Нутритивная підтримка хворих: ускладнення, види

Пероральне годування може бути скрутним для деяких хворих, які страждають на анорексію. Заходи, здатні збільшити обсяг їжі, що з`їдається, включають наступне позиції:

• Забезпечення регулярності прийомів їжі пацієнтами.
• Підігрівання їжі та використання приправ і спецій.
• Надання предпочитаемой або сильно приправленою спеціями їжею.
• Рекомендувати пацієнтам їсти їжу невеликими порціями.
• Складання плану харчування.
• Допомога пацієнтам при годуванні.

Якщо дані заходи виявляться неефективними, то показана нутритивная підтримка - перорально, за допомогою ентерального зонда або у вигляді парентерального харчування, за винятком випадків, коли хворий знаходиться при смерті або при виражених порушеннях когнітивних функцій.

Попереднє визначення потреби в їжі

Потреба в їжі визначаються попередньо для планування обсягу нутритивной підтримки. Оцінка потреб може бути проведена за формулами або виміряна за допомогою непрямої калориметрії. Непряма калориметрія виконується за допомогою метаболографа (замкнутої системи дихання, яка визначає енерговитрати організму, на основі підрахунку освіти вуглекислого газу СО2), який вимагає наявності підготовлених фахівців і не завжди доступний. Таким чином, загальні енерговитрати (ОЕТ) і потреби в білку найбільш часто розраховуються за формулами.

• Чоловіки: ккал / день = (10 * вага [кг]) + (6,25 * зростання [см]) - (5 * вік [років]) + 5
• Жінки: ккал / день = (10 * вага [кг]) + (6,25 * зростання [см]) - (5 * вік [років]) - 161

Потреба в білку. Потреба здорових людей в білку оцінюється в 0,8 г / кг / день.

енерговитрати. ОЕТ змінюються на основі ваги пацієнта, рівні активності і ступеня метаболічного стресу (метаболічних потреб) - діапазони ОЕТ для варіюються від 25 ккал / кг / день для людей, провідний малорухомий спосіб життя і не схильних до стресу до 40 ккал / кг / день для людей, які важко хворі. ОЕТ дорівнює сумі:

• Швидкості метаболізму в стані спокою, який зазвичай становить близько 70% ОЕТ.
• Енерговитрат, забезпечення травлення (10% ОЕТ).
• Енергії, витраченої під час фізичної активності (20% ОЕТ).

Виснаження може зменшити СЕСП на 20%.

За формулою Миффлин-Джеора СЕСП визначається точніше і з меншою кількістю помилок, ніж по зазвичай використовуваної формулою Харріса-Бенедикта, яка дає 20% розбіжність з результатами отриманими за допомогою непрямої калориметрії. За формулою Миффлин-Сен-Джеора СЕСП визначається наступним чином: ОЕТ можна оцінити, додаючи до СЕСП приблизно від 10% (для людей, які ведуть малорухливий спосіб життя) до 40% (для людей в критичному стані).

Оцінка відповіді на нутритивну підтримку

Єдиного універсального стандарту оцінки відповіді не існує. Клініцисти зазвичай використовують показники худої маси тіла, такі як:

• Індекс маси тіла (ІМТ).
• Аналіз складу Тіла.
• Розподіл жирової тканини, Також можуть використані оцінка азотистого балансу, реакція шкіри на антигени.

Позитивний баланс (тобто, надійшло з їжею більше, ніж виділено) має на увазі адекватне надходження. Точно виміряти його практично неможливо, але вимірювання допомагають оцінити реакцію на нутритивну підтримку. Надходження азоту оцінюється виходячи з надходження білка: кількість азоту (г) дорівнює кількості білка (г) /6.25. Передбачувані втрати азоту складаються з втрат азоту при сечовиділенні (визначені при вимірюванні вмісту азоту сечовини) плюс втрати при наявності стільця (оцінювані як 1 г / день, якщо був стул- незначний, якщо стільця не було) плюс нечутливі і інші не піддаються визначенню втрати (оцінені в 3 г).

Реакція шкіри на антигени, індекс алергічної реакції сповільненого типу, часто збільшується до нормального рівня, оскільки хворі зниженого харчування реагують на нутритивну підтримку. Однак на реакцію шкіри на антигени можуть вплинути й інші фактори.

м`язова сила побічно відображає збільшення безжировой маси тіла. Її можна виміряти
кількісно, способом ручної динамометрії або електрофізіологічно (як правило, стимулюючи ліктьовий нерв електродом).

Рівні білків сироватки гострої фази запалення (Особливо короткоживучі білки, такі як преальбумин, транстиретин, ретинол зв`язуючий білок і транферрін) корелюють з поліпшеним нутритивного статусу, але підвищення їх рівня може відображати зміну запального статусу.

Харчування за допомогою ентерального зонда

Ентеральне харчування показано хворим з функціонуючим ШКТ, але які не можуть споживати достатню кількість нутрієнтів, тому що вони або не в змозі, або не хочуть вживати їжу через рот. У порівнянні з парентеральним харчуванням у ентрального харчування має наступні переваги:

• Краще збереження структури і функціонування шлунково-кишкового тракту.
• Різниця в ціні.
• Наявність меншого числа ускладнень, особливо інфекційних.

Конкретні показання для ентерального харчування включають:

• Тривалу анорексію.
• Важку форму недостатності харчування щодо вмісту енергії і білка.
• Кому або порушення чуттєвого сприйняття.
• Печінкову недостатність.
• Нездатність до орального прийому їжі.
• Критичні стани, що викликають метаболічний стрес. Крім цього свідчення можуть включати підготовку кишечника до хірургічної операції у тяжкохворих або хворих зниженого харчування, закриття шкірно-черевних свищів.

процедура. Якщо годування зондом необхідно проводити менше 4-6 тижнів, то зазвичай використовується м`який навогааральний або назоентеральний (наприклад, назодуоденальний) зонд невеликого діаметру з силікону або поліуретану. Якщо введення зонда перешкоджає травма або деформація носової порожнини, то застосовують орогастральний або ороентеральний зонд.

Харчування через зонд довше 4-6 тижнів зазвичай вимагає введення зонда за допомогою гастростому-ми Академії або еюностомія ендоскопічним, хірургічним або радіологічним способом. Вибір залежить від кваліфікації лікаря і переваги хворого.

Еюностомние зонди призначені для пацієнтів з протипоказаннями до гастростомії (гастректомія, висока кишкова непрохідність). Всупереч розхожій думці, ці зонди представляють не меншу загрозу трахео-бронхіальної аспірації, ніж зонди для гастростомії. Зонди для еюностомія легко зсуваються з місця і зазвичай використовуються тільки в стаціонарі.

Якщо ендоскопічне та радіологічне розміщення зонда недоступно, технічно неможливо, або небезпечно (наприклад, через незвичайного взаиморасположения петель кишечника), то поживні зонди вводять хірургічним шляхом. Можна застосовувати метод відкритого доступу або техніку лапароскопії.

живильні суміші. Живильні модулі - доступні в аптечній мережі вироби, які містять тільки єдиний нутрієнт: білки, жири або вуглеводи.

Відео: Таргетная терапія

Полімерні суміші доступні в аптечній мережі, і можуть забезпечувати повну, збалансовану дієту. Вони можуть використовуватися для годування через рот або для харчування через зонд і вони зазвичай краще поживних модулів Для стаціонарних хворих безлактозні суміші є найбільш широко вживаними полімерними сумішами. Однак, суміші на основі молока смачніше, ніж суміші без вмісту лактози.

Спеціалізовані формули включають гідролізований білок або іноді амінокислотні формули, які використовуються для пацієнтів, які зазнають труднощів з переварюванням складних білків. Однак ці формули є дорогими і зазвичай в них немає необхідності. Більшість пацієнтів з порушенням підшлункової залози і пацієнти з порушенням всмоктування не можуть перетравити складні білки. Інші спеціалізовані формули (наприклад, для засвоєння формул білків високої і низької щільності для пацієнтів з порушенням всмоктування рідини для боротьби з запорами) може бути корисним.

введення зонда. Хворі повинні сидіти вертикально, відхилившись під кутом від 30 до 45 ° під час ентерального годування і протягом 1-2 годин після нього, щоб мінімізувати ризик всередині лікарняній пневмонії і використовувати силу тяжіння для просування їжі. Зондове харчування здійснюється болюсом кілька разів день або безперервним вливанням. Болюсное годування більш фізіологічно і краще для хворих з діабетом. Безперервне годування призначається, якщо болюсное харчування викликають нудоту.

Парентеральне харчування за допомогою назогастрального або назодуоденального зонда часто спочатку викликає діарею, через що годування зазвичай починають з невеликої кількості суміші в низькій концентрації і кількість збільшують у міру звикання. Більшість сумішей містить 0,5-1, або 2 ккал / мл. Суміші з більшою калорійної концентрацією (менше обсяг води на калорію) можуть викликати гастростаз, і тому краще використовувати розведені суміші з таким же вмістом калорій. На початку курсу годування готову суміш з калорійністю 1 ккал / мл можна вводити в нерозведеному вигляді зі швидкістю 50 мл / год або, а якщо хворі деякий час залишалися без їжі то зі швидкістю 25 мл / год. Зазвичай ці розчини не заповнюють необхідної кількості води, особливо при наявності блювоти, діареї, пітливості або лихоманки, які збільшують втрату рідини організмом. Додатково вода заповнюється болюсно через живильний зонд або внутрішньовенно. Через кілька днів швидкість введення або концентрація суміші можуть бути збільшені, щоб відповідати потребам в калоріях або воді.

Ентеральне харчування з застосуванням еюностомія вимагає більшого розведення суміші і зменшення обсягу введення.

ускладнення. Ускладнення є поширеним явищем і можуть бути досить серйозними.

Повне парентеральне харчування

Парентеральная харчування за визначенням вводиться внутрішньовенно.

Часткове парентеральне харчування забезпечує тільки частину добової потреби в їжі, доповнюючи ентеральне харчування. Багато госпіталізовані хворі з допомогою цього методу одержують декстрозу або розчини амінокислот.

Парентеральне харчування зазвичай не застосовується у хворих з збереженим ШКТ. У порівнянні з ентеральним харчуванням, воно викликає більше ускладнень, не зберігає структуру і функції шлунково-кишкового тракту і дорожче за ціною.

показання. ППП може бути єдиною можливістю харчування для хворих з не функціонує шлунково-кишкового тракту або мають захворювання, що вимагають функціонального спокою ШКТ, такі як:

• Деякі стадії хвороби Крона.
• Непрохідність кишечника.
• Певні захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей (наприклад, вроджені аномалії шлунково-кишкового тракту, тривала діарея незалежно від її причини).
• Синдром короткої кишки після хірургічного втручання.

склад нутрієнтів. Для ППП потрібна вода, енергія, амінокислоти, незамінні жирні кислоти, вітаміни і мінерали. У дітей, яким потрібна ППП, може бути різні потреби в рідинах і вони потребуватимуть більшої кількості енергії і амінокислот.

Базові розчини для ППП готуються в стерильних умовах, зазвичай літровими партіями стандартних сумішей. Зазвичай пацієнту потрібно 2 л / день стандартного розчину. Розчини можуть модифікуватися на основі результатів лабораторних аналізів, даних про причини захворювання, гіперметаболізмом або інших чинників.

Більшість калорій надходять в організм з вуглеводів. Як правило, декстрозу вводять приблизно в кількості 4-5 мг / кг / хв. Стандартні розчини містять до 25% глюкози, але кількість і концентрація залежать від інших чинників, таких як метаболічні потреби і ліпідної квоти калорій. Наявні на ринку ліпідні емульсії додають для введення незамінних жирних кислот і трігліцерідов- ліпідна квота калорій зазвичай становить від 20 до 50%. Однак зниження вмісту ліпідів в розчинах парентерального харчування може допомогти огрядним хворим мобілізувати ендогенні жирові відкладення, збільшуючи чутливість до інсуліну.

розчини. Зазвичай використовується багато розчинів.

Розчини змінюються в залежності від наявних у хворого захворювань і його віку наступним чином:

• при нирковій недостатності, без діалізу або для печінкової недостатності: Зменшена вміст білка;
• для серцевої або ниркової недостатності: обмеження обсягу рідини, що вводиться;
• для порушення дихання: емульсія липида, яка забезпечує більшість калорій не-білка, щоб мінімізувати СO₂ виробництво метаболізмом вуглеводу;
• для новонароджених: більш низькі концентрації глюкози (17-18%).

Початок введення ППП. Оскільки центральний венозний катетер встановлюється на тривалий час, при його установці і обслуговуванні повинна дотримуватися сувора стерильність. Катетер ППП не повинен використовуватися для інших цілей. Зовнішня частина повинна замінюватися кожні 24 год перед введенням першого контейнера цього дня. встановлено, що вбудовані фільтри, не зменшили кількість ускладнень. Пов`язка повинна зберігатися стерильною і змінюватися зазвичай кожні 48 год, при дотриманні правил асептики. Якщо ППП вводиться за межами стаціонару, хворих треба навчити розпізнавати симптоми інфекції, а вдома за ними повинен бути організований кваліфікований сестринський догляд.

Розчин починають вводити повільно в кількості 50% від розрахункових потреб, для забезпечення водного балансу використовують 5% -у декстрозу. Джерела енергії та азоту повинні вводитися одночасно. Кількість введеної-гоінсуліна (доданого безпосередньо в розчин ППП) залежить від рівня глюкози в плазмі крові-якщо рівень нормальний і остаточний розчин містить 25% -ву декстрозу, звичайна стартова доза складе 5-10 одиниць інсуліну / л рідини ППП.

моніторинг. Процес парентерального харчування повинен відображатися на діаграмі Якщо є можливість, то контролювати стан хворих повинна міждисциплінарна команда лікарів-фахівців. Слід часто перевіряти вагу, OAK, електроліти та АМК (наприклад, щодня для стаціонарних хворих). Глюкоза крові повинна контролюватися кожні 6 ч, поки хворі і рівні глюкози не стануть стабільними. Споживання рідини і її втрати повинні перевірятися безперервно. Коли стан хворих стане стабільним, аналізи крові можна робити менш часто.

Слід проводити контроль функції печінки. Двічі на тиждень, слід вимірювати білки плазми крові (наприклад, альбумін сироватки, можливо транстиретин або ретінолсвязивающего білок), протромбіновий час, осмоляльність плазми і сечі, рівень вмісту кальцію, магнію і фосфату. Зміни в рівнях трасферіна і ретінолсвязивающего білку більше відображають клінічний статус, ніж харчовий. Якщо можливо, то аналізи крові не слід робити під час вливання глюкози. Повна харчова оцінка повинна проводитися кожні 2 тижні.

ускладнення. Приблизно у 5-10% хворих є ускладнення, пов`язані з установкою центрального венозного доступу.

Сепсис, обумовлений наявністю центрального венозного катетера, виявляється у приблизно gt; 50% хворих. Відхилення в рівні глюкози (гіперглікемія або гіпоглікемія) або дисфункція печінки виявляються у gt; 90% пацієнтів.

Порушення рівня глюкози зустрічаються дуже часто. Гіперглікемії можна уникнути, часто контролюючи рівень глюкози крові, підбираючи дозу інсуліну в розчині ППП і вводячи інсулін внутрішньом`язово. Гіпоглікемія може бути викликана, раптової зупинкою вливання сконцентрованої глюкози. Лікування залежить від ступеня гіпоглікемії. Нещодавно виникла гіпоглікемія може бути повністю куповані за допомогою 50% -ного розчину глюкози IV.

Печінкові ускладнення найбільш поширені серед немовлят, особливо недоношених (незріла печінка).

• Дисфункція печінки може бути тимчасовою, про що свідчать збільшені рівні трансамінази, білірубіну і лужної фосфатази- як реакція на початок введення ППП. Відстрочені або постійні підвищення рівня можуть бути результатом надлишку амінокислот. Патогенез невідомий, але холестаз і запалення можуть сприяти розвитку цього ускладнення. Може допомогти зменшення білкової навантаження.
• Хвороблива гепатомегалия обумовлена накопиченням жиру-слід зменшити надходження вуглеводів.
• У немовлят може розвинутися гипераммониемия, викликаючи летаргію і конвульсії. Додаткове введення аргініну може усунути цей стан.

При розвитку у немовлят печінкових ускладнень, необхідне обмеження надходження амінокислот.

Відхилення рівня електролітів сироватки і мінералів повинні бути виправлені шляхом зміни складу наступних інфузій або, якщо в ургентних ситуація, внутрішньовенними інфузіями відповідних розчинів. Дефіцити вітамінів і мінералів зустрічаються рідко, якщо поживні розчини вводяться правильно. Підвищений АМК може бути обумовлений зневодненням, яке можна усунути, вводячи воду у вигляді 5% -ної декстрозу через периферійну вену.

Перевантаження об`ємом (визначається по збільшенню ваги більш ніж на 1 кг / добу) може спостерігатися у хворих з високими потребами в енергії, що вимагає введення великих об`ємів рідини.

Метаболічний кісткове захворювання, або демінералізація кістки, може розвинутися у хворих, які отримують ППП понад 3 міс. Патогенез невідомий. Прогресування хвороби може викликати інтенсивну суглобовий біль в нижніх кінцівках і спині. Єдиним відомим методом лікування є тимчасова або повна зупинка ППП.

Несприятливі реакції на введення жирових емульсій досить рідкісні, але можуть спостерігатися на початку лікування, особливо якщо жири вводяться зі швидкістю gt; 1,0 ккал / кг / год. Відстрочені несприятливі реакції на жирові емульсії включають гепатомегалию, помірне підвищення рівня ферментів печінки, спленомегалія, тромбоцитопенія, лейкопенія та, особливо у недоношених немовлят з синдромом гострої дихальної недостатності, порушення дихальної функції.

Ускладнення з боку жовчного міхура можуть бути викликані або погіршені тривалим застоєм в жовчному міхурі. Корисна стимуляція скорочень жовчного міхура, збільшенням вмісту жиру від 20 до 30% від загального обсягу калорій і припинення вливання глюкози на кілька годин в день. Також допомагає призначення перорального або ентерального харчування. Деяким хворим з хлестазом допомагає лікування метронідазолом, урсодезоксихолевой кислотою, фенобарбіталом або холецистокинином.

Нутритивная підтримка вмираючих хворих і душевнохворих у важкій стадії

Серед пацієнтів у термінальній стадії захворювання втрата апетиту зустрічається дуже часто. Поведінкові заходи (наприклад, використання гнучких графіків годування, повільне годування, годування невеликими порціями або коханої або сильно приправленою їжею) можуть часто збільшити обсяг їжі, що з`їдається. Апетит може бути поліпшений призначенням невеликої дози алкоголю за півгодини до їди.

Прогресуюче слабоумство в кінцевому рахунку порушує здатність приймати їжу, в цьому випадку годують через зонд. Однак немає клінічних даних, що годування через зонд знижує смертність, забезпечує комфорт, покращує функціональні здатності або запобігає ускладненням.

Годування за допомогою зонда, а також парентеральне харчування завдають незручність і зазвичай не призначаються хворим, які вмирають або знаходяться в дуже важкій формі деменції, через що не можуть їсти. Відмова від нутритивной підтримки може бути важким для прийняття членами сім`ї, але вони повинні зрозуміти, що хворим зручніше їсти і пити так, як вони вибрали самі. У цьому випадку може допомогти вживання їжі упереміж з ковтками води і надання легкої для ковтання їжі.

Членам сім`ї, які турбуються про те, чи використовувати инвазивную нутритивну підтримку, може допомогти роз`яснення лікарської позиції з даного питання.