Терапія-гострий венозний тромбоз: базові принципи терапії

Відео: Вавилова Т.В. Лабораторний контроль антикоагулянтної терапії

Список скорочень:
АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час
Мно міжнародне нормалізоване відношення
НМГ - низькомолекулярний гепарин
НПЗЗ - нестероїдні протівовоспалітельниепрепарати
НФГ - нефракціонований гепарин
ТВ - тромбіновий час
Впоследніе роки відзначається неухильне зростання частоти тромботіческогопораженія вен, що пов`язано із загальним постарінням населення, увеліченіемраспространенності онкологічних захворювань, все більш частимвознікновеніем спадкових і набутих порушень сістемигемостаза, неконтрольованим прийомом гормональних засобів та ростомтравматізма. Епідеміологічні дані показують, що частотатромбоза глибоких вен нижніх кінцівок (найбільш частою і опаснойего різновиди) в загальній популяції становить близько 160 на 100000 з частотою фатальною тромбоемболії легеневої артерії 60 на100 000 населення [1]. Легенева тромбоемболія, обумовлена, в основному, тромбозом в системі нижньої порожнистої вени, стала однойіз головних причин післяопераційної летальності, особливо в травматології ортопедії. В економічно розвинених країнах емболіческіе осложненіявишлі на I місце серед причин материнської смертності.
Вместес тим слід визнати, що тактика лікування гострих венозних тромбовеще не стандартизовані як у нас в країні, так і за рубежом.Для лікування хворих застосовують різноманітні хірургічні вмешательстваі схеми консервативного лікування. Відсутність загальноприйнятої сістемилечебних заходів призводить до частого розвитку тромбоемболіілегочних артерій, значній кількості рецидивів тромбозу і постоянномуувеліченію числа хворих з важкими формами хронічної венознойнедостаточності нижніх кінцівок аж до виникнення трофіческіхязв.
Навсех етапах лікувальної допомоги пацієнтам з венозними тромбозами, які полягають, по-перше, в ранній і об`єктивної діагностікезаболеванія, по-друге, в адекватному лікуванні і, по-третє, в полноценнойреабілітаціі, лікар повинен дотримуватися чіткої програми, осознаваяответственность за долю хворого і необхідність іспользованіяоптімальних заходів, наявних в арсеналі сучасної клініческойпрактікі. На нашу думку, лікування тромботического пораженіяглубокіх вен необхідно проводити, виходячи з його локалізації іраспространенності, тривалості захворювання, небезпеки развітіятромбоемболіі легеневих артерій, наявності супутньої патології тяжкості стану хворого. З цих позицій і слід прініматьрешеніе про тактику ведення пацієнта в кожному конкретному випадку.

тактика веденіябольногоЛікувальні схеми повинні передбачати решеніеопределенних завдань. Їх добре сформулювала відомий спеціаліств області терапії судинних захворювань S. Haas (інститут експеріментальнойхірургіі, Мюнхен) [2]. У дещо зміненому вигляді вони виглядятследующім чином.Завдання лікування венозного тромбозу
1. Зупинити поширення тромбозу.
2.Предотвратіть тромбоемболію легеневих артерій, яка угрожаетжізні хворого в гострій фазі і є причиною хронічної гіпертензіімалого кола кровообігу у віддаленому періоді.
3. Не допустити прогресування набрякають тим самим запобігти можливій венозну гангрену і потерюконечності.
4.Восстановіть прохідність вен з тим, щоб в подальшому ізбежатьразвітія посттромбофлебітичній хвороби.
5. Попередити рецидив тромбозу, которийсущественно погіршує прогноз захворювання.
Зазначені лікувальні завдання вирішуються з помощьюразнообразних засобів, що застосовуються як в стаціонарних, так і амбулаторнихусловіях. Підозра на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, тим більше встановлений діагноз, є показанням до екстреннойгоспіталізаціі хворого. Якщо дозволяють умови, пацієнт повиненбути поміщений в спеціалізований ангіохірургіческіх стаціонар.Когда це неможливо, лікування тромбозу може бути проведено вобщехірургіческом або, в крайньому випадку, в терапевтичному відділенні.
Останнім часом на сторінках медіцінскойпечаті широко обговорюється можливість амбулаторного лікування венозноготромбоза з використанням нового покоління антикоагулянтних средств.Но і в цьому випадку необхідна короткочасна госпіталізація, під час якої за допомогою інструментального обстеження (ультразвуковогосканірованія і ретроградної іліокавографіі) слід подтвердітьдіагноз і визначити характер тромботического поразки. Леченіевне стаціонару можливе лише при повній впевненості лікаря в отсутствііугрози масивної тромбоемболії легеневої артерії. Якщо подобнаяопасность існує, необхідно оперативне втручання.
Необсуждая питання хірургічного лікування венозного тромбозу, коториевиходят за рамки даної статті, необхідно відзначити, що основнойзадачей оперативних втручань є запобігання легочнойемболіі. В даний час з цією метою при виявленні в процессепроводімого обстеження емболонебезпечним (флотірующего) Тромбай залежності від конкретної клінічної ситуації виконують прямуюілі катетерного тромбектомію, чрескожную імплантацію кава-фільтровразлічной конструкції, перев`язку магістральних вен або плікаціюніжней порожнистої вени. У всіх інших випадках завдання лікування (утому числі і запобігання можливої емболізації малого кругакровообращенія) вирішуються за допомогою консервативної терапії. Більшетого, вона в обов`язковому порядку повинна проводитися після любогоіз перерахованих хірургічних втручань.

АнтікоагулянтнаятерапіяНаріжним каменем лікувальних меропріятійпрі венозній тромбозі служить антикоагулянтна терапія, котораяпоказана всім хворим з клінічними і лабораторними прізнакаміактівного тромбоутворення (позитивний D-димер-тест, дані радіонуклідногоісследованія з фібриногеном, міченим 125I, дуплексного ультразвуковогоангіосканірованія, рентгеноконтрастной флебографії), що обичносоответствует першим 3 тижнів захворювання. Це найбільш действенноесредство припинення прогресування тромбозу з доведеним лечебнимеффектом [2, 3]. Антикоагулянтна терапія передбачає последовательноепрімененіе прямих (нефракціонований або низькомолекулярні гепарини) і непрямих (антивітаміни-K) антикоагулянтів. Проводиться вона должнас обов`язковим урахуванням протипоказань до даних препаратів.гепаринизвичайний, нефракціонований гепарин (НФГ), з лікувальною метою призначають в добовій дозі 450ЕД на 1 кг маси тіла пацієнта, що становить для дорослого человекаоколо 30 000-40 000 ОД на добу. Слід враховувати, що значітельнаячасть внутрішньовенно вводиться гепарину зв`язується з крупномолекулярниміглікопротеінамі - фибриногеном, фактором Віллебранда, фібронектином, а також з клітинами крові, стаючи менш активною. Повишеніеуровня цих білків в крові, що спостерігається при багатьох гостро протекающіхзаболеваніях (інфекційно-септичних, запальних, некротіческіхпроцессах), послаблює дію гепарину. Резистентність до немунередко спостерігається у вагітних. У таких випадках може потребоватьсяувеліченіе дози препарату.
Оптимальним методом лікувального прімененіяНФГ є безперервна внутрішньовеннаінфузія. Для достіженіямаксімально швидкого антикоагулянтного ефекту спочатку ін`еціруют5000 ОД гепарину у вигляді болюса, іншу частину добової дозивводят крапельно за допомогою инфузомата.
При інших способах введення рассчітиваютоднократную дозу гепарину шляхом ділення добової дози на колічествоін`екцій (8 при внутрішньовенному дробовому введенні з інтервалом в 3 год, 3 - при підшкірному введенні з періодичністю в 8 ч). Внутрімишечногоназначенія гепарину слід уникати, оскільки в місцях ін`екційлегко утворюються великі гематоми.
Оптимальне дозування НФГ підбирають індівідуальнона підставі визначення активованого часткового тромбопластіновоговремені (АЧТЧ) і тромбінового часу (ТБ). Оптимально удліненіеетіх показників в 1,5-2 рази від норми. У першу добу терапііаналіз крові проводять безпосередньо перед кожною черговою ін`екціей.Прі досягненні терапевтичного рівня дослідження гемостазаосуществляют щодня. Тривалість гепаринотерапії залежить отклініческой ситуації і складає в середньому 7-10 діб.
Багаторічний досвід застосування НФГ виявілряд його істотних недоліків: низьку біодоступність при подкожномвведеніі, швидку елімінацію з організму і значну частотугеморрагіческіх ускладнень, що досягає 10%. До того ж у 5-8% хворих гепарин викликає тромбоцитопенію, яка приблизно в 30% випадків ускладнюється "рикошетна" тромбозами. При тривалому прімененііНФГ (більше 2-4 тижнів) можливий розвиток остеопорозу [4].
У 80-ті роки шляхом хімічної або ферментатівнойдеполімерізаціі стандартного (нефракціонованого) гепарину булистворені препарати, які отримали загальну назву нізкомолекулярнихгепарінов (НМГ). До них відносять - дальтепарин, надропарин, еноксапарин і ін. Відмінною особливістю НМГ є переважання них фракцій з молекулярною масою менше 5400 дальтон і майжеповністю відсутністю великомолекулярних компонентів (більш 12000дальтон), що переважають у НФГ. Важливою рисою всіх НМГ являетсяіх слабша антикоагулянтная активність, ніж у звичайного гепарину, і, разом з тим, більш виражений протівотромботіческімі ефект, що пов`язано з переважанням анти-Ха активності над антітромбіновимдействіем.
Головними перевагами НМГ в порівнянніз НФГ є менша частота геморагічних ускладнень, крайнередкое розвиток тромбоцитопенії, більш тривалою дією відсутність необхідності частого лабораторного контролю в связіс тим, що при лікуванні помірними дозами НМГ параметри свертиваніякрові змінюються мало. Крім того, їх застосування набагато зручніше: зазвичай їх вводять підшкірно 1 раз на добу при профілактичному режимі 2 рази - при лікувальному. Зазначені властивості створюють предпосилкідля амбулаторного лікування хворих на гострі Флеботромбоз.
В даний час найбільш привабливим ічаще всього використовуваним в світі з НМГ є еноксапарин. Онімеет середню масу, рівну 4500 дальтон, з досить вузьким профілемее розподілу. Технологія отримання клексану дозволяє сохранітьнаібольшее число місць зв`язування полісахаридних ланцюгів з антитромбіном-III.Період напіввиведення еноксапарину в 4 рази більше, ніж у НФГ.Кроме того, біодоступність цього препарату у людини при подкожномвведеніі перевищує 90%, в той час як у звичайного гепарину онаніже 30 %.
НМГ значно рідше призводять до остеопорозу, що робить кращим їх застосування у літніх пацієнтів, в травматології та ортопедії, при вагітності і в постклімактеріческомперіоде. При запальних і онкологічних процесах НМГ существенноменьше зв`язуються "гострофазового" білками, що не вимагає увеліченіядози препарату. Введення НМГ легше переноситься хворими, посколькуоні не викликають значних локальних реакцій у місцях ін`єкцій.
У лікувальних цілях НМГ вводять двічі на суткіподкожно в передню черевну стінку. Це менш трудомістким для медіцінскогоперсонала і не так обтяжливо для хворого, як многодневнаякруглосуточная внутрішньовеннаінфузія НФГ, здійсненна тільки встаціонаре при постійному спостереженні за хворим і щоденному контролепоказателей гемостазу.
При застосуванні НМГ слід пам`ятати, чтоето препарати дозуються в інших одиницях, ніж НФГ. Якщо дозиНФГ вимірюються в антітромбіновой одиницях, то НМГ - в анти-Хаедініцах, при цьому одні в інші перевести неможливо. Ряд НМГ (наприклад, еноксапарин), дозується в вагових одиницях (мг). Лечебнаядоза еноксапарину становить 2 мг / кг маси тіла хворого на добу, надропаріна - 0,6-1,2 мл (6150-12300 анти-Ха ME), а при большоймассе тіла (90 кг і більше) доводиться до 1,8 мл.
Надзвичайно важливим моментом антікоагулянтнойтерапіі слід визнати стабільний рівень гіпокоагуляції. Ісследованіес допомогою міченого фібриногену показує, що припинення інфузіігепаріна всього лише на кілька годин або пропуск однієї з ін`екційпріводят до вираженої активації процесу тромбоутворення. Теж відноситься і до типової лікарську помилку: призначенням непрямихантікоагулянтов (антивитаминов-К) після відміни гепарину. Подобнаянеграмотность чревата розвитком рецидивного венозного тромбоза.Назначать ці препарати слід до передбачуваного скасування гепарину (за 3-4 діб).
непрямі антикоагулянти
У клінічній практиці використовують проізводниекумаріна (варфарин, аценокумарол, етил біскумацетат і ін.) І індандіону (фенилин). В даний час за кордоном найбільш широко пріменяютварфарін. На відміну від Росії фенилин через високу токсічностітам призначають рідко.
Дози цих антикоагулянтів істотно отлічаются.Оні становлять 600 мг / сут для етил біскумацетат, 12-18 мг дляварфаріна і аценокумаролу. Підтримуючі дози двох последніхсредств зазвичай рівні 3-6 мг на добу. Приймають кумарини 1 раз на день. Фенилин призначають спочатку в дозі 90-120 мг (в три прийоми), потім по 30-60 мг на добу.
Ефективну дозу непрямих антікоагулянтовподбірают за величиною протромбінового часу. Гепарин може битьотменен (з поступовим зниженням дозування), коли международноенормалізованное відношення (MHO) досягне терапевтичного рівня (2,5-3,0) протягом 2 днів поспіль. Індивідуальна реакція на антивітаміни-Кварьірует в дуже великих межах. На їх ефективність вліяюталіментарние фактори, алкоголь, багато лікарських засобів, а також супутні захворювання печінки, шлунка і кішечніка.У осіб, що зловживають алкоголем, носіїв вірусу гепатиту іпаціентов старше 75 років від призначення непрямих антікоагулянтовцелесообразно утриматися і використовувати інші, менш опасниепрепарати (наприклад, дезагреганти ). Антивітаміни-К протівопоказанипрі вагітності, оскільки на ранніх термінах можуть викликати уродстваплода, а на пізніх - геморагічні ускладнення у породіль іноворожденних.
Тривалість прийому непрямих антікоагулянтовдолжна бути не менше 3 міс, оскільки в ці терміни найбільш велікавероятность рецидиву тромбозу у хворих з оборотними фактораміріска (тромбоз після операції або травми). У ряді випадків (длітельнаяіммобілізація) доцільно пролонгувати призначення цих средствдо 6 міс. При ідіопатичному характер тромбозу і його рецідівеследует продовжити застосування непрямих антикоагулянтів до 1 року. хворих з постійно зберігаються факторами ризику (врожденниетромбофіліі, злоякісна пухлина з рецидивуючими тромбозами), можливо, обгрунтована довічна антикоагулянтна терапія.
Велике значення має регулярність пріеманепрямих антикоагулянтів і ретельність лабораторного контроля.В зв`язку з даними обставинами пацієнтам, що не способниуясніть важливість ретельного дотримання регламенту терапії і небудут слідувати вказівкам лікаря, дані препарати призначати неследует.

Гемореалогіческіактівние і флебоактівние препаратиГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ активні засоби пріфлеботромбозе використовують з метою поліпшення мікроциркуляції, сніженіявязкості крові і зменшення адгезивної-агрегационной потенціалаформенних елементів. Протягом 3-5 днів переливають реополіглюкінв дозі 400-800 мл / сут. препарати низькомолекулярного декстрануособливо показані у випадках різко виражених порушень венозногооттока, обумовлених клубово-стегнових венозним тромбозом (синя флегмазія).
Після припинення гепаринизации і в періодпостепенной скасування непрямих антикоагулянтів застосовують дезагреганти: Пентоксифілін, тіклопедін, клопідогрель. Як дезагрегантногосредства може бути призначена ацетилсаліцилова кислота (в дозе125-350 мг на добу).
Велика група флебоактівних засобівне тільки покращує венозний і лімфатичний відтік, але і уменьшаетпроніцаемость капілярів, підвищує тонус судинної стінки, оказиваетпротівоотечное дію (детралекс, троксерутин, еськузан, цикло-3-Форті ін.). Їх призначають на термін 4-6 тижнів і в подальшому іспользуютдля курсового лікування в період реабілітації.
протизапальні засоби
необхідність застосування нестероіднихпротівовоспалітельних засобів (НПЗЗ) визначається налічіемвоспалітельной реакції з боку венозної стінки і перівазальнихтканей, а також больовим синдромом, що утрудняє активізацію паціента.Кроме того, НПЗЗ пригнічують синтез тромбоксану А2, в результатічого знижується агрегація тромбоцитів і розвивається помірно вираженнаягіпокоагуляція. Переважно використання похідних арілалкановойкіслоти (диклофенак і кетопрофен).
Використовують НПЗЗ частіше у вигляді ін`єкцій іліректальних свічок в зв`язку з можливим ульцерогенної действіем.Следует пам`ятати, що ці препарати можуть потенціювати геморрагіческіеосложненія під час антикоагулянтної терапії. У перші месяцибеременності НПЗЗ протипоказані.
Що стосується антибіотиків,то їх застосування при неускладненому венозній тромбозі по меньшеймере безглуздо, так як патологічний процес носить асептіческійхарактер. Виключення повинне бути зроблено для хворих з воспалітельниміочагамі, инфарктной пневмонією, "вхідними воротами" для інфекції (відкриті переломи, операційна травма та ін.), гнойнічковиміпораженіямі шкіри, а також для пацієнтів з високим ризиком септіческіхосложненій (цукровий діабет, СНІД та ін.).
тромболітична терапія
Тромболітична терапія, на яку возлагалісьбольшіе надії, в своєму сьогоднішньому вигляді їх не виправдала. Потенціальнаявозможность відновити прохідність вен і зберегти неповрежденниміх клапанний апарат на практиці дуже рідко може бути реалізована.Определенние перспективи має регионарное введення актіваторовендогенного фібринолізу безпосередньо в зону ураження. На жаль, у основного контингенту хворих на венозний тромбоз существуютабсолютние протипоказання до лікувального тромболізису (послеопераціоннийі післяпологовий період, новоутворення, наслідки травм і ін.). Крім того, дуже велике кількість геморагічних ускладнень, залишається великим відсоток рецидиву тромбозу, значні економіческіезатрати. Все це поки не дозволяє рекомендувати даний методк широкого клінічного застосування.

місцеве лікуванняДля місцевого лікування поряд з локальнойгіпотерміей в проекції судинних пучків доцільно іспользованіемазей, основним діючим початком яких є гепарин іНПВС. Добре зарекомендували себе гелі з гепарином і кетопрофеном, а також мазі, що містять диклофенак. Їх слід наносити тонкімслоем на медіальну поверхню стегна і задню поверхню голені.Не слід застосовувати зігріваючі спиртові і мазеві компреси, які здатні лише посилити приплив крові, підтримувати явленіяфлебіта і сприяти прогресуванню тромбозу.

НемедікаментозниеметодиПоряд з фармакологічними средствамілеченія тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок обов`язково повиннібути задіяні способи фізичного впливу на теченіепатологіческого процесу. До них відносять дотримання определенногодвігательного режиму і еластичну компресію.Режим. У пацієнтів з окклюзівниміі пристінковий формами венозного тромбозу реальна загроза емболіілегочних артерій відсутня, і вони можуть бути відразу актівізірованис застосуванням засобів еластичної компресії. Їм показано раннеевставаніе, дозована ходьба і застосування спеціальних гімнастіческіхупражненій для поліпшення венозного відтоку, що є действенноймерой запобігання наростання тромбозу. Аналогічно поступаюті з пацієнтами після хірургічних втручань на магістральнихвенах і усунення небезпеки легеневої емболії.
Втех випадках, коли відсутні умови для повноцінного обследованіябольних, вони мають призначати дотримання постільного режиму напротязі 7-10 днів. Більш тривале знерухомлення пацієнта побільше частини безглуздо і не гарантує запобігання емболіімалого кола. Коли пацієнт лежить в ліжку, уражену конечностьнеобходімо помістити на шину Белера або підняти ножний конецкроваті під кутом 15-20 °.
еластична компресія необходімадля поліпшення венозного відтоку, включення в кровотік мишечнихколлатералей, профілактики наростання набряку кінцівки і предотвращеніяварікозной трансформації підшкірних вен. З цією метою в остромперіоде доцільно застосування еластичних бинтів ограніченнойстепені розтяжності. Використання медичного компрессіонноготрікотажа в цей період менш зручно, так як змінюється характеротека кінцівки ускладнює в перші тижні захворювання подбороптімального розміру вироби. Еластичні бинти, придатні длядлітельного носіння, повинні бути виготовлені з щільної тканіс вмістом не менш як 50% бавовни. Їх відмітною прізнакомявляется розтяжність тільки в одному напрямку - по довжині. Шірінадолжна залишатися постійною. Техніці накладення компрессіонногобандажа повинен бути навчений за час перебування в стаціонарі каждийпаціент, так як ця навичка буде йому необхідний в предстоящійдлітельний період реабілітації. Бинтування кінцівки следуетпроводіть в горизонтальному положенні (до підйому з ліжка), отпальцев стопи, з обов`язковим захопленням п`яти у вигляді гамачка, акаждий наступний тур бинта повинен перекривати попередній НА2 / 3. Верхня межа еластичного бандажа повинна по возможностіна 10-15 см перекривати проксимальну межу ураженого венозногосегмента. Після зменшення і стабілізації набряку ураженої конечностіцелесообразно перевести пацієнта на носіння лікувального трікотажаII-III компресійних класів, спеціально підібраного по размерам.Еластічние гольфи, панчохи або колготи (тип виробу призначає врачв залежності від поширеності тромботичного ураження) слід надягати вранці і знімати ввечері після закінчення рабочегодня.
Досвід показує, чим ретельніше больнойсоблюдает режим компресійної терапії в гострій стадії заболеваніяі в період реабілітації, ніж більш тривалий час вона проводиться, тим краще результати лікування венозного тромбозу, тим менше вираженнимібивают явища хронічної венозної недостатності в отдаленномпосттромботіческом періоді.
На закінчення вважаємо за необхідне підкреслити, що основою сучасної терапії тромбозу глибоких вен нижніх конечностейявляется методично правильне застосування фармакологічних засобів методів фізичного впливу (еластична компресія!). Головна роль, безсумнівно, належить гепарину (предпочтітельнееіспользованіе фракціонованих низькомолекулярних препаратів) з подальшим тривалим призначенням непрямих антікоагулянтов.В нині триває розробка нових засобів, обладающіхантітромботіческой активністю (рекомбінантний гірудин, пероральниеінгібітори тромбіну, пентасахаріди і ін.). Наскільки еффектівнимокажется їх клінічне застосування покаже найближче майбутнє.

література
1. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellstrom T. A prospectivestudy of incidence of deep vein thrombosis within a defined urbanpopulation. J Intern Med 1992- 232: 155-60.
2. Haas S. Management of venous thromboembolism. Hamostaseologie1998- 18: 18-26.
3. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. et al. Antithrombotic therapyfor venous thromboembolic disease. Chest 1998- 114: 561S-578S.
4.Баркаган З.С. Нариси антитромботичної фармакопрофілактики ітерапіі. М., 2000- 148 стор.