Емболія легеневої артерії: симптоми, лікування

До додаткових симптомів відносять ортостатичне запаморочення і непритомність.

Масивна емболія може проявлятися зупинкою серцевої діяльності (особливо з електромеханічної дисоціацією) або шоком.

Клінічна картина може бути атипової, тобто спостерігають незрозумілу задишку і гіпотензію або тільки непритомність.

Емболію слід припускати у всіх пацієнтів з відповідними факторами ризику або з клінічно підтвердженим діагнозом тромбозу.

Рецидивирующая емболія іноді зустрічається у хворих на хронічну легеневою гіпертензією або прогресуючою недостатністю правих камер серця.

Симптоми і ознаки емболії легеневої артерії

• Огляд дозволяє виявити тахікардію і тахіпное Визначають ортостатичну гіпотензію (в разі збільшення венного пульсу).
• Спостерігають ознаки підвищення тиску в правих камерах і розвитку легеневого серця (підвищений венозний пульс з хвилею а, трикуспідальний зворотний потік крові, окологрудінная вибухне, III тон правого шлуночка, гучне змикання стулок легеневої артерії з розщепленням II тону, зворотний потік крові в легеневій артерії).
• Ціаноз вказує на значну емболію.
• В ході фізикального дослідження виявляють шум тертя плеври (може бути тимчасовим) або випіт.
• На нижніх кінцівках іноді знаходять явний тромбофлебіт.
• Стан може супроводжуватися субфебрильною лихоманкою (вище 37,5 ° С), ознаками супутньої хронічної обструктивної хвороби легень.

Причини емболії легеневої артерії

Найбільш часто внаслідок тромбозу нижні кінцівки набагато більше верхніх кінцівок.

Інші причини:

• Досить рідко в результаті утворення тромбу у правому шлуночку (після ІМ).
• Септичні емболи (наприклад, ендокардит тристулкового клапана).
• Жирова емболія (після переломів).
• Повітряна емболія (системи для інфузії) і кесонна хвороба (пірнання, водолазне справа).
• Паразити.
• Пухлинні клітини.
• Сторонні матеріали (наприклад, венозні катетери).

прогностичні фактори

Прогноз у хворих з емболією легеневої артерії дуже різниться в залежності від вихідного стану. Загалом подальший перебіг гірше в разі масивної емболії, до несприятливим прогностичним факторам відносять:

• гипотензию;
• гіпоксію;
• зміни на ЕКГ (за винятком неспецифічних змін зубця Т).

Емболія легеневої артерії: методи дослідження

Загальні методи дослідження

• Аналіз газового складу артеріальної крові.

Нормальні результати аналізу не виключають емболію легеневої артерії. 4Р, 0г незмінно супроводжує масивну емболію. Інші зміни включають легкий респіраторний алкалоз і iP, C0, (внаслідок тахіпное) і метаболічний ацидоз (II стадія шоку).

• ЕКГ.

Характерна синусова тахікардія з або без неспецифічних змін сегментів ST і зубця Т в передніх грудних відведеннях. Класично ознаки легеневого серця, такі як S, GHir, відхилення електричної осі серця всередину або БПНПГ, зустрічаються лише при масивної емболії. Рідше спостерігають ФП.

• Рентгенографія.

Рентгенівський знімок нерідко відповідає нормі або практично без змін навіть при важкій дихальній недостатності, яка наводить на думки про емболії. Менш характерні фокуси збіднення легеневого малюнка, піднятий купол діафрагми з відповідної сторони невеликий плевральнийвипіт, клиновидні тіні з підставою у плеври, субсегментарние ателекгази або розширення проксимальних відділів легеневих артерій.

• Загальний і біохімічний аналіз крові.

Результати неспецифічні. У розгорнутому загальному аналізі крові зустрічають нейтрофільнийлейкоцитоз незначно підвищується активність КФК, зустрічається збільшення тропонинов, іноді збільшується рівень білірубіну.

• ЕхоКГ і чрезспіщеводная ехографія.

Для постановки діагнозу нечутливі, однак дозволяють виключити інші причини гіпотензії і підвищення тиску в праві: відділах серця (наприклад, тампонада, інфаркт правого шлуночка). У разі емболії виявляють дилатацію правого шлуночка і загальну гипокинезию (без ураження верхівки серця - ознака Макконелла). Рідше в легеневої артерії виявляють тромб.

Спеціальні методи дослідження

D-димер:

• Високочутливий, але неспецифічний метод.
• Корисний для виключення емболії легеневої артерії.
• На результати впливають похилий вік, вагітність, травми, операції, злоякісні пухлини і запальні процеси.

Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких:

Перфузійні сцинтиграфія легких показана всім пацієнтам, у яких припускають емболію. Спільне виконання вентиляційної сцинтиграфії (вдихання ксенону Хе133) підвищує специфічність визначення областей відповідності та невідповідності вентиляції і перфузії. Супутні захворювання легенів ускладнюють інтерпретацію результатів.

• Сцінтіграмм, відповідна нормі, виключає масивну емболію.
• Знімки зі змінами поділяють на результати низькою, помірною і високу ймовірність:

1. сцінтіграмм високу ймовірність, як правило, обумовлена емболією, проте можливі хибнопозитивні результати (меншість);
2. знімки низької ймовірності, при невеликих клінічних підозри на емболію, направляють на пошук інших причин спостерігається симптоматики;
3. якщо є серйозні підстави припускати емболію легеневої артерії, а отримана сцінтіграмм низькою або помірною ймовірності, переходять до альтернативних методів дослідження.

Визначення першопричини емболії легеневої артерії

• УЗД глибоких вен нижніх кінцівок.
• УЗД черевної порожнини та органів малого тазу (прихований злоякісний процес / об`ємне утворення в порожнині малого таза).
• КТ черевної порожнини і малого таза.
• Скринінг на спадкові захворювання з підвищенням зсідання крові (наприклад, протеїн С і S, антитромбін III, фактор Vimw і Т.Д.).
• Визначення аутоімунних антитіл (антикардіоліпінові, антинуклеарні антитіла).
• Біопсія підозрілих лімфатичних вузлів або утворень.

Комп`ютерно-томографическая ангіопульмонографія

• Рекомендується як першочерговий метод візуалізації легень у пацієнтів з немасивна емболією легеневої артерії.
• Метод безпосередньо візуалізує емболи, а також можливі паренхіматозні захворювання, що дозволяє висунути альтернативне пояснення симптомів.
• Чутливість і специфічність досить високі (gt; 90%) для пайових артерій легенів, а для сегментарних і субсегментарних легеневих артерій трохи нижче.
• Якщо отримані позитивні діагностичні результати за допомогою КТ ангіопульмонографіі, подальші дослідження проводити не потрібно.
• Негативний результат при КТ ангіопульмонографіі в разі помірної або високої ймовірності емболії легеневої артерії обумовлює подальший діагностичний пошук.

Ультразвукове дослідження

• Чи не забезпечує досить надійні результати.
• Вважається другорядним дослідженням, виступає як допоміжний метод.
• Дослідження результатів захворювання показали, що слід вважати безпечним не проводити антикоагулянтну терапію у пацієнтів з негативними результатами комп`ютерно-томографічної ангіопульмонографіі і УЗД, якщо на вентиляційно-перфузионной сцінтіграоіі виявлені ознаки помірної або низької ймовірності емболії.

ангіографія легких

Метод розглядають як золотий стандарт:

• Показаний пацієнтам, у яких діагноз емболії не може бути встановлений неінвазивним шляхом. На знімках виявляють різко перериваються судини або явні дефекти наповнення.
• Летальність при инвазивном дослідженні становить 0,5%.
• В область видимого дефекту наповнення можна підвести катетер або провідник через катетер і спробувати зруйнувати тромб і відновити прохідність судини.
• Після ангіографії катетер пропонують використовувати для безпосереднього тромболізису в ураженої артерії.
• У хворих з гіпотензією рентгеноконтрастное речовина сприяє системній вазодилатації і серцево-судинного колапсу.

Магнітно-резонансна ангіографія легких

• Згідно з попередніми дослідженнями результати можна порівняти з ангіографією легких.
• Дозволяє одночасно оцінити функції шлуночків серця

Емболія легеневої артерії: тактика ведення лікування

Стабілізація стану пацієнта:

• Лікування емболії легеневої артерії у пацієнта проводять до тих пір, поки не встановлено інший діагноз.
• Реєструються серцевий ритм, пульс, АТ, частота дихання кожні 15 хв, постійно проводять пульсоксиметр і кардіомоніторинг. Слід перевірити наявність всього реанімаційного оснащення.

Отримують венозний доступ і починають внутрішньовенне введення рідин (кристалоїдів або колоїдів).

Для корекції гіпоксії через маску подають максимальну частку кисню у вдихається суміші. ШВЛ може знадобитися в разі різкої слабості пацієнта (необхідно остерігатися серцево-судинного колапсу після введення седативних засобів для інтубації трахеї).

Всім хворим з високим або помірним ризиком емболії легеневої артерії до підтвердження діагнозу призначають НМГ або НФГ. Метааналізи численних клінічних випробувань показали, що НМГ мають переваги перед НФГ, оскільки знижують смертність і число ускладнень, пов`язаних з кровотечами. Дози визначають згідно з формуляром лікарських засобів конкретного лікувального закладу.

Якщо є ознаки нестабільної гемодинаміки (системна гіпотензія, симптоми недостатності правих відділів серця) або зупинки серця, на стан пацієнтів може позитивно вплинути тромболізис, що проводиться з використанням рТАП або стрептокінази (за схемою лікування ІМПйТ).

знеболювання: У деяких пацієнтів можливо знеболювання за допомогою призначення всередину НПЗЗ.

Аналгезию опіатами застосовують з обережністю препарати цієї групи викликають вазодилатацію, яка підсилює гипотен-зію. Названі ліки вводять повільно (1-2 мг діаморфіна10 внутрішньовенно). Зниження АТ коригують інфузією колоїдів Рекомендують уникати внутрішньом`язових ін`єкцій (антикоагулянтна терапія і ймовірний тромболізис).

Дослідження для визначення точного діагнозу.

Антикоагулянтна терапія.

Пацієнтам з підтвердженим діагнозом призначають варфарин. Період терапії даним препаратом повинен частково перекриватися з етапом застосування НМГ / НФГ, щоб значення MHO залишалося в терапевтичних межах. У більшості випадків підтримують MHO на рівні 2-3.

Стандартна тривалість антикоагулянтної терапії:

• 4-6 тижнів при наявності тимчасового чинника ризику;
• 3 міс вперше в идиопатических випадках;
• не менше 6 міс в інших випадках;
• якщо спостерігають рецидиви або схильність до тромбоцитопенія емболіческім ускладнень (наприклад, антифосфоліпідний синдром), може знадобитися довічна антикоагулянтна терапія (з більш високим цільовим рівнем MHO - вище 3).

Зупинка серцевої діяльності

• Масивна емболія легеневої артерії може проявлятися як зупинка серцевої діяльності з електромеханічної дисоціацією. Необхідно виключити інші причини електромеханічної дисоціації.
• Компресія грудної клітки іноді сприяє руйнуванню тромбу і його просуванню дистально, таким чином в деякій мірі відновлюється серцевий викид.
• Якщо є серйозні підстави вважати емболію легеневої артерії та відсутні абсолютні протипоказання до тромболізису, вводять рекомбінантний ТАП (дози аналогічні вживаним при MMI ~ lST, максимумом вважають 50 мг, після чого використовують гепарин).
• Якщо серцевий викид відновлюється, хворого направляють на ангіографію легких або в легеневу артерію вводять катетер для механічного руйнування емболу.

гіпотензія

• Гостре підвищення легеневого судинного опору призводить до дилатації правого шлуночка і перевантаження тиском, що механічним шляхом порушує наповнення і функцію лівого шлуночка Пацієнтам потрібно створити більш високу ніж в нормі, тиск наповнення правих відділів серця, однак перевантаження рідиною може погіршити стан.
• До проведення антикоагулянтної терапії катетеризируют внутрішню яремну вену, яку в подальшому при необхідності використовують для доступу.
• У разі низького артеріального тиску проводять інфузік колоїдів (наприклад, 500 мл гемацель негайно).
• Якщо гіпотензія триває, потрібно інвазивний моніторинг і / або підтримка інотропним засобами. У подібній ситуації венний пульс досить погано відображає тиск наповнення лівих відділів серця. Епінефрин - найкращий інотропний препарат.
• Стегнової-стегнової штучний кровообіг використовують для підтримки серцево-судинної діяльності до проведення тромболізису і хірургічної емболектоміі.
• У пацієнтів з гіпотензією ризиковано проводити ангиопульмонографию, оскільки контраст може викликати системну вазодилатацію і серцево-судинний колапс.

легенева емболектомія

• При наявності відповідних навичок емболектомія відіграє особливу роль в лікуванні хворих в стані шоку, у яких є протипоказання до тромболізису, але потрібно інотропна підтримка.
• Виконується черезшкірно в ангіографічної операційної з використанням відповідного обладнання або хірургічним методом із застосуванням апарату штучного кровообігу.
• Черезшкірні маніпуляції можуть поєднуватися з периферичних або центральних тромболізису.
• Необхідна своєчасна консультація фахівця. Кращі результати отримують, якщо операцію проводять до розвитку кардіогенного шоку.
• Перед Торакотомія переважно отримати рентгенологічне підтвердження локалізації та розміру емболу.
• Летальність становить 25-30%.

Фільтр нижньої порожнистої вени (кава-фільтр)

• Використовують нечасто, оскільки летальність в найближчому і віддаленому періоді знижується лише незначно.
• Фільтри встановлюють черезшкірним шляхом, по можливості пацієнти продовжують отримувати антикоагулянтну терапію, що попереджає подальше тромбоутворення.
• У більшості випадків розміщують інфраренапьно (сітчастий фільтр у вигляді пташиного гнізда), проте використовують і супраренального фільтри (зонтичний фільтр Грінфілд).
• Показання до імплантації кава-фільтра:

1. антикоагулянтна терапія протипоказана, наприклад продовження кровотечі, гепарин-індукована тромбоцитопенія, планована інтенсивна хіміотерапія;
2. відсутність ефекту від антикоагулянтної терапії, незважаючи на проведене лікування;
3. профілактика у пацієнтів групи високого ризику, наприклад, з висхідним венозний тромбоз, тяжкою легеневою гіпертензією.