Ентеральне харчування

Відео: Пряма трансляція XX Ювілейного Конгресу Парентеральное і ентеральне Харчування

Людина, яка до хірургічного втручання або травми був здоровий, може безболісно витримати 5-7 днів без енергетичних поставок ззовні за умови, що потім буде розпочато адекватне харчування. Однак зберегти масу тіла не так уже й важко. Більш важливо уникнути ускладнень, зазвичай супроводжують у критично хворих дітей важкі порушення харчування, на запобігання яких і повинно бути направлено лікувальне харчування.

Характер його залежить від форми та вираженості стресу. Навряд чи варто доводити, що з точки зору физиологичности, ефективності, засвоєння, а також вартості лікування ентеральне харчування повинно бути завжди найкращим і стояти на першому місці серед методів харчування у хворих з нормальною функцією шлунково-кишкового тракту. Якщо ж пацієнт не може засвоювати ентеральне харчування, показано повне парентеральне харчування (ТПП).

Ентеральне харчування починають після дозволу післяопераційного парезу, про що говорить зникнення домішки жовчі і зелені в шлунковому вмісті, кількість якого зменшується, і наявність регулярного стільця. Поява при аускультації кишкових шумів - ознака, що підтверджує відновлення перистальтики кишечника у старших дітей і підлітків, проте в грудному віці цей симптом не настільки надійний і достовірний. У маленьких пацієнтів харчування починають з невеликих кількостей підсолодженою води або розбавлених сумішей через рот або назогастральний зонд.

У старших дітей можна починати з простих рідин малими порціями, пам`ятаючи про те, що в відновлювальний після стресу період ШКТ швидше пристосовується до збільшення обсягу, ніж до підвищення осмолярності. У процесі нарощування концентрації сумішей і / або їжі до нормальної за віком можуть виникнути порушення пристосування до дедалі більшого осмолярності, що проявляється спазматическими болями і розладом стільця, в той час як про знижену толерантності до зростаючого обсягу зазвичай свідчить блювота або підвищення кількості виділень але шлунковому зонду.

Прагнучи якомога раніше почати ентеральне харчування, нерідко використовують введення рідкої їжі і готових сумішей через назогастральний трубки. Однак гумові та пластикові зонди не дуже добре переносяться дітьми, часто викликаючи роздратування стравоходу і шлунка та відчуття дискомфорту в носоглотці. В даний час з`явилися нові зонди для харчування з більш м`яких матеріалів (силіконова гума), оброблені спеціальним змащує речовиною.

Вони мають маленький калібр і вводяться значно легше. Деякі трубки мають на комерційного банку, то ртутний утяжелитель, який дозволяє проводити їх в 12-палої йди початковий відділ тонкої кишки. Наприклад, зонди для харчування Dоbhhoff. NuTraflex і Entriflex набагато краще переносяться, ніж більш жорсткі трубки для декомпресії шлунка. Якщо пацієнта чекає абдомінальна операція і заздалегідь передбачається, що неможливо буде в ранні терміни розпочати годування, запобіжить, дискомфорт, пов`язаний з тривалим стоянням зонда, допомагає гастро або еюностомня для харчування.

Прихильники еюностомія, що накладається з цією метою, підкреслюють необхідність її здійснення безпосередньо під час основної операції і з використанням спеціальної техніки категерізаціонной еюностомія. Вони вказують також, що перевагою цієї методики є можливість дуже раннього початку харчування, часто в перші 24 години після великого абдомінального хірургічного втручання.

Безліч готових сумішей використовується для звичайного і спеціального харчування, і щороку з`являються все нові і нові препарати. Існують і різноманітні класифікації поживних розчинів. Так, вони іноді поділяються залежно ог стану функції шлунково-кишкового тракту на ті, що можуть застосовуватися при интактном ШКТ, і на суміші, які використовуються при порушенні функції кишечника.

Останні вимагають для свого перетравлення значно менших витрат. Як правило, при важких захворюваннях або стресі часто розвивається недостатність лактази, тому починати ентеральне харчування доцільно з безлактозної дієти. Після великих резекцій кишечника і створення стом або при наявності спонтанно відкрилися кишкових свищів, коли неможливо здійснювати оральное харчування, необхідно інтубувати стому або свищ з проведенням зонда дісталию.

Спеціальні поживні розчини, що вводяться таким шляхом, можуть засвоюватися повністю, навіть якщо залишилося всього 30-40 см тонкої кишки. Виділення з проксимального свища можна також вводити в дистальний відділ, що значно спрощує завдання поповнення рідинних і електролітних втрат.

Ентеральне харчування може бути більш ефективним при дотриманні деяких правил. По-перше, як вже було сказано, шлунково-кишкового тракту легше пристосовується до збільшується обсягом, ніж до зростаючої осмолярності.

Спазматичні болі, рідкий стілець і відповідно порушення абсорбції можна запобігти, починаючи харчування з розбавлених (в 2 або навіть в 4 рази) сумішей з поступовим збільшенням їх концентрації. По-друге, при краплинному введенні, в порівнянні з дробовим, засвоєння краще, а також значно менша загроза гастроезофагеалиюго рефлюксу, блювоти і подальшої аспірації. По-третє, необхідно ретельно стежити, щоб суміші не були забруднені ні під час приготування, ні біля ліжка хворого. Важливо звертати увагу на терміни виготовлення, вважаючи за краще свіжі розчини.

Лікування хворих з синдромом короткої кишки із застосуванням Pectin, Mctamucil, Lomotil, Paregoric і Imodium дозволяє досягати значних успіхів, в той час як відсутність хоти б одного з цих препаратів прирікає ентеральне харчування в таких випадках на невдачу. Поступове розширення листи і «тонка настройка» її - ключ до успіху в складних випадках.

Як тільки прийнято рішення про необхідність проведення зондового харчування, слід визначити, в залежності від ризику аспірації, куди доцільніше поставити зонд - в шлунок илн в худу кишку. Завжди краще харчування в шлунок, оскільки ці забезпечує найбільш наближений до нормального травний процес, адекватну гормональну реакцію, кращу засвоюваність великих осмотических навантажень, меншу частоту здуття живота, спазматических болів, розлади стільця, не кажучи про простоту віедснія трубки в шлунок в порівнянні з худою кишкою . Проведення еюнальной трубки через пилорический відділ показано хворим з високим ризиком аспірації, наприклад при затримці випорожнення шлунка, тастроезофагсальном рефлюкся-се, зниженому блювотний рефлекс, а також у пацієнтів, що знаходяться в комі.

Перед початком годування слід перевірити місцезнаходження зонда. Просто введення в нього з цією метою повітря і аускультація над шлунком іноді дають помилкові результати, бо звук може передаватися навіть при випадковому попаданні трубки в бронхіальне дерево. Багато з сучасних спеціальних зондів для харчуванні настільки малі, що можуть пройти через голосові зв`язки і трахею, не викликаючи будь-яких змін голосу і дихання. Природно, розчини, введені в легені через помилково поставлене трубку, можуть викликати не тільки пневмонію, але і раптову смерть.

Найпростіший спосіб переконатися в правильному розташуванні трубки - аспірація шлункового вмісту невеликим шприцом, яку слід здійснювати дуже делікатно, оскільки м`які трубки з невеликими отворами можуть спадати при створенні негативного тиску. Якщо при відсмоктуванні не вдається отримати шлунковий або тонкокишковій вмістом, необхідно рентгенологічно підтвердити правильність стояння зонда. Більшість з застосовуються в даний час трубок рентгеноконтрастність, а тому досить для цих цілей звичайної оглядової рентгенограми черевної порожнини.

Для постановки зонда за пилорический відділ трубку з ртутним обважнювачів спочатку вводять в шлунок. Потім пацієнта укладають на правий бік, щоб під час перистальтики шлунка полегшити проходження кінчика зонда через пілорус в 12-палої кишки. Якщо трубка не проходить в 12-палої кишки протягом К-24 годин, можна дати хворому церукал для стимуляції спорожнення шлунка. Іноді трубку в 12-палої кишки проводять під рентгенологічним контролем, використовуючи струну або ховаю змащений провідник, що застосовується для аортофафіі. Оптимальна локалізація для транснілорічсского зонда - безпосередньо за зв`язкою Трейца. Це положення гарантує при проведенні харчування мінімальний рефлюкс через пілорус.

Гастростомія для харчування - більш надійний і краще керований метод в тих випадках, коли заздалегідь передбачається тривалий зондове харчування (понад 8 тижнів), наприклад при важкій травмі голови. Співали хворому проводиться абдомінальне оперативне втручання, то гастростомія повинна бути здійснена безпосередньо під час операції. При цьому в початковій стадії гастростомічсская трубка забезпечує декомпресію шлунка, а в подальшому через ніс можна проводити ентеральне харчування.

Безпека і доцільність гастростомії для харчування у дітей з хірургічною патологією добре відома. У той же час при неправильно виробленої гастростомії можуть виникати досить важкі ускладнення (табл. 2-9).

Перед накладенням гастростоми для харчування необхідно оцінити хворого з точки зору рефлюксу, бо при його наявності після введення гастростомічний трубки рефлюкс нерідко посилюється. Ця обставина особливо важливо враховувати у дітей з ураженням мозку, для яких некерований рефлюкс надзвичайно небезпечний. Доонераціонная діагностика ГЕР показана у всіх випадках і полягає в рентгенологічному обстеженні з барієм верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При відсутності рефлюксу на рентгенограмах необхідно добове визначення рН. Якщо за даними хоча б одного з цих методів виявлено рефлюкс, під час гастростомії повинна бути проведена фундоплікація. Якщо ж при обстеженні виявлено зниження скорочувальної здатності шлунка і уповільнення його спорожнення, операцію необхідно доповнити нілоронластікой.

Найбільш простий і безпечний метол гастростомії - операція Штамма. Якщо гастростомії робиться як самостійне втручання, то се здійснюють через невеликий розріз по середній або парамедіаіной лінії, па шлунок накладають 2-3 кісетних шва і трубку, введену в центрі, виводять назовні через окремий прокол черевної стінки. Найбільш доцільно використовувати для цих цілей катетер Пеццера із суцільною головкою і двома додатковими отворами, що дозволяє добре фіксувати зсередини шлунок до передньої черевної стінки.

Крім того, правильно поставлений катетер Пеццера практично не змішається, на відміну від інших катетерів. Як катетер Пеццера, так і поступається йому катетер Малеко, мають переваги перед катетером Фолея, балон якого через 10-14 днів може спадати, давати «протікання» або проходити через пілорус, викликаючи непрохідність вихідного відділу шлунка.

В даний час у дітей стала застосовуватися чрескожнаі ендоскопічна техніка введення гастростомічний трубки для харчування, що виключає необхідність ланарогоміі. Процедура здійснюється за допомогою гнучкого ендоскопа і в досвідчених руках є безпечним і ефективним втручанням.

Сучасним вдосконаленим варіантом гастростомічний трубки є гастростомічний «ґудзик», що представляє собою ареактівний сіластіковие клапан, який після введення розташовується майже врівень з передньої черевної стінкою і може перекриватися в проміжках між використанням.

За даними деяких авторів, в тих випадках, коли проводиться оперативне втручання на органах черевної порожнини, одним з відносно безпечних способів забезпечення літерального харчування є катстерізаціонная еюностомія. Однак ми вважаємо за краще комбінацію раннього парентерального харчування з подальшим, при необхідності, харчуванням через назогастральний зонд.

У тих же випадках, коли через рефлюксу або зниженою перистальтики шлунка показано еюнальная харчування, ми проводимо трубку в худу кишку через попередньо створену за методом Штамма гастростому. Забезпечити при проведенні трубки через гастростому в худу кишку оптимальне положення кінчика зонда допомагає здійснення цієї процедури під контролем рентгенівського екрану або за допомогою гнучкого ендоскопа.

Таким чином, швидкий розвиток високих технологій та фармакології дозволяє забезпечувати більш ефективне ентеральне харчування з кращого абсорбцією і меншими побічними ефектами в порівнянні навіть з тим, що було всього кілька років тому. В даний час в більшості випадків ентеральне харчування може бути розпочато в значно більш ранні терміни, ніж раніше, що дозволяє забезпечити хворих білками і іншими харчовими компонентами з меншими фінансовими витратами, ніж при повному парентеральному харчуванні.

Харчування через назоентеральний зонд показано в більшості випадків, коли неможливо харчування через рот. При необхідності тривалого ентерального харчування найбільш прийнятний спосіб - гастростомія. Катетеризаційна еюностомія, при якій інфузію здійснюють за пілорус, зменшує ризик аспірації і дозволяє проводити ентеральне харчування в ранньому постпаретіческом періоді. Використання рентгеноскопії і гнучких ендоскопів при введенні трубок для харчування в різні відділи шлунково-кишкового тракту часто дозволяє уникнути додаткових оперативних втручань і прискорити перехід від парентеральной) до повного ентерального харчування.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер