Інфекційний ендокардит, лікування, симптоми, ознаки, профілактика

Для діагностики ІЗ потрібно висів мікроорганізмів з крові і проведення ехокардіографії. Лікування ІЕ - тривала антибактеріальна терапія, іноді хірургічне лікування.

Ендокардит може виникнути в будь-якому віці. Внутрішньовенні наркомани і пацієнти з імунно-скомпроментіровалі станами мають більш високий ризик захворювання.

Найбільш суттєві зміни в епідеміології інфекційного ендокардиту відбулися в останні 10-15 років. Якщо раніше ІЕ часто вражав молодих людей, то в останній період відзначений чіткий зростання числа інфекційного ендокардиту в старших вікових групах. При цьому абсолютна більшість з них не мали попередніх поразок клапанів, але часто піддавалися діагностичним інвазивні процедури. Частота інфекційного ендокардиту безпосередньо залежить від соціальних умов. У країнах, що розвиваються, де роль ревматизму залишається високою, ІЕ зустрічають частіше у молодих, ніж у літніх людей. У розвинених країнах зустрічальність складає 3-10 випадків на 100 000 паціентолет, причому серед молодих людей 1,5-2,5 випадку, а в старших вікових групах (70-80 років) - 14,5 випадку на 15 000 чоловік.

Смертність від інфекційного ендокардиту становить 11-27% в період стаціонарного лікування. У ранньому постстаціонарном періоді смертність залишається дуже високою, досягаючи 18-40%.

Чоловіки хворіють частіше за жінок в 2 рази.

частота. Інфекційний ендокардит зустрічається з частотою 0,03-0,3%.

Класифікація інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит може мати уповільнене, підгострий перебіг або більш гостре, блискавичний перебіг з високою небезпекою розвитку швидкої декомпенсації

Підгострий бактеріальний ендокардит (ПБЕ). Незважаючи на агресивність, зазвичай розвивається непомітно і прогресує повільно (тобто від декількох тижнів до місяців). ПБЕ найчастіше викликається стрептококом. Стрептококовий підгострий ендокардит часто розвивається на уражених клапанах після асимптомной бактеріємії, внаслідок інфекцій періодонта, гастроінтестинальних і урогенітальних інфекцій.

Гострий бактеріальний ендокардит (ОБЕ) зазвичай розвивається раптово і прогресує швидко (тобто протягом днів). Коли інфекція високої вірулентності або бактеріальне вплив масивно, гострий бактеріальних ендокардит може вражати нормальні клапани серця.

Ендокардит протезувати клапана частіше розвивається після заміни аортального клапана, ніж мітрального і в однаковій мірі вражає як механічні, так і біологічні протези. Ранній початок інфекції викликано головним чином інфікуванням в ході операції бактеріями, резистентними до протимікробних препаратів (епідермальний стафілокок, діфтероіди, коліформні бацили, Candida, Aspergillus). Пізніше початок інфекції викликано головним чином інфікуванням низьковірулентні мікроорганізмами в ході операції або минуща асимптомной бактериемией, найчастіше стрептококкамі- епідермальним стафілококи, дифтероїдів і вимагають певних середовищ для свого зростання грам-негативними бацилами, гемофільної палички, Actinobacillus actinomycetemcomitans (група НАСЕК) і Cardiobacterium hominis.

Типи інфекційного ендокардиту

Прийнято розрізняти 4 принципу, покладених в основу визначення типу інфекційного ендокардиту:

• локалізація процесу-тип клапана (штучний, природний);
• місце виникнення захворювання (стаціонар, поза госпіталю, зв`язок з введенням наркотиків);
• активність процесу;
• поворотний інфекційний ендокардит або реинфекция.

Причини інфекційного ендокардиту

Гострий інфекційний ендокардит викликають найчастіше бактерії: золотистий стафілокок, піогенний стрептокок, грамнегативні бактерії (протей, синьогнійна паличка, група НАСЕК).

Більш ніж за столітній період вивчення діагностики та лікування інфекційного ендокардиту встановлено, що практично всі бактерії можуть викликати хворобу. Однак особливу важливість набувають лише ті бактерії, які викликають бактериемию: мають здатність довго зберігатися в кровотоці, мають підвищену здатність до колонізації на ендокардит і утворення біоплівки на штучних поверхнях.

Такими здібностями володіють, в першу чергу, стафілококи, стрептококи, ентерококи. Ці мікроорганізми згадують на початку - середині XX в. і в останніх роботах початку XXI ст. Встановлено, що здатність до колонізації на ендокардит регламентована наявністю білка адгезінов на поверхні мікроорганізму. Серед багатьох адгезінов найбільш важливі КОЛАГЕН-, фібрин і фібронектінсвязива-ющие адгезини.

Таким чином, початок колонізації може бути описано терміном «прилипання», яке здійснюють адгезини, що знаходяться на поверхні бактерії. Однак для здійснення «прилипання» необхідні мікроорганізми в крові. Джерело бактеріємії, що безпосередньо передує ІЕ, практично виявити вдається рідко.

Джерело бактериемии ідентифікований у 48% хворих ІЕ природних клапанів і у 41% хворих ІЕ штучних клапанів. У хворих ІЕ природних клапанів джерело інфікування - часто порожнину рота. Патологія зубів стала джерелом хвороби у 17% хворих. Захворювання шкіри, сечостатевої системи і шлунково-кишкового тракту привели до ІЕ у 8, 2 і 9% хворих відповідно. У хворих інфекційний ендокардит штучних клапанів спостерігали іншу картину. Чаші джерело бактеріємії - медичні втручання (14% хворих). На другому місці опинилися захворювання сечостатевої системи (11%), а захворювання порожнини рота - всього 3%. Мабуть, це пов`язано з тим, що передопераційний період має на увазі санацію вогнищ інфекції.

Транзиторну бактериемию часто викликає типова мікрофлора порожнини рота і кишечника. Частота бактеріємії після стоматологічних процедур коливається від 10 до 100%. У повсякденному житті у абсолютної більшості здорових людей при чищенні зубів може виникнути транзитна бактериемия. Експертами Американської асоціації кардіологів вивчені клініко-бактеріологічні паралелі, тобто визначена найбільш характерна мікрофлора, яка призвела до інфекційного ендокардиту у хворих з різними клінічними станами і захворюваннями.

Етіологія ІЕ у хворих з штучним клапаном залежить від термінів, що пройшли з моменту протезування. Ранній ІЕ найчастіше викликають коагулазонегатівние стафілококи (30-41%), Staph, aureus (8-24%), грамнегативні бактерії - 10-15%, ентерококи - 3,3-10%, гриби - до 10%, зеленящий стрептокок - менше 1%.

Пізній інфекційний ендокардит викликає спектр збудників, близький до спектру природних збудників.

Відмінності у флорі в ранньому періоді хвороби, мабуть, обумовлені значним числом медичних втручань і частими госпіталізації.

Сучасний погляд на патогенез визначає етапи: 1-й етап - проникнення флори з вогнища інфекції в кровотік і розвиток стійкої бактеріємії. Цей етап протікає при зміні імунного статусу. 2-й етап - фіксація мікроорганізму на поверхні клапана, ендокарда. На цьому етапі велика роль належить попереднім змін клапана, як органічного характеру, так і виникли в результаті шкідливої дії струменя крові, вимушеної через вади клапана рухатися з іншою швидкістю і турбулентному, що створює всі умови для впровадження бактерій в ендокардит. Пошкодження стулок клапанів може виникнути при механічному пошкодженні електродами кардіостимулятора, дегенеративних процесах, обумовлених віковими змінами. Дегенеративні зміни стулок клапанів виявляють у 50% хворих старше 60 років без клінічної картини інфекційного ендокардиту. 3-й етап - початкові зміни клапана - локальні ознаки запалення: набряк, ексудація і т.д. 4-й етап - утворення імунних комплексів (вироблення аутоантитіл на змінену структуру тканини), які осідають в різних органах і обумовлюють системний характер хвороби: ураження серця, нирок, печінки, судин.

патогенез інфекційного ендокардиту характеризується наступними синдромами.

1. Інтоксикаційний синдром. Починаючи з 1-го етапу хвороби бактерії в організмі хворого викликають інтоксикацію, яка виявляється слабкістю, лихоманкою, підвищенням ШОЕ, лейкоцитозом і іншими типовими проявами інтоксикації.
2. Збільшення бактеріальної маси, з одного боку, неухильно підтримує тяжкість інтоксикації, а з іншого боку, сприяє зростанню вегетаций на клапанах- зростання вегетаций призводить до відриву їх фрагментів та емболіческого синдрому.
3. Септичні емболи сприяють генералізації процесу і заносу інфекції практично в усі органи. Ембол викликає механічну окклюзию судини, яка призводить до регіонарних порушення кровотоку (гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), емболіческій інфаркт міокарда, інфаркт нирки, емболіческое ураження сітківки і т.д.).
4. Аутоімунний синдром. Циркулюючі імунні комплекси призводять до васкуліту, полисерозита, гломерулонефриту, капіллярітом, гепатиту.
5. Синдром поліорганної недостатності. В першу чергу - термінальна ниркова недостатність і гостра серцева недостатність - основні причини летальних випадків при ІЕ.

Симптоми дебюту хвороби

Прояви інфекційного ендокардиту в дебюті хвороби різноманітні і залежать як від попередніх змін клапанів, так і від типу мікроорганізму, що викликав хворобу.

Інфекційного ендокардит дебютує клінічною картиною гострого інфекційного захворювання, що супроводжується лихоманкою, вираженою інтоксикацією, поліорганним поразкою, швидко наступаючої недостатністю кровообігу. В рівній мірі дебют хвороби виявляється невеликою лихоманкою, невираженою симптоматикою, що ускладнює діагностику хвороби. У такій ситуації хворий, висуваючи скарги на слабкість втрату маси тіла, робить довгий шлях по лікарях різних спеціальностей, поки поява специфічних змін клапанів не стає очевидним. Більше 90% хворих відзначають лихоманку, слабкість, зниження апетиту, втрату маси тіла, пітливість, міалгію У 85% пацієнтів на ранніх етапах хвороби з`являється характерний шум мітральної, аортальної або трикуспідального недостатності.

Типові геморагії, гломерулонефрит, гепатоспленомегалію відзначають приблизно у 30% хворих ІЕ. Приблизно у третини хворих розвивається емболіческій синдром різного ступеня тяжкості. Складність клінічної картини дебюту хвороби вимагає від лікаря припускати можливий ІЕ при наступних ситуаціях.

1. Поява «нових» шумів в аускультативной картині серця. Зміна аускультативной картини раніше існуючого пороку серця.
2. Поява емболії при відсутності очевидного джерела емболів.
3. Поява лихоманки у хворого з штучним клапаном, встановленим кардіостимулятором.
4. Поява лихоманки у хворого, раніше леченного з приводу інфекційного ендокардиту.
5. Поява лихоманки у хворого з вродженою вадою серця.
6. Поява лихоманки у хворого з імунодефіцитом.
7. Поява лихоманки після процедур, що привертають до бактеріємії.
8. Поява лихоманки у хворого, який страждає застійною серцевою недостатністю.
9. Поява лихоманки у хворого з вузликами Ослера, геморагія-ми, емболією.
10. Поява лихоманки на тлі гепатоліенального синдрому.

Маніфестація ІЕ проявляється рядом типових сімптомов- їх виявлення у пацієнтів дозволяє оптимізувати діагностику.

Найбільш типові для інфекційного ендокардиту:

• синдром системного запалення: лихоманка, тремтіння, нічна пітливість, лейкоцитоз із зсувом вліво, анемія, позитивні результати посівів крові;
• синдром інтоксикації: слабкість, втрата апетиту, біль у м`язах, артрал-гія, втрата маси тіла;
• гемодинамический синдром: формування клапанного пороку серця при незмінених раніше клапанах і формування поєднаного пороку клапанів;
• синдром аутоімунного ураження: гломерулонефрит, міокардит, гепатит, васкуліт;
• тромбоемболічний синдром: емболія в мозок, кишечник, селезінку, нирку, сітківку ока.

Маніфестація хвороби регламентується типом збудника. Так, для стафілококового ІЕ характерні значна інтоксикація, гек-тична лихоманка, виражена тяжкість стану, швидка поява «відсіву» - септична емболія- для грибкового інфекційного ендокардиту характерна картина оклюзії великих артерій. Типова картина інфекційного ендокардиту, описана У. Ослера ще на початку XX ст., Характерна для зеленящего стрептокока.

Головний висновок аналізу клінічної картини дебюту хвороби - широка палітра симптомів і синдромів, яка не може бути алгорітмізірованних і на початку XXI ст. Її інтерпретація вимагає високого професіоналізму лікаря.

Прогностичне значення клінічних симптомів дебюту хвороби

Госпітальна смертність хворих ІЕ варіює від 9,6 до 26%. Вкрай високий рівень смертності навіть в еру антибактеріального лікування та раннього хірургічного втручання вимагає впровадження в повсякденну практику попередньої прогностичної оцінки симптомів дебюту хвороби. Це дозволить оптимізувати лікування хвороби, наприклад розглядати хірургічне лікування як основне вже в дебюті хвороби. Прогностична оцінка симптомів заснована на 4 факторах: клінічний портрет хворого-внесердечние прояви хвороби-характеристика збудника хвороби-результати ЕхоКГ. Прогноз завжди важче при локалізації інфекційного ендокардиту на клапанах «лівого» серця, а хворий з швидко прогресуючою недостатністю кровообігу, гломерулонефрит і верифіковані флорою S. aureus має високий ризик летального результату і вимагає хірургічного лікування на максимально ранніх термінах хвороби. Ризик смерті у таких хворих сягає 79%. Низькі показники ФВ або швидке зниження їх за короткий час, цукровий діабет, порушення мозкового кровообігу (можлива емболія в інші органи) підвищують ризик смерті більш ніж на 50%. Таким чином, в сучасній тактиці ведення хворого чітко сформований принцип ранньої прогностичної оцінки стану хворих для формування групи хворих, які потребують максимально раннього хірургічного лікування.

Досить наявність хоча б одного із симптомів, щоб оцінити прогноз пацієнта як важкий.

Симптоми в последебютний період

Один з найбільш частих симптомів хвороби - лихоманка. Ступінь підвищення температури тіла різна. При гострому початку хвороби, як правило, лихоманка досягає високого рівня, причому різниця між максимальною і мінімальною температурою тіла може досягати 2-3 ° С. При підгострому початку хвороби температура субфебрильна. У ослаблених пацієнтів лихоманка може бути відсутнім. Відсутність лихоманки розглядають як прогностичний показник важкого перебігу хвороби. У важких випадках лихоманка супроводжується ознобами і профузними потами. Найчастіше все / о підйом температури відбувається в нічні години, що призводить до «вимггиванію» пацієнта.

Разом з лихоманкою з`являються симптоми, характерні для недостатності кровообігу, - задишка, тахікардія. В основі недостатності кровообігу лежить не тільки порушена внутрішньосерцева гемодинаміка, обумовлена руйнуванням клапанів, а й розвивається міокардит. Поєднання міокардиту і деструкції стулок клапанів призводить до швидкого формування ремоделювання камер серця. У цей період лікар, регулярно вислуховує серце, крім характерних шумів визначає зниження гучності I тону в 1-й точці аускультації. Це відноситься до ознак важкого прогнозу. В цей же період можлива зміна кольору шкіри. С.П. Боткін, В. Ослер описували цей колір як колір кави з молоком і надавали йому велике значення. У сучасній клініці цей симптом втратив значення і навіть не згадується в посібниках як діагностично важливий.

Кожен хворий відзначає артралгія, міалгія. Біль носить системний характер і, як правило, симетрична. Локальна біль нетипова і вимагає виключення емболії або дебюту остеомієліту.

У кожного третього хворого чітко проявляються ознаки швидкої втрати маси тіла. Це - важливий симптом, що відображає ступінь інтоксикації і тяжкість прогнозу. Спостереження за хворими на інфекційний ендокардит показали, що надлишок жирової тканини до хвороби пов`язаний з кількістю летальних випадків.

Кожен сьомий пацієнт відзначає головний біль і підйом артеріального тиску. В основі його підвищення лежить розвивається гломерулонефрит, який супроводжується протеїнурією, зниженням швидкості клубочкової фільтрації і зростанням рівня креатиніну. Контроль швидкості фільтрації обов`язковий для всіх хворих на інфекційний ендокардит, так як дозволяє адекватно розраховувати дози вводяться антибіотиків. В період розгорнутої клінічної картини лікар традиційно очікує виявити характерні прояви хвороби на периферії - вузлики Ослера, плями Рота, геморагії нігтьового ложа, плями Джейнвея. Ці стигмати хвороби мали велике значення в доантібактеріальную еру, проте в сучасній клініці їх зустрічають рідко, їх частота lt; 5%.

С.П. Боткін надавав великого значення пальпціі селезінки, виділяючи кілька типів щільності її краю, що позволялет оцінити тяжкість захворювання. В еру лікування ІЕ антибіотиками виражену спленоме-Галію вдається відзначити менш ніж у 5% хворих.

Таким чином, клінічна картина інфекційного ендокардиту істотно змінилася. У клініці переважає велика частота стертих форм, інтоксикаційний синдром, синдром аутоімунних поразок і синдром гемодіна-вів порушень. Практично не зустрічають симптоми шоку.

При адекватно обраному антибактеріальній препараті лихоманку вдається лікувати до 7-10-го дня. Збереження лихоманки на тривалий термін свідчить про наявність інфекційного агента S. aureus або про приєднання нозокоміальної (вторинної) інфекції або про наявність абсцесу.

Нормалізація температури означає вилікування хворого. Багато в чому клінічна картина постдебютного періоду хвороби складається з ускладнень захворювання. Типові ускладнення інфекційного ендокардиту - недостатність кровообігу, неконтрольований інфекційний процес (абсцес, аневризма, фістула, зростання вегетаций, збереження температури gt; 7-10 днів), емболія, неврологічні прояви, гостра ниркова недостатність. Одне ускладнення спостерігають у 70% хворих, одномоментно два ускладнення - у 25% хворих.

У наркоманів найчастіше уражається тристулковий клапан з розвитком септичних тромбоемболій в судини малого кола (множинні двосторонні інфаркт-пневмонії з розпадом).

Лікування інфекційного ендокардиту

антимікробну лікування

Це лікування - основа лікування інфекційного ендокардиту. Саме антибіотики перевели ІЕ з абсолютно невиліковного смертельного захворювання в виліковне. В останні десятиліття відбулися значні події в вивченні флори, що викликає ІЕ, що дозволило сформулювати основні тенденції в сучасному антибактеріальній лікуванні інфекційного ендокардиту.

1. Повсюдно відзначена зростаюча резистентність збудників до застосовуваних антибіотиків, зростання числа штамів оксацилінорезистентними стафілококів. Наприклад, в РФ частота оксацилінорезистентними S. aureus становить 33,5%. Цей же показник в США за 5 років зріс в 2 рази. За період з 2002 по 2007 р частота ванкоміцінрезістентних ентерококів зросла з 4,5 до 10,2%. Загальна тенденція - повсюдна реєстрація полірезистентних штамів стафілокока, ентерококка, пневмокока та інших мікроорганізмів. Це призвело до зниження ефективності традиційних схем антибактеріальної лікування інфекційного ендокардиту.
2. Доведено факт виживання мікрофлори після антибактеріального лікування в вегетації і в бактеріальних плівках, що покривають штучний клапан. Бактерії в них практично захищені від антибактеріальних препаратів. Експерти бачать вирішення цієї проблеми в збільшенні тривалості лікування з 2 до 4-6 тижнів при ІЕ власних клапанів і до 6 міс при ІЕ протезувати клапанів.
3. Акцентовано раннє застосування режиму комбінації антибактеріальних препаратів, який необхідно обговорювати у всіх випадках збереження лихоманки на тлі антибактеріального лікування.
4. Акцентована повсюдна організація якісної мікробіологічної служби, яка дозволяє в максимально ранні терміни хвороби вибрати етіологічно обгрунтоване антибактеріальне лікування. Воно у багато разів ефективніше, ніж емпіричне лікування антибіотиками ІЕ з невстановленим збудником.
5. При тяжкому перебігу інфекційного ендокардиту комбінація антибактеріального і хірургічного лікування з подальшою за операцією корекцією режиму антибактеріального лікування на основі ПЛР матеріалу вегетаций і емболів визнана найбільш ефективною.

Лікування інфекційного ендокардиту антибіотиками розділене на два принципово різних підходи. А - лікування ІЕ з встановленим збудником і Б - лікування ІЕ з невстановленим збудником.

Лікування інфекційного ендокардиту з встановленим збудником

Стрептококовий інфекційний ендокардит

Пеніціллінчувствітельние стрептококи

Тактика вибору режиму застосування антибіотика залежить від величини мінімальної переважної концентрації (МПК). якщо МПК lt; 0,125 мг / л (в 90% випадків неускладненого перебігу інфекційного ендокардиту), то двотижневе лікування пеніциліном в комбінації з цефтриаксоном або гентаміцином (або нетіміціном) оптимально. Призначаючи аміноглікозиди (гентаміцин, нетіміцін), слід упевнитися, що функція нирок збережена. При помірному зниженні їх функції або початково нормальних показниках можна обговорювати режим використання гентаміцину 1 раз в день. Хворим з алергією на? Лактамні антибіотики показаний ванкоміцин.

Широко обговорювався антибіотик тейкопланін не має переконливих ефективних доказів.

пеніцилін стрептококи

якщо МПК gt; 0,125 мг / л, але lt; 2,0 мг / л, то стрептококи щодо резистентні. якщо МПК gt; 2,0 мг / л, то такий їх штам визнають абсолютно резистентним. У ряді рекомендацій абсолютно резистентними визнають штами, якщо МПК gt; 0,5 мг / л. Останнім часом відзначають значне зростання штамів абсолютно резистентних до пеніцилінів, перевищуючи рівень 30%. Клінічна картина такого інфекційного ендокардиту характеризується тяжкістю перебігу, смертність становить 17%. Незважаючи на загальні базові антибіотики в лікуванні ІЕ пеніцилін і пені-ціллінчувствітельних штамів, розрізняють тривалість лікування і комбінацію антибактеріальних препаратів. Короткий режим лікування виключений. Тривалість лікування зростає з 2 тижнів при чутливих до пеніциліну штами до 4 тижнів при пенициллинрезистентного. При високій МПК ванкоміцин набуває статус препарату вибору. Будь-яка форма резистентності (відносна або абсолютна) має на увазі тривалість лікування аміноглікозидами до 4 тижнів разом з базовими препаратами.

Інфекційний ендокардит, обумовлений цими збудниками, щодо рідкісний в сучасній клініці. З огляду на високу частоту менінгітів (характерну для Strept. Pneumonia), важливо визначити, як лікувати інфекційний ендокардит, якщо він поєднується або не сполучається з менінгітом. У випадках, коли менінгіт відсутня, тактику лікування визначає лікар на рівні МПК (штам чутливий, щодо чутливий, резистентний). При поєднанні з менінгітом пеніцилін необхідно виключити з-за його низької здатності проникати в спинномозкову рідину.

Препарат вибору в цій ситуації - цефтриаксон.

Р-гемолітичні стрептококи мають ряд особливостей:

• група А характеризується відносно легким перебігом хвороби і, як правило, представлена штамами, чутливими до пеніциліну;
• групу В стали виявляти у хворих останнім часом;
• для мікроорганізмів груп В, С і G характерна висока частота розвитку абсцесів. У зв`язку з цим питання про хірургічне лікування необхідно вирішувати з перших днів хвороби.

Для всіх груп вибір стрептококів режиму залежить від МПК. Режим короткого лікування протипоказаний категорично.

Інфекційний ендокардит, викликаний стафілококом

Для інфекційного ендокардиту, викликаного S. aureus, характерно тяжкий перебіг і швидка деструкція клапана. Для ІЕ, викликаного коагулазонегатівних штамами, характерно формування околоклапанного абсцесу, метастатических септичних ускладнень. Якщо стафілококова флора верифицирована, то тривалість лікування повинна перевищувати 4 тижнів і досягати 6 тижнів.

При виявленні стафілококової флори найважливішим питанням для клініциста стає питання про чутливість флори до мети-циллином. Метіціллінрезістентних флора характеризується важким перебігом і високою смертністю. Ведучий препарат, препарат вибору в лікуванні стафілококового ІЕ - оксацилін. Доведено високу ефективність оксациллина при лівосторонньому стафілококової ІЕ власних клапанів з неускладненим перебігом при тривалості лікування 4 тижні, при ускладненнях інфекційного ендокардиту тривалості лікування 6 тижнів. Для стафілококового інфекційного ендокардиту клапанів правого серця з неускладненим перебігом рекомендований 2-тижневий курс лікування. У клініці немає переконливих доказів клінічної ефективності гентаміцину при стафілококової ІЕ, однак узгоджена позиція експертів дозволяє приєднати гентаміцин до лікування оксациллином на 3-5 днів при ІЕ природних клапанів і до 2 тижнів при ІЕ протезувати клапанів.

Включення рифампіцину в комбіноване антибактеріальне лікування інфекційного ендокардиту обумовлено тим, що рифампіцин високоефективний проти бактеріальних плівок, що покривають металеві поверхні кардіостимуляторів і штучних клапанів. У пацієнтів з алергічною реакцією на пеніцилін (НЕ анафілактичний тип реакції) можливі цефалоспорини 4-го покоління. При анафілактичної реакції на пеніцилін можливий тільки ванкоміцин з гентаміцином.

Особливу нішу в лікуванні інфекційного ендокардиту сформували хворі з метіціл-лінрезістентнимі і ванкоміцінрезістентнимі стафілококами. Моніторинг флори у хворих ІЕ показує, що в останні 3-5 років рівень резистентності стрімко збільшується. При резистентності до метициліну препарат вибору - ванкоміцин. Призначення інших груп (на практиці в цих ситуаціях призначають карбапенеми) помилково, тому що MRSA резистентні до них. Прогноз хворого з ІЕ, викликаним штамами, резистентними до ванкоміцину, важкий. У цій ситуації можливе використання менезоліда. Вивчають роль нового антибіотика хінупристин дальфопристин (сінерціт), нового циклічного ліпопептіда - даптоміцином (6 мг / кг в день внутрішньовенно). У всіх випадках резистентності до ванкоміцину вести хворого необхідно спільно з клінічним фармакологом.

При ІЕ протезувати клапана лікаря необхідно точно встановити дату операції. Якщо стафілококовий інфекційний ендокардит розвинувся до 1 року, то його викликав коагулазонегатівних метицилінрезистентний стафілокок. У цій ситуації оптимальна комбінація ванкомицина зрифампіцином і гентаміцином протягом 6 тижнів. Якщо штам резистентний до гентаміцину або інших аміноглікозидів, в комбінацію з трьох антибіотиків замість аминогликозида слід ввести фторхінолон.

Інфекційний ендокардит, викликаний ентерококами

Ентерококкового інфекційний ендокардит в 90% випадків викликається Enterococcus faecalis і значно рідше Е. faecium. Обидва штаму характеризує вкрай низька чутливість до антибіотиків, що свідомо вимагає гідного лікування протягом до 6 тижнів і обов`язкової комбінації антибактеріальних препаратів, заснованої на синергизме бактерицидної активності пеніцилінів, ванкоміцину з аміноглікозидами. Суть такої комбінації полягає в тому, що пеніциліни і ванкоміцин збільшують проникність мембрани ентерококка для аміноглікозидів. Підвищена проникність призводить до створення високої концентрації препаратів в рибосомах всередині клітини, що призводить до вираженого бактерицидної ефекту. Рекомендації США (AHA) і європейські рекомендації розрізняються за вибором першого препарату в лікуванні ентерококкового інфекційного ендокардиту. У США рекомендують пеніцилін в дозі до 30 млн ОД / добу. В європейських рекомендаціях препарат вибору - амоксицилін, 200 мг / кг в день, внутрішньовенно, або ампіцилін в тій же дозі. Другий препарат вибору для комбінованого лікування - гентаміцин. При резистентності флори до гентаміцину його слід замінити на стрептоміцин в дозі 15 мг / кг на добу внутрішньовенно або внутрішньом`язово кожні 12 год, контроль функції нирок обов`язковий. Ліквідація ентерококковой флори ефективна тільки при комбінації пеніцилінів і аміноглікозидів.

У ряду хворих відзначають резистентність до пеніцилінового ряду, в цих ситуаціях препарат пеніцилінового ряду змінюють на ванкоміцин. При полірезистентності штаму Enterococci, в тому числі і до ванкоміцину, доцільно почати лікування мінезолідом, 1200 мг / сут, внутрішньовенно, в 2 дозах.

Для практики важливі наступні положення:

• синергізмом дії з пеніцилінами володіють тільки два аминогликозида - гентаміцин і стрептоміцин, інші аміноглікозиди не володіють такою дією;
• якщо ентерококкового інфекційний ендокардит викликаний E.faecalis, резистентним до пеніциліну, ванкоміцин і аміноглікозидів, то тривалість лікування повинна перевищувати 8 тижнів;
• можлива комбінація двох? -Лактамних антибіотиків - ампіциліну з цефтриаксоном або карбопенем (гліпенем) з ампіциліном. Однак цей досвід мало вивчений, клас доказовості 2С.

Інфекційний ендокардит, обумовлений НАСЕК-групою

Ряд грамнегативнихмікроорганізмів об`єднаний в групу НАСЕК. Сумарно ці мікроорганізми викликають від 5 до 10% всіх випадків інфекційного ендокардиту природних клапанів. Відмітна особливість НАСЕК - повільне зростання, що ускладнює визначення мінімальної переважної концентрації. Ряд мікроорганізмів з групи НАСЕК виділяють р-лактамази, що ускладнює використання незахищених пеніцилінів в якості препаратів 1-й лінії. Доведено ефективність цефтриаксону в дозі 2 мг в день протягом 4 тижнів.

Для штамів, що не продукують р-лактамази, доведена ефективність ампіциліну, 12 г в день, внутрішньовенно 4-6 доз, плюс гентаміцин, 3 мг / кг в день, в 2 або 3 дозах. Тривалість лікування - 4 тижні.

Ефективність дії на НАСЕК фторхинолона ципрофлоксацину, 400 мг, внутрішньовенно 2 рази на день, менше, ніж у комбінації амінопеніцилін + аміноглікозид.

У 2007 р Міжнародна група по вивченню інфекційного ендокардиту повідомила про ІЕ, викликаному грамнегативною флорою не з групи НАСЕК. Такий ІЕ виявлено у 49 (8%) з 276 хворих ІЕ, включених в регістр. Тяжкість перебігу хвороби дозволяє дослідникам рекомендувати хірургічне лікування в максимально ранній термін + лікування р-лактамнимиантибіотиками разом з аміноглікозидами.

Інфекційний ендокардит, викликаний рідкісними збудниками

В абсолютній більшості випадків рідкісні збудники не виявляються звичайними методами і хворий потрапляє в розряд інфекційного ендокардиту з невстановленим збудником. В останній рік до таких збудників відносять мікроорганізми. Незважаючи на їх рідкість спеціальне бактеріологічне дослідження після негативних результатів посіву крові обов`язково.

Тривалість інфекційного ендокардиту, викликаних рідкісними формами мікроорганізмів, не встановлена. Бактеріостатичні препарати доксициклін, еритроміцин застосовують в лікуванні інфекційного ендокардиту тільки в цій ситуації.

емпіричне лікування

Коли флору, що викликала інфекційний ендокардит, не вдалося встановити, чи мікробіологічний аналіз неможливий, або пацієнт знаходиться в очікуванні лабораторних результатів, лікарю необхідно визначити вибір антибактеріального препарату. При ухваленні рішення необхідно знати, чи є протез клапанів, коли він встановлений, чи отримував хворий раніше (коли) антибактеріальне лікування (яке), чи існує непереносимість р-лактамних антибіотиків.

У цих ситуаціях рекомендують почати лікування з ампіциліну - сульбактаму, 12 г / сут, в поєднанні з гентаміцином. При непереносимості пеніциліну призначають ванкоміцин в поєднанні з ципрофлоксацином та гентаміцином. При ІЕ протезувати клапана ефективна комбінація ванкомицина зрифампіцином і гентаміцином. До цієї до омбінаціі доцільно додати цефіпім, якщо протезування виконано за 2 міс до хвороби, і ймовірність приєднання грамнегативних аеробів висока.

Профілактика інфекційного ендокардиту

В першу чергу профілактику інфекційного ендокардиту необхідно проводити у хворих зі зміненими клапанами, тобто з вадами серця, незалежно від того, оперовані вони чи ні.

Як першочергові заходи сануючих вогнища інфекції будь-якої локалізації. При екстракції зуба, тонзилектомії, установки сечового катетера і його вилучення, будь урологічної операції, фіброгастроскопії, колоноскопії необхідно профілактично застосовувати антибіотики короткими курсами. Якщо у хворого визначають непереносимість препаратів пеніцилінового ряду, використовують амоксицилін, 2 г за 1 год до втручання (можливий ампіцилін). При непереносимості аминопенициллинов застосовують макроліди.

При втручаннях в урогенітальної зоні, фіброколоноскопії, гастроскопії у хворих з високим ризиком інфекційного ендокардиту доцільно профілактичне лікування комбінацією препаратів: ампіцилін, 2,0 г внутрішньовенно + гентаміцин, 1,5 мг / кг внутрішньовенно за годину до маніпуляції і через годину після маніпуляції, дати всередину ампіцилін, 2,0 г. У хворих з помірним ризиком можна обмежитися використанням цієї комбінації тільки до втручання. При непереносимості аминопенициллинов хворим з високим і помірним ризиком доцільно г її г і в схему лікування ванкоміцин за 1-2 год до втручання.

Виживання і смертність хворих на інфекційний ендокардит

Виживання протягом 10 років становить 60-90% - 20-річний рубіж переживають 50% вилікуваних хворих. Виживання залежить від ряду факторів. Вона вище при більш ранньому початку хвороби, у хворих, які зазнали хірургічного лікування. Велика смертність у віддаленому періоді пов`язана з НК.