Термічні опіки

Ці ушкодження тканин виникають в результаті термічних впливів (полум`ям, парою, гарячими рідинами, розпеченими предметами, розплавленими металами, пластмасами, теплової та світловий радіацією і ін.).

Будь-яке тепловий вплив (довше 1 хв при температурі вище 45 ° С) веде до перегрівання і загибелі клітин в результаті денатурації білка, інактивації ферментів, паралічу тканинного дихання і інших порушень метаболізму. При цьому гіпертермія в тканинах продовжується (і навіть посилюється!) Після припинення дії термічного фактора.

Швидке охолодження обпалених тканин зменшує глибину і площу опіку.

Виділяють поверхневі (I-II ступеня) та глибокі (III-IV ступеня) опіки (рис. 1).

Мал. 1. Класифікація опіків за А. Н. Орлову

Опіки I ступеня характеризуються різким почервонінням і набряком шкіри, різким болем. Загоєння настає через 1 тиждень. і супроводжується злущування поверхневих шарів епідермісу.

при опіках II ступеня почервоніла і набрякла шкіра покривається бульбашками різної величини, заповненими злегка жовтуватим запальним ексудатом.

Постраждалі відчувають сильні болі (особливо при опіках особи). Загоєння настає протягом 1-2 тижнів. мимовільно без утворення рубців.

Опіки III ступеня ділять на опіки ІІІА і IIIб ступеня.

IIIа ступінь - ранова поверхня покривається світло-коричневим, білувато-сірим струпом, великими напруженими пузирямі- через 6 тижнів. настає загоєння з утворенням грубих гипертрофических рубцов- епітелізація рани відбувається за рахунок глибоких шарів дерми і придатків шкіри - потових і сальних залоз, волосяних цибулин.

IIIб ступінь - струп щільний, безболісний, темно-коричневого кольору (повний некроз шкіри), відторгається через 3-5 тижнів., Рана покривається грануляціямі- для загоєння потрібна пересадка шкіри.

при опіку IV ступеня настає омертвіння (обвуглювання) шкіри і підлеглих тканин - підшкірної клітковини, фасцій, м`язів, кісток.

Для визначення площі опіку застосовують «правило дев`яток» Уоллеса: площа поверхні голови і шиї складає 9%, верхньої кінцівки - 9%, нижньої - 18%, передньої і задньої поверхонь тулуба - по 18%, площа промежини і статевих органів - 1%.

Для оцінки тяжкості опікової травми використовують індекс Франка (ІФ): кожен відсоток поверхневого опіку відповідає 1 од., А глибокого - 3 од., Сума умовних одиниць і становить індекс тяжкості. наприклад:

ІФ при опіку 30% (10%) / I-II-III ступінь дорівнює (30-10) + (10 • 3) = 50 од.

Опікову травму вважають легкої при ІФ до 30 од., Середньої тяжкості 31 lt; ІФ lt; 90 од. (Виживають 40-70% постраждалих), важкої 91 lt; ІФ lt; 120 од. (Виживають 20-30%), вкрай важкої ІФ gt; 120 од. (Виживають менше 10%).

Швидко і досить надійно прогноз опікової хвороби можна визначити за «правилом сотні»:

П = B + S,

де В - вік, років-S - загальна площа опіку,%.

при П lt; 80 прогноз благопріятний- при П = 81 ... 100 прогноз сомнітельний- при П gt; 100 прогноз несприятливий.

Прогноз значно погіршується при супутньому опіку дихальних шляхів, при механічних пошкодженнях і радіаційних ураженнях.

При опіках I-II ступеня, що вражають більше 30% поверхні тіла, і опіках II-IV ступеня на площі понад 10% у постраждалих розвивається опікова хвороба. В її перебігу розрізняють чотири періоди: опіковий шок, опікова токсемія, опікова септикотоксемії і період реконвалесценції (одужання).

опіковий шок - Важке, загрозливе життя стан, який розвивається протягом перших 2 год після опіку. Постраждалі порушено, скаржаться на біль, спрагу, озноб, нудоту, у них частішає пульс, підвищується артеріальний тиск.

Ознаками важкого шоку є пригнічення всіх життєвих функцій, зниження артеріального тиску (70-80 мм рт. Ст. І нижче), тахікардія (120-140 уд. / Хв), олігурія аж до анурії, зниження температури тіла, часте поверхневе дихання, адинамія .

В результаті гемоконцентрации концентрація гемоглобіну підвищується до 180-190 г / л, кількість еритроцитів - до 7 • 10¹²/ Л, гематокритное число - до 0,7, відносна щільність крові до 1,064. Ці показники маскують анемію, яка обов`язково розвивається в результаті секвестрування і руйнування еритроцитів. Одночасно в крові наростає лейкоцитоз (до 40 • 10⁹/ Л) снейтрофилезом, зрушенням у формулі вліво, лимфопенией. Вміст білка в сироватці крові знижується до 50 г / л і нижче, залишкового азоту-до 40ммоль / л. У плазмі крові підвищується вміст калію (до 8 ммоль / л) і зменшується вміст натрію (до 115 ммоль / л). Постраждалі за добу втрачають до 8 л рідини (в основному через рани), до 100 г білка.

Опіковий шок протікає важче, якщо обпечена не тільки шкіра, але і дихальні шляхи. Летальність при шоці залишається ще високою - близько 20%.

Через 2-3 дні настає 2-й період хвороби - опікова токсемія. У клінічній картині превалюють мозкові симптоми у вигляді збудження (марення, безсоння) або гальмування (сонливість, сопорозное стан). Температура тіла стійко тримається на високих показниках, апетит знижений. Виявляється анемія, зростає зрушення в лейкоцитарній формулі вліво, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) збільшується. Плазмопотеря, розпад білка і зниження його синтезу призводять до вираженої гіпопротеїнемії. Уражаються паренхіматозні органи (нирки, печінка), хвороба ускладнюється запаленням легенів.

У періоді токсемії можливий розвиток раннього сепсису. Захворювання розвивається гостро, супроводжується різким підйомом температури тіла, тахікардією, почастішанням дихання, профузним потім, порушенням діурезу, появою желтушности шкіри і склер (токсичний гепатит). При бактеріологічному дослідженні крові виявляють зростання патогенних мікроорганізмів - Е. coli або синьогнійної палички, стафілококу.

Третій період - опікова септикотоксемії - Обумовлений нагноєнням опікових ран. Продукти розпаду тканин викликають інтоксикацію. Стан хворих залишається важким, вони погано сплять, їх турбують болі в ранах. Наростає анемія, зменшується вміст білка в крові. Зниження захисних сил організму і опірності інфекції призводить до розвитку дистрофічних і запальних процесів у внутрішніх органах (серце, легені, нирки, шлунково-кишковий тракт). Регенеративно-репаративний процес порушується, припиняється епітелізація ран, маса тіла хворих зменшується, шкіра їх стає сухою, блідою, зморшкуватою, утворюються множинні пролежні (в області крижів, п`ят горбів, надколінка і ін.). Наростає анемія, відзначаються важкі розлади діяльності внутрішніх органів, що призводить до смерті потерпілого. Причиною смерті є ускладнення (двостороння пневмонія, сепсис, амілоїдні переродження паренхіматозних органів).

Четвертий період опікової хвороби - реконвалесценция - Настає поступово після загоєння опікових ран. Нерідко повного одужання не настає - залишаються ускладнення у вигляді хронічного нефриту, амілоїдозу.

Лікування опіків полягає в поєднанні місцевих впливів на опікову рану і загальних, спрямованих на відновлення нормальної життєдіяльності систем організму, попередження і лікування ускладнень. Успішне відновлення шкірного покриву і лікування обпалених немислимі без повноцінного загального лікування.

Перша допомога. Негайно усунути дію високої температури (загасити палаючу або тліючу одяг, винести з вогнища пожежі). Палаючий одяг облити водою, засипати землею або піском. Якщо це неможливо, то тліючу одяг треба швидко зняти.

В області опіку одяг краще розрізати і видалити. На обпечену поверхню накладають суху асептичну пов`язку. Не слід видаляти з поверхні рани залишки прилип одягу, проколювати пухирі - це підсилює біль і може погіршити загальний стан потерпілого. Перед накладенням пов`язки обпалену частину тіла необхідно звільнити від предметів, які при наростаючому набряку можуть викликати їх здавлення (годинник, кільця). При транспортуванні в стаціонар потерпілого захищають від охолодження (загортають в ковдру), забезпечують спокій. Варіант медикаментозного лікування представлений в табл. 1.

Таблиця 1. Орієнтовна схема лікування постраждалих з великими опіками на догоспітальному етапі

фармакологічний препарат	доза	мета застосування
Суміш закису азоту з киснем	Співвідношення 2: 1 за обсягом	Наркоз для усунення болю і різкого порушення
промедол	2 мл 2% розчину	теж
Димедрол або дипразин	2 мл 1% розчину 2 мл 2,5% розчину	Седативний, антигістамінний і протиблювотний ефект
полиглюкин	400-800 мл	поповнення ОЦК
маннитол	200-400 мл 20% розчину	збільшення ОЦК, поліпшення фільтрації, попередження олиго- і анурії
натрію гідрокарбонат	150-250 мл 5% розчину	Усунення метаболічного ацидозу, боротьба з гіпонатріємією
еуфілін	5-10 мл 2,4% розчину	Нормалізація судинного тонусу, збільшення МОК, поліпшення коронарного і ниркового кровотоку, ліквідація бронхоспазму
кордіамін	1 мл	Стимуляція дихання і тонусу судин
коргликон	2 мл 0,06% розчину	Посилення скорочень міокарда

У стаціонарі оцінюють загальний стан, опікову поверхню, накладають суху асептичну пов`язку, вводять протиправцеву сироватку (3000 АЕ) і 1 мл правцевого анатоксину під шкіру.

Внутрішньовенно вводять препарати крові (альбумін, протеїн), плазмозамінники (поліглюкін, гемодез, реополіглюкін, желатиноль), сольові розчини (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка), осмотичні діуретики (15% розчин манітолу), суміш 10% розчину глюкози і 0,25% розчину новокаїну у співвідношенні 1: 1 (до 1,5-2 л). При важкому шоці необхідне переливання крові. Кількість переливають рідин в першу добу досягає 4-6 л (табл. 2).

Таблиця 2. Кількість вливають внутрішньовенно розчинів при важких опіках в перші 2 доби (мл)

Відео: ОБЖ-Термічні ожогі.wmv

препарат	Час після травми, ч
	0-6	7-12	13-24	25-48
полиглюкин	800	-	-	400
Новокаїн, 0,125% розчин	100 Відео: Термічні ожогі.Как лікувати ожогі.Екстренная допомогу	100	100	200
лактасол	-	400	-	400
реополіглюкін	-	400	400	400
Плазма (суха, нативна)	400	-	200	400
глюкозосолевие розчини	400	-	200	1000
Натрію гідрокарбонат, 4% розчин	300	100	-	200
Маннитол, 20% розчин	200	200	-	200
Гемодез (полідез)	-	-	200	200
Загальний об`єм	2200	1200	1100	2400

Поряд з інфузійної терапією, потерпілому необхідно вводити 2 3 л рідини через рот, якщо у нього немає блювоти. Для пиття рекомендують давати невеликими порціями лужно-сольові розчини (3-4 г натрію хлориду і 1,5-2 г натрію гідрокарбонату на 1 л води), білковий гідролізат з додаванням глюкози або лимонної кислоти (до смаку), теплий чай. Стійка нормалізація артеріального тиску, припинення нудоти і блювоти, відновлення діурезу, відсутність азотемии і ацидозу, підвищення температури тіла вказують на вихід потерпілого зі стану шоку.

Характер медикаментозного лікування відображений в табл. 3.

Місцеве лікування опікових ран. Після охолодження рани закривають пов`язками, змоченими етиловим спиртом (70-96%), що надають болезаспокійливу і протинабрякову дію. Високими протизапальними, болезаспокійливими і бактерицидними властивостями володіють електрохімічних активовані розчини хлоридів натрію і калію. Туалет опікової рани виконують під знеболенням (2 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну, 1 мл 1% розчину димедролу підшкірно). Шкіру обробляють бензином, спиртом або 0,5% водним розчином аміаку. З поверхні рани видаляють сторонні тіла, розкривають великі бульбашки. Сильно забруднені ділянки рани очищають марлевими кульками, змоченими 3% розчином перекису водню або фурациліном (1: 5000). Потім поверхню рани на 7-10 днів покривають стерильною пов`язкою з антисептичними засобами (5-10% синтоміцинова емульсія, бальзамічна мазь по А. В. Вишневському, оксікортовая, фураціліновая, сульфаніламідна і інші протиопікові емульсії), з мазями «Левосин», «Левоміколь " та ін.

Таблиця 3. Дози лікарських препаратів, що вводяться протягом перших 2 діб при важких опіках

препарат	Час після травми, ч
	0-6	7-12	13-18	19-24	25-30	31-36	37-48
знеболюючі
Морфін, 1% розчин, мл	1	1	1	1	1	1	1
Промедол, 2% розчин, мл	1	1	1	1	;	1	2
Анальгін, 50% розчин, мл	3	3	3	3	2	2	4
Серцево-судинні
Строфантин, 0,005% розчин, мл	;	0,5	;	0,5	;	0,5	0,5
Коргликон, 0,006% розчин, мл	1	;	1	1	1	;	1
Еуфілін, 2,4% розчин, мл	;	10	10	10	;	10	10
нейролептики
Дроперидол, 0,25% розчин, мл / кг	0,1-0,2 Відео: Термічний опік-перша допомога після опіку | # Помощьпріожогох #edblack	0,1-0,2	0,1; 0,2	0,1-0,2	0,1-0,2	0,1-0,2	0,1-0,2
антигістамінні
Димедрол, 1% розчин, мл	2	2	2	2	2	2	2
вітаміни
В1, 6% розчин, мл	2	2	2	2	2	2	4
B6	5% розчин, мл	2	2	2	2	2	2
З, 5 % розчин, мл	5	5	5	5	5	3	6

Подальше лікування опікових ран виробляють під пов`язкою (закритим методом) або без пов`язки (відкритим способом).

Інфіковані рани ведуть за загальними для гнійних ран правилами: застосовують влажновисихающіе пов`язки з гіпертонічним і антисептичними розчинами (5-10% розчин натрію хлориду, 1: 5000 розчин фурациліну, 1: 2000 розчин риванолу, 3-5% розчин борної кислоти, 1% розчин диокси-Діна, 0,05% розчин хлоргексидину, 0,1-0,5% розчин калію перманганату).

При наявності синьогнійної палички рану промивають перекисом водню, засипають порошком борної кислоти і закривають влажновисихающей пов`язкою з полимиксином М, гентаміцином, карбенициллином, канаміцин.

Антибіотикотерапію починають з введення ампіциліну, оксациліну або ампиокса (по 1 г 4 рази на добу per os або внутрішньом`язово). Більш ефективні цефазолін або цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 рази на добу), тиенам. Доцільно комбінувати антибіотики різних видів.

Для очищення рани від відмерлих тканин застосовують пов`язки з протеолітичними ферментами (трипсин, хімотрипсин, хімопсін, протелін, террілітін) і слабкими кислотами (40% саліцилова мазь). Відторгнення струпа відбувається через 5-7 днів. На очистити гранулюючу поверхню пересаджують шкіру.

Пересаджують розщеплені шкірні трансплантати, зрізані з непошкоджених ділянок тіла (стегно, спина, сідниці, живіт) дерматомах різної конструкції. На донорську рану накладають один шар марлі, зверху - ватно-марлеву пов`язку і бинт. Пов`язку знімають на інший день, залишивши на поверхні рани шар марлі, просоченої кров`ю, яку підсушують лампою «солюкс», при цьому утворюється суха «кірка». У міру загоєння донорської рани ця «кірка» відділяється і її можна зрізати частинами в міру відшарування.

Першу перев`язку за сприятливого перебігу рани в області пересадки роблять на 6-8-й день, обережно змінюють пов`язку, видаляють скупчення ексудату.

При лікуванні опіків обличчя через 2-2¹/₂ тижнів. після пересадки шкіри призначають теплі водні ванни (температура води 37 ° С, тривалість 20-25 хв), вони сприяють очищенню та епітелізації рани.

Реабілітація. Відновлення шкірного покриву ще не означає повного одужання. Для відновлення працездатності потрібен певний період реабілітації. Терміни стаціонарного лікування хворих з поверхневими опіками I-II ступеня складають в середньому 2-3 тижнів., Реабілітації - 1-2 тижні., З опіками ІІІА ступеня відповідно 4-7 тижнів. і 3-4 тижнів.

Працездатність у цих хворих повністю відновлюється без втрати професійних навичок.

Терміни стаціонарного лікування хворих з глибокими опіками IIIб ступеня коливаються в залежності від площі ураження від 2 до 6 міс, тривалість реабілітації - від 1 до 30 міс. До колишньої праці повертаються не більше 80% хворих з глибокими опіками до 10% поверхні тіла і менш 15% хворих з площею опіку більше 20%. Решта стають інвалідами внаслідок розвитку стійких контрактур і важких деформацій опорно-рухового апарату.

Реабілітація хворих після загоєння поверхневих опіків не представляє труднощів. Активна ЛФК, УФО, водолікування, загальні оздоровчі процедури в санаторно-курортних установах сприяють повному відновленню працездатності.

Наслідки глибоких опіків (контрактури, деформації, косметичні дефекти, кукси кінцівок, дерматози, патологічні зміни внутрішніх органів) вимагають великих зусиль лікарів різних спеціальностей для повернення потерпілих до соціальної та активного трудового життя.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов