводиться в шлунок, а воротар контролює її надходження в кишечник, що знижує ризик осмотичного проносу і порушень всмоктування.

Назодуоленальние зонди краще захищають від аспірації шлункового вмісту, ніж назогастральний, так як воротар грає роль додаткового сфінктера між тим відділом шлунково-кишкового тракту, куди надходить суміш, і легкими.

хірургічні методи показані при необхідності тривалого штучного харчування. Найчастіше використовуються гастростомія, еюностомія або пункційна катетерная еюностомія.

Черезшкірна ендоскопічна гастростомія. В окремих випадках через гастростому можна проводити зонд в худу кишку.

Тривале використання (gt; 1 міс) назогастральних і назодуоденальних зондів незручно, так як їх необхідно часто менять- до того ж вони можуть викликати механічне пошкодження стравоходу і шлунка. Ті ж поживні суміші можна вводити і за допомогою черезшкірної ендоскопічної гастростомії.

Режими введення суміші

безперервне введення. З цього режиму слід починати зондове харчування. Строго певна кількість суміші вводиться безперервне допомогою інфузіоіного насоса. Незважаючи на те, що за добу можна ввести досить великий обсяг суміші, в шлунково-кишковому тракті вона надходить в невеликій кількості. Такий режим введення зменшує ризик аспірації шлункового вмісту, здуття живота і проносу.

• У більшості випадків зондове харчування починають з введення 50 мл / год полімерної безлактозної суміші калорійністю 1 ккал / мл. Потім швидкість введення поступово збільшують на 25 мл / год щодня, поки не буде досягнутий необхідний об`єм суміші.
• При використанні висококалорійних або елементних сумішей розчин для початкового введення слід розвести як мінімум до осмоляльності плазми. Всмоктування в тонкій кишці гіпо- та ізотонічних розчинів практично не відрізняється, тому в надмірному развелкніі суміші необхідності немає.
• При введенні суміші в тонку кишку починають з безперервного введення ізотонічних розчинів (300 моєму), збільшуючи швидкість введення на 25-50 мл / год кожні 8 год до досягнення необхідного обсягу. Потім поступово підвищують осмоляльність сумішей, поки потреби хворого в поживних речовин не будуть покриті повністю.
• Положення хворого. Щоб знизити ризик аспірації шлункового вмісту, голова і плечі хворого повинні бути підняті на 30-45 °.

циклічне введення. Може застосовуватися після стабілізації стану хворого на тлі підтримуючої терапії. Дає хворому можливість частину часу займати більш зручне положення в ліжку за рахунок більш швидкого введення суміші днем і припинення її введення вночі-при цьому обсяг суміші, що вводиться за добу, залишається незмінним. Голова і пл `. і хворого повинні бути підняті під час годування і протягом 1 год після нього для звільнення шлунка. Через 2-3 год після годування визначають залишковий об`єм суміші в шлунку.

Відео: ентеральне харчування онкологічних хворих

ускладнення

механічні ускладнення

1. Засмічення зонда. В`язкі суміші можуть закупорювати просвіт зонда. Щоб уникнути цього, кожні 4-8 год промивають зонд 20 мл води або журавлинного соку.
2. Подразнення слизової глотки і ерозії стравоходу при використанні м`яких зондів зустрічаються рідко.
3. Трахеопіщеводний свищі можуть розвинутися у хворих на HBJ1, що проводиться через ендотрахеальну трубку або шляхом трахеостомии.
4. Аспірація шлункового вмісту (синдром Мендельсона) - найбільш небезпечне ускладнення зондового харчування. Знизити її ризик можна, проводячи зонд в дванадцятипалу кишку далеко за воротар, стежачи, щоб вміст шлунка не перевищувало 100 мл, і тримаючи головний кінець ліжка під час годування піднесеним на 30-45 °.

Шлунково-кишкові ускладнення

Можливі нудота, блювання, переймоподібні болі в животі, здуття, метеоризм, відчуття розпирання і пронос.

При зондовом харчуванні стілець може бути відсутнім протягом 3 5 діб, оскільки більшість що випускаються сумішей є нізкошлаковимі. Однак може спостерігатися і частий стілець. Якщо обсяг стільця при цьому невеликий, то це не повинно служити причиною для занепокоєння. Пронос може бути викликаний атрофією слизової кишечника, надлишковим надходженням осмотично активних речовин, порушенням всмоктування, непереносимістю лактози, супутнім прийомом лікарських засобів (наприклад, антибіотиків, НПЗЗ, магній антацидних засобів), добавок і наповнювачів, а також, при калових завалі, - що проходять через завал рідкими каловими масами. Частоту проносу можна зменшити, якщо почати годування з повільного безперервного введення безлактозних сумішей з поступовим збільшенням концентрації і швидкості введення, а також додаванням сумішей, що містять клітковину. При зберігається проносі можна призначити настоянку опію, при цьому потрібно стежити, щоб не розвинулася паралітична кишкова непрохідність

метаболічні ускладнення

Можуть розвинутися водні та електролітні порушення, особливо у ослаблених хворих. Можливі також набряки, гіперглікемія, гипераммониемия, азотемія.

Спостереження за хворими на зондовом харчуванні

У хворих, які перебувають на зондовом харчуванні, потрібно постійно стежити за положенням тіла, розташуванням і прохідністю зондів, а також залишковим об`ємом суміші в шлунку. Крім того, лікарі і допоміжний медичний персонал повинні день вдень уважно спостерігати за вагою хворого, визначати рівень електролітів сироватки. біохімічні показники, азотистий баланс, оцінювати харчування і зміни в стані хворого. Протокол спостереження за хворим допомагає переконатися, що все необхідне щодо харчування хворого зроблено.