Комбіновані (двуклапанние і трехклапанние) пороки серця, митрально-аортальний порок

У тих випадках, коли клінічно розпізнається ізольований мітральний порок, патологоанатом майже в 1/4 випадків виявляє і поразки тристулкового клапана. Тому діагноз дво- і трехклапанних ревматичних вад слід ставити частіше (на противагу, наприклад, сифилитическим, при яких ураження, як правило, обмежується тільки однією аортою). Кожен випадок треба розглядати не з точки зору наявності безсумнівних класичних ознак ураження, наприклад, і мітрального, і аортальних клапанів, а з точки зору можливості надійно виключити подібне поєднання.
Двуклапанние і трехклапанние пороки серйозніше і прогностично важче, ніж поразка одного клапана, хоча б уже через одночасно спостерігається більшої поразки м`язи серця. Декомпенсація настає зазвичай раніше і тримається наполегливіше. Тривалий безсимптомний перебіг властиво зазвичай одноклапанним пороків, як-то: недостатності мітрального клапана, мітральному стенозу, аортальному стенозу. Разом з тим безсумнівно, що наявність комбінованих двуклапанних і трехклапанних вад часто не дозволяє повністю виявитися того чи іншою ознакою клапанного пороку, оскільки механізм його розвитку зустрічає протидію в умовах порушення гемодинаміки, властивих іншому пороку. Так, характерний pulsus celer не розвивається при одночасному значному мітральному стенозі. Розвиток недостатності тристулкового клапана при мітральному пороці, частіше функціональне, полегшує задишку і розвантажує застій в малому колі, який зазвичай сприймається хворим більш обтяжливо, ніж у великому колі. Надалі будуть розібрані опорні пункти розпізнавання найбільш типових комбінованих ревматичних пороків.

Митрально-аортальний порок

При наявності безсумнівного мітрального пороку менш виражений аортальний порок часто не розпізнається. Усунутий донизу, приподнимающий верхівковий поштовх, високий пульсовий тиск, значна заокругленість контуру верхівки лівого шлуночка, що виявляється рентгенологічно, змушують диагносцировать поєднання мітрального пороку з недостатністю аортальних клапанів.
Діастолічний шум в цих випадках менш інтенсивний через зменшеного систолічного об`єму-він обмежується лівим краєм грудіни- розмах пульсової хвилі нижче, ніж при ізольованому аортальному пороці. Низьке діастолічний тиск особливо показово для недостатності аортальних клапанів при частому пульсі, протидії взагалі (на противагу рідкісного пульсу) падіння діастолічного тиску. Електрокардіографічно відсутність відхилення осі або навіть наявність левограмма теж скоріше говорить про наявність і аортального пороку, так само як високий вольтаж QHS при наявності правограмма або відсутності відхилення осі. Слід пам`ятати, що pulsus celer, навіть малому ступені, легше виявити на піднятій руці. Другий тон на аорті може бути збережений при ураженні, наприклад, тільки одного з півмісяцевих клапанів. При наявності миготливої аритмії діастолічний (протодиастолический) шум мітрального стенозу в цих умовах ще більш ускладнює виділення діастолічного аортального шуму. У разі значної декомпенсації характер pulsus celer стирається, діастолічний аортальний шум слабшає.
Доводиться рахуватися і з можливістю виникнення діастолічного шуму на легеневої артерії при далеко зайшла декомпенсації мітральногостенозу внаслідок функціональної недостатності клапанів легеневої артерії як минущого аускультативного феномена (так званий шум Грехем Стілла). Доказом, того, що цей шум не пов`язаний з недостатністю клапанів аорти, слід вважати незмінений пульс на променевої артерії, збереження другого тону на аорті, особливо ж відсутність цього шуму раніше протягом ряду років до настання важкої декомпенсації і рентгенологічне підтвердження значного розширення легеневої артерії. Все ж слід пам`ятати, що з мітральнимстенозом частіше поєднується недостатність аортальних клапанів хоча б і мало виражена, ніж функціональна недостатність клапанів легеневої артерії.
При наявності мітральногостенозу і одночасно стенозу аорти систолічний тремтіння на аорті часто не виражено, і систолічний шум може бути дуже слабким. Практичне значення розпізнавання, крім мітрального, також і аортального-пороку полягає хоча б у тому, що при ньому обережніше застосовують дигіталізацію через часту при аортальних вадах, особливо при аортальному стенозі, коронарної недостатності.

Відео: Протезування аортального клапана серця біопротезом Юнілайн. Aortic HVR with UniLine bioprosthesis

Аортальному-мнтральний порок

{Module дірект4}

Відео: Допоможіть

При безсумнівному ревматичному аортальному пороці (т. Е., Як правило, при недостатності аортальних клапанів) одночасне наявність недостатності мітрального клапана розпізнається по вираженого приглушення в нижній третині грудини, крім систолічного шуму у верхівки серця, який сам по собі стає менш доказовим для наявності двуклапанного пороку. За наявність, крім недостатності аортальних клапанів, мітральногостенозу каже, крім того, плескають перший тон у верхівки, роздвоєння другого тону, різке розширення лівого передсердя, відсутність вираженого переважання лівого шлуночка на електрокардіограмі. Ізольований пресистолический шум у верхівки при декомпенсації ревматичного пороку-недостатності аортальних клапанів-також скоріше говорить про двуклапанном ураженні, ніж про функціональне СТЕНОТИЧНИМ шумі Флінта, тим більше якщо рентгенологічно визначається розширення лівого передсердя і є плескають перший тон у верхівки, розширений, зазубрений зубець Р на електрокардіограмі і якщо пресистолический шум визначався і раніше-до розвитку важкої декомпенсації. Про функціональний шумі Флінта слід, навпаки, частіше думати при сифилитической недостатності. Ранній ціаноз, кровохаркання в анамнезі, миготлива аритмія також змушують лікаря визнати, крім аортального, і органічне ураження двостулкового клапана.

Митрально-трикуспідальний і митрально-аортальному-трікуспідальви й порок

Наявність недостатності, тристулкового клапана, зокрема, органічної, слід частіше диагносцировать при безсумнівних мітральних або мітральному-аортальних вадах.
Значний периферичний ціаноз, набухання вен, пульсація печінки і значне її збільшення при наявності легкої желтушности, наполегливо рецидивуючий асцит внаслідок наявного цирозу печінки, високий венозний тиск, значне притуплення праворуч від нижньої частини грудини, згладжування верхівковогопоштовху через зміщення назад лівого шлуночка розширеним правим шлуночком і т. д., - все це слід використовувати як вказівку на ймовірність недостатності тристулкового клапана. Електрокардіографічно відзначається особливо різке відхилення осі вправо і дуже високий зубець Р.
Про органічне пороці тристулкового клапана говорить значна давність ревматичного процесу, особливо з повторними спалахами ревмокардіта-протягом 5-10 років і більше. Наявність печінкового пульсу, розширення контуру серця вправо навіть в період значного зменшення декомпенсації, відносно молодий вік хворих говорять також більше про наявність органічного пороку, оскільки тривалі процеси в міокарді, що призводять до відносної м`язової недостатності тристулкового клапана, властиві більш літньому віку.
Для розпізнавання стенозу правого венозного отвору насамперед практично необхідна наявність безперечного мітральногостенозу і, крім того, хлопающего першого тону, Пресістоліческій шуму або діастолічного гуркоту над нижнім кінцем грудини, що поширюються далеко вправо, особливо ж Пресістоліческій печінкової пульсації, причому двувершінная пульсація печінки виразно вказує і на наявність пресістоліческій хвилі, навіть без зіставлення фаз печінкової пульсації з артеріальним пульсом.
Працездатність, прогноз і лікування хворих з ревматичними пороками серця встановлюються на підставі загальних положень, що розглядаються докладніше в розділі XII і XIII.