Недостатність мітрального клапана лікування, симптоми, ступеня, причини, ознаки

Однак поразка двостулкового клапана може не прогресувати, затримуючись у розвитку у випадках неглибокого ревматичного вальвулита і без серйозної поразки міокарда, чому ревматична недостатність мітрального клапана може залишатися десятиліттями ізольованою і компенсованій і виявитися, наприклад, випадково у літньої людини, т. Е. У віці, коли зазвичай систолічний шум може залежати від інших причин.

За старих часів недостатність мітрального клапана визнавалася найбільш частим клапанним пороком і діагностувалася надзвичайно широко, причому, без сумніву, цей шаблонний діагноз ставився і при м`язовій недостатності клапана, і в випадках систолічного шуму чисто функціонального характеру (анемічного, швидкісного і т. Д.).

У відповідь на це надмірно широке розпізнавання «мітральноїнедостатності» клініка пережила за останні десятиліття період заперечення існування чистої недостатності мітрального клапана в силу визнавався неминучим рубцювання клапана і безсумнівного переважання по частоті випадків зі стенозом- тільки в останні роки була встановлена справжня частота цієї вади.

Причини мітральноїнедостатності

Ревматизм, інфекційний ендокардит, кальциноз мітрального кільця (у літніх), ІХС (розрив хорд, папілярних м`язів, їх дисфункція), синдром Марфана, ревматоїдний артрит, амілоїдоз серця, травма стулок мітрального клапана.

Симптоми і ознаки недостатності мітрального клапана

• Найчастіше у пацієнтів при надходженні відзначають гостро виникла задишку і набряк легенів.
• Симптоматика може не бути яскраво вираженою, і іноді симптоми проходять самостійно в міру збільшення розтяжності лівого передсердя. В анамнезі може бути вказівка на наявність шумів в серці, ангінозних болів або ГІМ.
• Стан пацієнта може бути важким, відзначають тахікардію, гіпотензію, централізацію кровообігу, ознаки набряку легенів і пансистолічний шум на мітральному клапані.
• Пацієнта обстежують на предмет симптомів захворювання, що призвів до розвитку мітральноїнедостатності.
• Важливо провести диференціальну діагностику з дефектом міжшлуночкової перегородки. Для цього слід виконати трансторакальну ехокардіографію і доплерографію. При відсутності такої можливості здійснюють катетеризацію легеневої артерії і по відсутності шунтування крові зліва направо і високому ДЗЛК діагностують гостру мітральнийнедостатність.
• При відсутності даних про передували гострої мітральної недостатності захворюваннях (наприклад, ГІМ) припускають наявність у пацієнта ІЕ до тих пір, поки не буде діагностовано інше захворювання.

При недостатності мітрального клапана після закінчення діастоли ліве атриовентрикулярное отвір не закривається зміненим клапаном- періоду, в який клапани замкнуті, по суті не буває, і в систолу шлуночків кров, крім аорти, надходить назад в ліве передсердя тим більшою мірою, чим більше дефект клапана - під час діастоли відповідно підвищується надходження крові в шлуночок з переповненого лівого передсердя, що веде до розтягування, а в подальшому і до гіпертрофії лівого шлуночка. Це забезпечує більший систолічнийоб`єм, достатнє наповнення аорти кров`ю, незважаючи на затікання крові назад в передсердя. Ліве передсердя також гіпертрофується, хоча значного перешкоди перекачуванню крові з нього в шлуночок при широкому отворі і не виникає. Проте ліве передсердя через малої потужності мускулатури скоро слабшає, і застій поширюється на весь легеневе коло, створюючи підвищений перешкода для роботи правого шлуночка і, отже, приводячи до його гіпертрофії, а в подальшому і до розширення.

Основні ознаки відповідно до розібраним механізмом пороку зводяться до наступного: розширення серця вліво і посилений, добре визначається верхівковий поштовх відповідно тоногенной (концентрической) дилятацииправого лівого желудочка- систолічний грубий, рано починається шум у верхівки, обумовлений зворотного хвилею крові, що надходить з лівого шлуночка в ліве передсердя. Шум поширюється далеко за предсердечной області, вліво від грудини (де розташоване вушко лівого передсердя) і за межі серця. Перший тон на верхівці ослаблений внаслідок випадання клапанного (основного) компонента його, оскільки немає замикання, а також внаслідок значного заповнення порожнини лівого шлуночка надлишкової кров`ю. Шум як би заміщає перший тієї, однак тон графічно можна зарегістріровать- шум «органічного» характеру-грубий, довгий, музичний, часто маскує перший тон, може передаватися в ліву подкрильцовой западину і в спіну- рідко є відчутне рукою систолічний тремтіння. Відзначається акцент другого тону на легеневої артерії внаслідок підвищення тиску в малому колі, по силі залежить від ступеня застою крові-збільшення серця вгору і вкінці за рахунок лівого передсердя, в залежності від ступеня розтягування цієї камери-надалі розширення і правого шлуночка з тупістю внизу грудини і пульсацією зліва від грудини. Пульсовахвиля зберігає нормальну силу і характер.

Рентгенологічно виявляється мітральна конфігурація зі згладженої талією в результаті вибухне дуги лівого вушка, а в подальшому і в результаті вибухне conus pulmonalis.-Ліва межа розширена спочатку лише помірно. У першому косому, положенні - розширення вкінці лівого передсердя з звуженням ретрокардіального (позадісердечного) простору-розширення правого шлуночка (пізніше) зі звуженням ретростернального (позадигрудинного) простору в другому косому положенні-помірне розширення лівого шлуночка. У легких-явища застою.

Електрокардіограма спочатку являє собою помірну левограмма, яка відображатиме гіпертрофію лівого шлуночка. На рентгенокімограмме іноді вдається отримати пряме підтвердження наявності пороку у вигляді виразної хвилі різкого збільшення обсягу передсердь на самому початку шлуночкової систоли (внаслідок закидання крові в зворотному напрямку) і прискореного наповнення шлуночків на початку діастоли.

скарги. Задишка, серцебиття, рідко кровохарканіе- при розвитку правошлуночкової недостатності з`являються скарги на болі в області печінки, набряки.

Перебіг, стадії недостатності мітрального клапана

Схематично можна виділити:

1. стадію компенсації за рахунок підвищеної роботи лівого шлуночка і лівого передсердя без застою в малому колі;
2. стадію недостатності лівого передсердя з застоєм в малому колі і гіпертрофією правого шлуночка;
3. стадію недостатності правого шлуночка (правожелудочковаянедостатність) з застоєм в венах і органах великого кола.

Відповідно стадіях хвороби змінюються об`єктивні і суб`єктивні явища в значній мірі аналогічно стадіях розвитку декомпенсації при мітральному стенозі (точніше при мітральному пороці з переважанням стенозу), докладно описується далі.

прогноз. Порок тим серйозніше, ніж слабкіше перший тон у верхівки, чим більше розширення лівого шлуночка і лівого передсердя і гіпертрофія правого шлуночка, а також чим сильніше акцент другого тону на легеневої артерії (при відсутності розширення правого шлуночка). Крім величини клапанного дефекту, прогноз визначається ще, звичайно, і станом м`язи серця, вражає, проте, частіше паралельно ступеня вальвулита. Прогноз в загальному краще, ніж при мітральному стенозі, але при фізичному перенапруженні, при вагітності може настати гостра важка декомпенсація.

Діагноз чистої недостатності мітрального клапана як ревматичного клапанного пороку не такий простий.

Думка про недостатність мітрального клапана виникає при виявленні систолічного шуму над верхівкою серця у хворого з ревматизмом в анамнезе- виявлення до того ж розширення серця, хоча б тільки рентгенологічно, робить діагноз більш визначеним.

Діагноз набуває повну достовірність, якщо вдається констатувати і діастолічний шум в тому чи іншому його варіанті, хоча б слабкий протодиастолический або мезодиастолический, а тим більше пресистолический, т. Е. Якщо з переконливістю встановлюється прогресування пороку в сторону стенозу, характерного для ревматизму.

Діференціальний діагноз недостатності мітрального клапана

Диференційованого недостатність мітрального клапана доводиться перш за все від склеротичного пороку-склеротичного огрубіння двостулкового клапана- по всій сукупності ознак.

При недостатності тристулкового клапана, крім систолічного шуму, є більш доказові для цього пороку ознаки (набухання шийних вен, пульсація печінки та ін.) - Верхівковий поштовх часто не визначається.

При стенозі аорти систолическому шуму в другому міжребер`ї справа супроводжує «котяче муркотіння» - там же є і ряд інших ознак.

Систолічний шум на аорті може бути і при аортите, склерозі аорти, різкий систолічний шум в області грудини-прі дефекті міжшлуночкової перегородки і т. Д.

Слід пам`ятати, що і при відсутності клапанного пороку систолічний шум на верхівці знаходять при м`язової і відносній недостатності двостулкового клапана на грунті найрізноманітніших захворювань серця, а також (на верхівці або над легеневою артерією) при самих різних станах-прі анемії, вагітності, гострих лихоманки , у підлітків, при загальній астенії.

Діагностика заснована на поєднанні клінічних та ехокардіографічних ознак. Трансторакальна ехокардіографія дозволяє чітко діагностувати мітральнийнедостатність. Даний метод дослідження також дозволяє отримати інформацію про стан лівого шлуночка (особливо локального зміни рухливості стінок шлуночків, що може призводити до мітральноїнедостатності). Черезстравохідна ехокардіографія дозволяє отримати специфічну інформацію про причини дисфункції клапана, в тому числі розрив папілярних м`язів і структурних аномаліях тканин, що оточують мітральний клапан. Ця інформація важлива для визначення обсягу диференційованої терапії.

Лікування і профілактика мітральноїнедостатності

Проводиться терапія основного захворювання, серцевої недостатності, миготливої аритмії. При інфекційному ендокардиті, гострої та декомпенсації хронічної мітральної недостатності здійснюється хірургічна корекція (пластика або заміна клапана).

Відео: Недостатність мітрального клапана. симптоми

профілактика. Полягає в попередженні, своєчасному виявленні і лікуванні захворювань, що призводять до розвитку пороку.

Загальні принципи терапії

• Госпіталізують пацієнта в реанімаційне відділення або палату інтенсивної терапії.
• Призначають оксигенотерапію і вводять діуретики при наявності набряку легенів.
• Моніторіруют гази крові-може знадобитися проведення ШВЛ.
• Необхідно тричі взяти кров на бактеріологічне дослідження.
• При ГІМ лікування проводять за стандартом.

Специфічні принципи терапії

• Набряк легень може бути резистентний до терапії, що проводиться.
• Важливе значення належить зниженню переднавантаження і зниження післянавантаження, проте проведення такої терапії можливо тільки при хороших показниках АТ. Можливо поєднання з системними вазодилататорами, такими як гідрапазін.
• Внутріаортапьная балон контрпульсация допомагає зменшити тиск в лівому шлуночку і збільшити кровотік в міокарді.
• Пацієнт може потребувати інотропних препаратах. У зв`язку з різноманітністю причин мітральноїнедостатності і їх можливої комбінації вибір препарату визначає стан гемодинаміки і місцеві стандарти лікування.
• Надзвичайно важлива роль у веденні хворих з гострою мітральної недостатністю належить СДППД і ШВЛ з позитивним тиском в дихальних шляхах. Застосування цих методів показу але у всіх пацієнтів з важким перебігом мітральної регургітації і в разі стійкості до проведеної терапії.
• ІЕ.
• Постінфарктна мітральна недостатність. Тактику лікування визначає стан пацієнта після проведення заходів з первинної стабілізації. При стабілізації стану протезування мітрального клапана краще відстрочити в зв`язку з високим ризиком проведення хірургічних втручань в постінфарктному періоді. Передопераційна підготовка полягає в призначенні діуретиків і вазодилататорів, в разі резистентності до терапії додають інгібітори АПФ. Пацієнти повинні бути проінформовані про важливість проведення профілактики ендокардиту.