Надання першої допомоги в періодах опікової токсемії і септико-токсемії

Основні завдання

Основними завданнями інтенсивної терапії в другому і третьому періодах опікової хвороби є: профілактика і лікування анемії, Відень, забезпечення потреб у білку, заповнення енергетичних витрат, нормалізація порушень водно-електролітного балансу, а також дихальних і метаболічних розладів.

У дезінтоксикаційної терапії потребують обпалені з площею глибокого опіку більше 7-10% поверхні тіла і постраждалі з поверхневими опіками понад 15- 20% поверхні тіла.

Для проведення внутрішньовенних інфузій бажаною є катетеризація однієї з великих вен. Катетер може стати джерелом сепсису, тому його необхідно через 5-7 днів видалити і при необхідності катетеризувати іншу вену. При виникненні хворобливості при введенні ліків або інших ознак запалення катетер підлягає негайному видаленню.

Загальна кількість рідини, що переливається опіковому хворому, має становити 1,5-2 л за добу і складатися з низькомолекулярних декстранів, крові, плазми, розчинів солей і глюкози. При вираженій інтоксикації з високою азотемією використовується метод форсованого діурезу. Загальна кількість переливається рідини становить за добу 2,5-3 л.

Вираженим дезінтоксикаційну дію мають низькомолекулярні декстрани - гемодез, реополіглюкін. Вони сприяють розблокуванню ретикулоендотеліальної системи, зв`язують токсини і покращують їх проведення через нирковий бар`єр. Названі препарати доцільно вводити щодня або через день. Дезінтоксикаційну дію мають препарати альбуміну і протеїну, які особливо доцільно застосовувати у дітей.

З 3-5-го дня опікової хвороби необхідно переливати хворим кров. переливання крові показані у хворих з глибокими опіками понад 10% поверхні тіла. З огляду на пригнічення гемопоезу, переливання крові слід починати, не чекаючи розвитку вираженої анемії - при зниженні гемоглобіну нижче 120 г / л. Кров слід переливати через 2-3 дня по 500 мл.

крововтрати

Особливо ретельно потрібно заповнювати крововтрату при великих некректомія. З огляду на ризики, пов`язані з переливанням консервованої крові (низький рН, вміст у крові гемолізованих еритроцитів і мікроагрегатів), а також важкі зміни паренхіматозних органів, що виникають у опікових хворих, доцільно застосовувати свіжу (гепаринизированную, малоцітратную) кров або кров з терміном зберігання не більше 2 -3 доби.

Ми рекомендуємо викликати донорів безпосередньо в стаціонар для забору малоцітратной або гепаринизированной крові. Дітям при сумісності по групі і резус-фактору доцільно переливати кров від батьків. Для боротьби з анемією застосовують також препарати заліза (лактат заліза, феррум-лек) і вітамін B12 (по 400 &gamma- через день).

Необхідно пам`ятати, що непокриті трансплантатами опікові рани є потужним джерелом випаровування рідини, а також втрати енергії, білка і електролітів. Тому при підготовці ран до пластики необхідно піклуватися про достатньому введенні в організм білка, рідини і електролітів.

Для боротьби з гіпопротеїнемією, яка набуває розвитку у хворих з глибокими великими опіками, необхідно переливати нативную і суху плазму по 500- 750 мл через 2-3 дні. Показанням до переливання білкових препаратів є зниження загального білка нижче 6 г%.

Гіпокаліємія і метаболічний алкалоз

Важливою проблемою при лікуванні хворих з опіками є лікування гіпокаліємії і супутнього їй метаболічного алкалозу. Застосовується внутрішньовенне введення розчину хлористого калію, призначаються препарати калію і дієта багата калієм. Сприятливими моментами до розвитку при опікової хвороби метаболічного алкалозу є втрата іонів калію, яка відбувається при руйнуванні тканин, а також втрата іонів водню при багаторазовій блювоті.

Метаболічний алкалоз супроводжується, як правило, внутрішньоклітинним ацидозом, який розвивається за рахунок виходу з клітини іонів калію і заміщенням їх на іони водню. У збереженні стійкого метаболічного алкалозу певне значення має спостережуване в лужному середовищі підвищення спорідненості гемоглобіну до кисню, яке призводить до гіпоксії тканин і до ще більшого посилення внутрішньоклітинного ацидозу.

Профілактика і лікування метаболічного алкалозу грунтуються на нормалізації газообміну і гемодинаміки. Вирішальне значення має компенсація нестачі іонів калію. У ряді випадків ефективним може виявитися призначення інгібітору карбоагідрази диакарба в дозі 0,25-0,5 г протягом 1-2 днів. Призначення диакарба найдоцільніше в тих випадках, коли метаболічний алкалоз не компенсується дихальним ацидозом або коли йому супроводжує дихальний алкалоз (рСО2 знижується).

Подібний варіант метаболічного алкалозу, супроводжуваного дихальним алкалозом, є найбільш несприятливим, оскільки декомпенсація - зсув рН крові в лужний бік - розвивається найшвидше. Найчастіше спостерігається компенсація метаболічного алкалозу дихальним ацидозом за рахунок затримки в організмі СО2 - гіперкапнії.

Надійним засобом корекції вираженого метаболічного алкалозу (ВЕ + 12 і більше) є введення в вену 0,1 нормального розчину соляної кислоти (0,36% розчин НCl в 5% розчині глюкози). Для підрахунку кількості HCl, необхідного для корекції алкалозу можна користуватися наступною формулою:
де X - кількість мілліеквівалентов НСl;
BE - надлишок підстав (ммоль / л).

приклад 6

Вага хворого 60 кг. ВЕ = + 15.

X = 60/3 х 15 = 300 мекв НCl.

Для корекції алкалозу застосовується використовуваний в лабораторній практиці фіксанал (концентрована соляна кислота). В одній ампулі фіксанала міститься 100 мекв НCl. Вміст ампули обережно розчиняється б 1000мл 5% розчину глюкози, так що виходить децінормальний розчин НCl. У 500 мл такого розчину міститься 50 мзкв НCl. Розчин переливається в центральну вену. Корекцію слід проводити дрібно, під контролем КЩС.

Важливим засобом боротьби з будь-якими метаболічними розладами кислотно-лужного стану є нормалізація окисних процесів в клітинах - призначення у великих дозах аскорбінової кислоти, а також вітамінів В1, B2, нікотинової кислоти.

шокова легеня

В останні роки в клінічній практиці поширився термін «шокова легеня». Серед причин, що викликають «шокова легеня», важливе місце відводиться порушень мікро-циркуляції в малому колі кровообігу, виключення з кровотоку великої кількості альвеол, утворення мікроателектазов, крововиливів і гіалінових мембран, що призводить до значного порушення дифузії кисню через клітинні мембрани, артеріо-венозного шунтування крові в малому колі кровообігу без її оксигенації - порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень.

Картина «шокової легені»

Картина «шокової легені» розвивається в ряді випадків в періоді гострої опікової токсемії. Характерним для виникнення «шокової легені» є низький вміст кисню в артеріальній крові з відсутністю збільшення РаО2 при інгаляції 100% кисню і знижене напруга вуглекислоти (рСО2), що виникає компенсаторно на тлі гіпоксії і тахіпное.

Зниження артеріального напруги (рСО2) нижче 60 мм рт. ст., яке не вдається підняти шляхом оксигенотерапии, є показанням для переведення хворого на штучну вентиляцію легенів. При відсутності можливості визначення газів крові діагностика гострої дихальної недостатності при опікової хвороби повинна грунтуватися на клінічних даних: різка задишка (частота дихання 40 і більше за хвилину), участь в диханні допоміжних дихальних м`язів, роздування крил носа, ціаноз. Важливе значення має стан свідомості хворого.

Психічне збудження або сплутаність свідомості говорять про вираженої гіпоксії. Останнім часом доведена ефективність проведення при «шоковому легкому» тривалої штучної вентиляції легень із залишковим позитивним тиском на видиху (5-10 см водного стовпа), а також доцільність призначення великих доз глюкокортикоїдних гормонів (300-500 мг преднізолону), АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів.

При великих опіках протягом 7-10 днів ми продовжуємо призначення гепарину по 2,5-5 тис. 4-6 разів на день, застосовуємо антиагреганти, діуретики, стероїдні гормони.

Місцеве лікування опікової рани, засноване в нашій клініці на застосуванні пов`язок з пастою Сеппо і хімічних ванн з окисними препаратами, дозволяє нам в більшості випадків обходитися без призначення антибіотиків. Антибіотики доцільно призначати з першої доби при супутньої респіраторної інфекції у дітей з 3-х діб - у випадках великих глибоких опіків, а в більш пізні терміни - лише при розвитку гнійних ускладнень. З антибіотиків перевага надається препаратам з більшою активністю щодо виділеної мікрофлори і меншою токсичністю.

Питання про адекватне харчування опікових хворих є вельми важливим, особливо в період токсемії і септико-токсемії. В даний час численні дослідження показали, що парентеральне харчування з використанням поліпшених гідролізатів білка з повним набором незамінних амінокислот, 10% і 20% розчинів глюкози з інсуліном, жирових емульсій на тлі призначення анаболічних препаратів (ретаболила, неробола), здатне забезпечити організм хворого азотом і енергією, зменшити або попередити різні ускладнення, пов`язані з виснаженням організму.

Лікування опіків за методикою А. І. Сеппо

За нашими спостереженнями, місцеве лікування опіків за методикою А. І. Сеппо, що зменшує інтоксикацію, дозволяє рано перейти на повноцінне ентеральне харчування. Проте при великих глибоких опіках протягом 10 і більше днів, поряд з ентеральним харчуванням, ми застосовуємо парентеральне. Для заповнення дефіциту азоту використовуються гідролізати білка (казеїн, гидролизин), а при наявності - розчини синтетичних амінокислот - амінозол, амінон, альвезин.

Для покриття енергетичних потреб і постачання організму необхідними жирними кислотами переливають жирові емульсії - ліпофундін і інтраліпід. Використання глюкози сприяє покриттю енергетичних потреб організму і має виражений азотсохраняющій ефект. Доцільно застосовувати одночасну інфузію жирової емульсії, амінокислотного препарату і 20% розчину глюкози з калієм і інсуліном з 3 крапельниць, поєднуючи їх перед входженням в вену.

У жирову емульсію бажано додавання 0,5-1 мл розчину гепарину. Термін переливання - 6-8 годин. Дози інсуліну при переливанні розчинів глюкози повинні бути збільшені. У літературі є дані про доцільність призначення опіковим хворим великих доз інсуліну (200-300 од. На добу) з концентрованими розчинами глюкози в розрахунку на анаболічний ефект інсуліну.

Надзвичайно важливим є додаткове зондове харчування, яке дозволяє в порівняно невеликому обсязі їжі ввести хворому достатню кількість харчових речовин. До складу сумішей для зондового харчування входять вершкове і рослинне масло, яйця, мед, сметана тощо.

Перспективним методом лікування важких опікових хворих в періоді токсемії є дренування грудного лімфатичного протоку з подальшою лімфосорбції або заміщенням лімфи хворого препаратами альбуміну і плазмою. Наш досвід дренування грудного лімфатичного протоку дозволяє зробити висновок, що назвала процедуру доцільно проводити завчасно, не чекаючи глибоких змін гомеостазу, на 5-6 добу опікової хвороби.

В літературі також є дані про ефективність при опікової токсемії і септико-токсемії сеансів оксігенобаротерапіі, гемосорбції.

Ш. А. Гулордава, Е. А. Вяерт