Системна емболія: причини, симптоми, ознаки, лікування

Причини системної емболії

• Атеросклеротична бляшка в сонній артерії (звичайна причина).
• Тромбоз вушка лівого передсердя:
• фібриляція передсердь;
• мітральний стеноз;
• порушення функції передсердя.
• У ЛШ тромб після інфаркту, кардіоміопатія, аневризма лівого шлуночка, аневризма.
• Клапанні причини лівих відділів серця:
• штучні клапани (ендокардит, тромбоз);
• нативні клапани (стеноз аорти, мітральний стеноз).
• Внутрішньосерцеві шунти при парадоксальною емболії:
• дефект передсердної перегородки;
• незарощення овального вікна;
• дефект міжшлуночкової перегородки (з підвищенням тиску в правому шлуночку).
• аорта:
• атерома;
• розшарування аорти.
• Пухлини серця:
• миксома;
• інші первинні і вторинні пухлини (рідко).

Симптоми і ознаки системної емболії

• Транзиторна ішемічна атака (часто).
• Гостра ішемія кінцівок (біль, відсутність пульсу, блідість шкірних покривів, параліч).
• Інфаркт міокарда або гострий коронарний синдром.
• Гостра ішемія тонкого кишечника (емболія верхньої брижової артерії) - біль в животі, гіповолемія, деякі інші абдомінальні ознаки.
• Гостра ниркова недостатність (рідко).

Методи дослідження системної емболії

Слід обов`язково керуватися анамнезом і даними огляду.

• OAK (анемія, тромбоцити - кількість, агрегація), сечовина і електроліти.
• ШОЕ і D-димери.
• Коагулограма.
• ЕКГ (ФП, ІМ).
• РГК (кардіомегалія).
• КТ при ОІМК (щоб виключити крововилив, пухлина мозку).
• Допплеровское дослідження сонних артерій.
• Допплеровское дослідження вен нижніх кінцівок (тромбоз глибоких вен).
• Ехокардіографія.

Ехокардіографія при системної емболії

Метод може бути корисний у разі системної емболії для визначення зниження функції ЛШ (сприяючих чинників для тромбу), апикального тромбу ЛШ або незарощення овального вікна - в цьому випадку потрібно контрастування фізіологічним розчином.

Показання для трансторакальної ехокардіографії (ТТЕ)

• Системна емболія неясної етіології.
• ТТЕ також показана при клінічних ознаках ендокардиту, міксоми.

При відсутності захворювань серця в анамнезі, аномалій ЕКГ або клінічних проявів, що вказують на них, ТТЕ недоцільна.

Показання для черезстравохідної ехокардіографії (ЧПЕ)

• Чи не вдалося поставити діагноз за допомогою ТТЕ.
• Підозри на ендокардит, не підтверджені ТТЕ.
• Підозра на дисфункцію штучного клапана.
• Підозра на незарощення овального вікна або дефект міжпередсердної перегородки.

Показання для внутрішньосерцевої ехокардіографії

• Підозра на ендокардит / тромб в правих відділах серця (наприклад, є електрод водія ритму) і парадоксальну емболію, не вдалося поставити діагноз за допомогою ТТЕ.
• При закритті НГО / або дефекті міжпередсердної перегородки.

Контрастна ехокардіографія з фізіологічним розчином

Можливе виконання з ТТЕ і ЧПЕ для обстеження на ННО.

• Невелика кількість фізрозчину (близько 5 мл) забирають у шприц на 10 мл, змішують з 1 -2 мл повітря і розмішують шляхом прокачування через 3-ходовий перехідник в інший шприц на 10 мл і назад протягом 1 хв.
• Швидке введення при ехокардіографії дозволить оцінити наявність шунта між лівим і правим відділами серця.
• У нормі мікропухирці збовтати фізрозчину не повинні потрапити в ліву половину серця - щоб це оцінити, краще дивитися ЛП або ПП. Дослідження позитивно, якщо більше трьох бульбашок виявлені в ЛП протягом декількох серцевих циклів їх присутності в ПП.
• Для збільшення тиску в ПП слід повторити ін`єкцію із застосуванням проби Вальсальви.
• Можливі помилково негативні результати:
• в разі ТТЕ це пов`язано з низькою якістю візуалізації;
• при ЧПЕ - з погано проведеної пробою Вальсальви і неможливістю підвищити тиск в ПП.
• Ін`єкція контрастує фізрозчину через стегнову вену підвищує точність діагностики (кров направляється через Євстахій клапан до НГО).
• Якщо проба позитивна при ТТЕ, то ЧПЕ потрібно для оцінки стану предсердной перегородки на предмет встановлення «окклюдером».

парадоксальна емболія

Системна емболія з венозної системи, що поширена незвичайним шляхом всередині серця (зазвичай через дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП) або незарощення овального отвору (НГО)).

• Близько 15-20% людей мають НГО.
• НГО - також (або тому) найбільш поширена аномалія серед молодих пацієнтів з інсультом невідомої причини.
• При НГО для виникнення системної емболії необхідні три фактори:
• наявність НГО;
• підвищення тиску в правому передсерді (постійне або тимчасове, наприклад при кашлі, напрузі);
• венозний тромбоз (зазвичай тромбоз глибоких вен).
• Лікування при доведеній або передбачуваної парадоксальною емболії через ДМПП або НГО включає трансвенозного установку окклюдером або антикоагулянтну профілактику протягом усього життя. В даний час тривають клінічні дослідження в порівнянні цих двох шляхів лікування.

Мігрень з аурою і НГО

• Відзначено більш висока частота випадків НГО з шунтом з правого в ліве серце серед пацієнтів, які страждають на мігрень, особливо з аурами - до 50% хворих.
• Залишається без відповіді питання: це випадковий зв`язок чи причинно-наслідковий.
• Ретроспективні, нерандомізірованние дослідження за даними спостережень виявили зниження частоти і тяжкості мігрені у деяких пацієнтів після закриття їм НГО.
• Мігрень з аурою може бути обумовлена парадоксальними мікроембола повітря, тромбами і вазоактивними медіаторами, які в нормі фільтруються легкими.
• Але в клінічному випробуванні MIST (рандомізованому, з імітацією як плацебо, контрольованому) не показано значимого переваги від закриття НГО.
• Проводяться інші більш масштабні дослідження.

Методи лікування системної емболії

Лікування в даному стані може бути необхідно ще до з`ясування джерела емболії, наприклад при гострій ішемії кінцівок, ішемії тонкого кишечника.

Якщо джерелом емболії є серце, пацієнтові показано систематичне введення антикоагулянтів.

Раннє використання антикоагулянтів при емболіческого інсульті суперечливо, воно повинно бути погоджено із загальною стратегією клініки.

Незарощення овального отвору / дефект міжпередсердної перегородки - використання «окклюдером» або при необхідності хірургічне втручання.

Якщо пацієнту з системним емболом, тромбозом глибоких вен і незарощення овального вікна протипоказаний варфарин, то слід розглянути можливість застосування «окклюдером» для закриття овального вікна і установки фільтра в нижню порожнисту вену.