Ревматичний ендокардит: діагностика, ускладнення, симптоми, лікування

Тому деякі автори говорять про ревматичному вальвуліте. Процес поширюється з міокарда через фіброзне кільце, тому біля основи клапана ревматичні зміни зустрічаються частіше. У самому клапані спочатку наб подається набухання колагенових волокон з подальшою проліферативної реакцією. В результаті поверхня клапана змінюється, що веде до осадження на неї фібрину і тромбоцитів в місцях найбільшого механічного пошкодження, т. Е. В області змикання стулок, а на двостулкових мітральних клапанах - на стороні, зверненій до порожнини передсердя. Наслідком цього є утворення наростів ( «бородавок») на клапані, тому прийнято говорити, що ревматичний ендокардит - «бородавчастий». Стулки мітрального клапана уражаються ревматичний процесом в 2 рази частіше трикуспидального. Після фази ексудації та проліферації слід рубцювання, що приводить до зморщування клапанів і їх деформації. В результаті розвивається порок серця.

Зміни судин бувають двоякого роду:

• некротичний артеріїт з первинним фібриноїдним некрозом середньої оболонки судини, що веде до запальної інфільтрації зовнішньої оболонки, проліферації інтими і ендотелію;
• ендартеріїт з фібриноїдним некрозом інтими, наслідком чого є утворення тромбів.

Класифікація ревматичного ендокардиту

В даний час набула поширення класифікація, розроблена І. А. Нестеровим. Відповідно до неї, прийнято розрізняти суглобові і кардіальні форми. Далі виділяють: фази активності I, II і III ступеня, а також неактивну фазу - результат процесу (порок, міокардіосклероз).

Т. Джонсон (1944) запропонував орієнтуватися на наступні ознаки (головні і другорядні), з огляду на які можна вирішувати питання про наявність чи відсутність ревматичного процесу.

Другорядні ознаки можуть бути присутніми (іноді відразу кілька), але можуть бути і відсутніми, тому їх необхідно враховувати тільки в поєднанні з головними. До них відносяться:

1. лихоманка;
2. артралгія;
3. подовження PQ на ЕКГ;
4. лабораторні гострофазові реакції (ШОЕ, СРВ, діфеніламіновая реакція - ДФА і ін.).

Симптоми і ознаки ревматичного ендокардиту

Скарги хворих з ревматичним ендокардитом спочатку вкрай невизначені. Після ангіни, іноді навіть без явних ознак ураження суглобів, пацієнти починають відзначати серцебиття і ниючі болі. Спочатку серцебиття може бути пов`язано з фізичним навантаженням, пізніше хворі відзначають невідповідність між невеликими фізичними зусиллями і значним збільшенням частоти пульсу. У ряді випадків це відчувається у вигляді пульсації в вухах. Болі в лівій половині грудної клітини - зазвичай ниючого характеру, але у деяких хворих стають інтенсивними, нагадуючи стенокардитичні. Найчастіше всі ці явища розвиваються при наявності субфебрильної температури. Пацієнти відзначають значне зниження працездатності. При прогресуванні процесу можуть розвиватися явища серцевої недостатності, що буде проявлено набряками на нижніх кінцівках.

На підставі об`єктивних даних важко буває вирішити питання про наявність у хворого ревматичного ендокардиту (вальвулита). Симптоми і скарги та більшості випадків ідентичні симптомам як при ендокардиті, так і при міокардиті. Найбільш типові зміни виявляються з боку серця.

При огляді визначається прискорений пульс, часто не відповідає невеликого підвищення температури. Розміри серця дещо збільшені вліво за рахунок поразки м`язи і подальшої дилатації ЛШ. Аускультативно в ряді випадків вловлюється тричлен ритм, поява якого завжди вказує на залучення в процес міокарда, але не виключає і можливої зацікавленості ендокарда. Виявлення останнього - єдиний достовірний ознака залучення в процес ендокарда. Але при цьому необхідно пам`ятати, що зазначений шум може виникати і в початкових стадіях процесу, при ураженні тільки міокарда. Тому вирішальне значення мають час виникнення шуму, його локалізація, інтенсивність і прогресування. Шум при ревматичному ендокардиті зазвичай виникає через 5-6 тижнів. від початку процесу, так як він пов`язаний з поразкою і деформацією клапанів. До цього часу шум м`язового походження зазвичай зменшується або взагалі зникає. При ревматичному вальвуліте шум локалізується на верхівці серця, іррадіація його на початку захворювання вкрай незначна. Пізніше з`являється типове поширення, пов`язане з поразкою і деформацією мітрального клапана. Шум при ураженні клапанного апарату зазвичай досить інтенсивний і має тенденцію до посилення в міру прогресування процесу, що пов`язано з наростаючою деформацією клапанів і розвитком пороку серця. Як зазначалося вище, шум при ревматичному ендокардиті має тенденцію до посилення.

Зміни в інших системах і органах відсутні або з`являються тільки при наявності симптомів серцевої недостатності. Виявляються застійні явища в легенях.

Лабораторна діагностика. При аналізі крові визначається збільшення кількості лейкоцитів (зазвичай до 10-12 х 109 / л).

Позитивними бувають все гострофазові реакції. Зокрема, з`являється С-реактивний білок, наявність якого вказує на активність процесу, тому бажано постійно стежити за його динамікою. Чітко підвищується вміст фібриногену, рівень якого коливається в межах 4-6 г / л.

Характерною є динаміка титрів стрептококових антитіл (стрептолизин-О), зміст яких різко підвищується в перші дні захворювання, а потім починає повільно знижуватися.

У 50% хворих виявляється позитивна баночна проба.

На ЕКГ спостерігаються зміни, характерні для ураження міокарда, зокрема різні порушення провідності.

Прогноз. При наявності ревматичного ендокардиту прогноз завжди серйозний, так як у більшості хворих розвивається деформація клапанів і формується порок серця. Тому необхідні саме уважне ставлення до цієї категорії пацієнтів і раннє лікування, що зменшує ймовірність грубих змін клапанного апарату серця.

Профілактика і лікування ревматичного ендокардиту

Профілактика ревматизму полягає в лікуванні стрептококових захворювань та попередження їх загострень. Тому необхідно раннє і ретельне лікування ангін, фарингітів і інших захворювань носоглотки. У разі перенесеного ревматизму рекомендується проведення сезонних (осінньо-весняних) профілактичних курсів, що різко знижує ймовірність рецидиву захворювання.

Специфічне лікування ревматизму полягає в призначенні саліцилатів, які використовуються у вигляді салицилата натрію по 6-8 г на добу. У разі поганої переносимості препарат може вводитися внутрішньовенно у вигляді 10% розчину.