Плюси і мінуси ентеральногохарчування у глибоко недоношених новонароджених дітей

Ранній «агресивний» підхід до харчування полягає в ранньому призначенні ентеральногохарчування, щоб:
(1) забезпечити стимуляцію роботи шлунково-кишкового тракту введенням трофічного харчування;
(2) забезпечити більш підходяще поєднання поживних речовин;
(3) уникнути тривалого парентерального харчування.

Підвищений ризик виникнення ЯНЕК є найбільш частою причиною, що обмежує початок і подальше розширення ентерального харчування. Очевидно, що ризик ЯНЕК змушує з великою обережністю починати ентеральне годування глибоко недоношених дітей відразу після народження, оскільки відомо про незрілість деяких фізіологічних і гормональних механізмів на таких ранніх термінах гестації. Проте раннє ентеральне харчування запобігає атрофію кишечника, стимулює дозрівання ШКТ, може істотно збільшити толерантність до проведеного ентеральне харчування, а також знизити частоту виникнення ЯНЕК, особливо при використанні молозива і грудного молока.

Незважаючи на настороженість щодо підвищеного ризику ЯНЕК при ранньому ентеральному харчуванні, до теперішнього часу проведено недостатньо досліджень, які могли б допомогти розробити алгоритми ентеральногохарчування глибоко недоношених дітей. Невелика кількість досліджень, присвячених питанням фізіології, допомагають дотримуватися більш правильної тактики в харчуванні недоношених новонароджених, але не дають повного розуміння проблеми ентерального годування.

Часто метааналізи досліджень, які стосуються даної проблеми, не дають остаточної відповіді на багато питань через існування відмінностей в проведенні досліджень, що ускладнює порівняння їх результатів. Також складно проводити узагальнення безпеки і ефективності використовуваних методик по харчуванню дітей. Відомо кілька досліджень по ентеральне харчування, які демонструють як основного результату зниження частоти ЯНЕК, але більшість з них відрізняються недостатньою дослідницької потужністю.

До 24 тижнів гестації шлунково-кишкового тракту анатомічно добре розвинений і виявляється більшість травних ферментів. Секреція і кислотність шлункового соку достатні для здійснення внутрижелудочного травлення, і, незважаючи на відносно низьку активність лактази, кількість і активність цього ферменту достатні для засвоєння лактози. Виняток становлять найбільш недоношені діти. Разом з тим обмежена моторика шлунково-кишкового тракту є найбільш значущим стримуючим фактором для успішного проведення ентерального годування глибоко недоношених дітей.

У порівнянні з доношеними дітьми у цій категорії немовлят більше час випорожнення шлунка і просування їжі по кишечнику, тому що стабільна моторика шлунково-кишкового тракту встановлюється тільки до терміну гестації 32-34 тиж.

Мінімальна ентеральне харчування. Не існує універсального визначення мінімального ентерального харчування, але зазвичай під ним розуміють призначення невеликої кількості (5-25 мл / кг / добу) грудного молока і / або суміші. Таке мінімальне ентеральне харчування також називають первинним (що має першорядне значення, з огляду на його роль в стимуляції роботи шлунково-кишкового тракту), трофічних (за його позитивний вплив на розвиток кишечника) і непітательной (оскільки його не можна віднести до основного джерела живлення дитини).

Дослідження, проведені на новонароджених тварин, показують, що навіть короткі періоди раннього ентерального годування можуть значно збільшити обсяг слизу в кишечнику. Як показали дослідження, прямий контакт грудного молока з поверхнею кишечника збільшує його масу і прискорює синтез ДНК. Дослідження доношених і недоношених новонароджених продемонстрували, що ентеральне годування приводило до значного постнатальному збільшення секреції і концентрації в плазмі і просвіті кишки деяких гастроінтестинальних гормонів, які мають значення для стимуляції росту, моторики кишечника, збільшення обсягу кишкового слизу, а також впливають на метаболізм в підшлунковій залозі і печінці.

навіть мінімальне ентеральне годування забезпечувало підйом цих гормонів кишечника, що нагадує клінічну картину у здорових доношених немовлят. Значне збільшення концентрації цих гормонів зазначалося навіть у разі, коли обсяг ентерального харчування за 6 діб становив 12 мл / кг.

вперше мінімальне ентеральне харчування стали застосовувати з метою попередження небажаних наслідків, пов`язаних з відсутністю стимуляції ентеральним харчуванням роботи шлунково-кишкового тракту. Це дозволяло уникати стресового впливу на незрілий кишечник. Незважаючи на те що не у всіх дослідженнях відзначали однакові результати, до позитивних ефектів віднесли скорочення часу, необхідного для досягнення повного обсягу ентерального годування, кращі збільшення маси тіла, менш виражену непереносимість ентеральногохарчування, меншу потребу в фототерапії, збільшення концентрації гастрину в сироватці крові, поліпшення роботи тонкої кишки і зменшення термінів госпіталізації.

У порівнянні з сумішшю грудне молоко має значні переваги в плані профілактики інфекцій, алергії і ЯНЕК у недоношених дітей. У більшості неонатальних центрів при виборі харчування для перших годувань перевагу віддають грудного молока. Однак нефортіфіцірованное грудне молоко і розбавлена суміш, якщо їх застосовують в якості єдиних джерел живлення для дитини, не забезпечують його достатньою кількістю білка, необхідне для підтримки швидкості постнатального росту, аналогічної внутрішньоутробної. Таке харчування не може стимулювати моторику кишечника так само добре, як це роблять більш концентровані суміші.

В даний час відсутні будь-які висновки щодо порівняння толерантності сумішей (З фортифікатори і без них) і грудного молока. Встановлено лише, що фортифікованих грудне молоко не призводить до затримки випорожнення шлунка.

У серії систематичних оглядів Кокранівської бази даних було зроблено висновок, що:
(1) мінімальне ентеральне харчування зменшує терміни досягнення повного обсягу ентерального годування і скорочує тривалість госпіталізації;
(2) занадто мало інформації, щоб рекомендувати раннє, а не відстрочене проведення мінімального ентерального харчування;
(3) швидке розширення харчування призводить до кращих надбавка маси тіла, але недостатньо даних для уточнення впливу швидкості розширення на частоту виникнення ЯНЕК.

Навіть виконаний недавно огляд по трофічного харчування виявив:
(1) зниження термінів госпіталізації і більш швидке досягнення повного обсягу ентерального годування у тих новонароджених високого ризику, які отримували трофічне харчування;
(2) збільшення термінів госпіталізації і термінів досягнення повної ентеральної навантаження при значному скороченні частоти ЯНЕК (на підставі результатів тільки одного дослідження проведення трофічного харчування);
(3) неможливість точного визначення умов початку годування - з голодною паузи, трофічного харчування або з швидкого розширення обсягів ентеральної навантаження (через обмеження у проведенні аналізованих досліджень).

Було проведено кілька досліджень з метою визначення того, чи є якісь клінічні ситуації можуть служити протипоказанням до мінімального ентерального харчування або саме по собі ентеральне годування є фактором ризику ЯНЕК. Подання про нормальної фізіології перехідного періоду і клінічних особливостях, пов`язаних з розвитком шлунково-кишкового тракту, дозволяє виділити деякі ситуації, при яких доводиться утримуватися від проведення мінімального ентерального харчування або розширення харчування. Будь-яке стан, яке здатне погіршити кровотік в кишечнику, може служити протипоказанням до ентерального харчування.

дослідження, проведені на новонароджених тварин, показали, що при ентеральному годуванні гіпотонія і асфіксія можуть бути сприятливими до пошкодження кишечника факторами. Досліджень фізіологічних механізмів ентеральногохарчування у недоношених дітей не проводили, але резонно припустити, що у деяких з цих дітей в аналогічних ситуаціях будуть порушуватися цілісність і функції кишечника.

оскільки часто відсутня діагностична можливість виявлення цих дітей, в клінічній практиці часто на кілька діб затримують початок ентерального годування хворих або найбільш маловесних недоношених новонароджених.

Використовувані в даний час режими годування глибоко недоношених новонароджених призводять до затримки постнатального росту. Для створення заснованих на даних доказової медицини стратегій по харчуванню недоношених дітей необхідно отримати більше інформації. Метою даних стратегій має бути досягнення постнатальних швидкостей росту, аналогічних внутрішньоутробним.

найважливішими питаннями для подальших досліджень можуть стати безпечні граничні дози амінокислот, більш точні маркери протеїнової токсичності, побічні ефекти і механізми дії інсуліну в аспекті нутритивной підтримки, характеристики відповідної реакції новонародженого на стрес, дія широко застосовуваних в неонатології лікарських препаратів на нутрітивного метаболізм і частота виникнення ЯНЕК при використанні різних методик вигодовування дітей. Цей перелік не є остаточним і може бути продовжений. Коли будуть отримані відповіді на ці питання, можна буде приступати до вивчення впливу харчування на подальший ріст і розвиток дітей.