Пороки мітрального клапана серця: лікування, симптоми

Найчастіше вони виявляються в осіб молодого віку.

Розрізняють два види ПМК - недостатність і стеноз. Однак в чистому вигляді вони виявляються рідко. Найчастіше доводиться мати справу з комбінацією цих станів, коли спостерігаються зрощення країв стулок клапанів (елемент стенозу) і деформація їх поверхні, що призводить до порушення змикання (елемент недостатності).
Недостатність МК. У чистому вигляді цей порок зустрічається відносно рідко. За даними статистичних досліджень, відношення чистого недостатності до стенозу (разом з недостатністю) становить 1: 10 або навіть 1: 20.

Для кращого розуміння фізикальних змін необхідно спочатку розібрати гемодинамічні зміни.

Пороки мітрального клапана: гемодинаміка

При правильній роботі серця з ЛП в ЛШ надходить близько 60 мл крові. Стільки ж крові викидається з ЛШ в аорту. При недостатності МК під час систоли шлуночка велика частина крові потрапляє в аорту, а частина її внаслідок деформації клапанів повертається назад в ЛП. При невеликому дефекті ця кількість буде невеликою, і можна умовно вважати його рівним 10 мл. Одночасно в ліве передсердя надходить кров з легеневих судин. Тому в лівому передсерді скупчується кров, що надійшла з шлуночка (в нашому прикладі - 10 мл) і легеневих судин (60 мл). Але ліве передсердя не встигає перерозтягнутому, так як в цей період настає діастола шлуночка. Після систоли передсердя в ЛШ крові виявляється більше, ніж в Нормі (70 мл), що призводить до його невеликого перерастяжению і більш енергійному скороченню. В результаті в ліве передсердя знову повертається 10 мл крові. Таким чином, настає компенсація, яка на цій стадії розвитку процесу здійснюється головним чином за рахунок мускулатури ЛШ. У даній стадії є гіпертрофія мускулатури, але не можна виключати також наявність елементів помірної дилатації ЛШ.

Можна уявити, що при помірному звуженні АВ-отвори в передсерді залишається 10 мл крові. В шлуночок ж і аорту надходить менше, кількість крові. У період діастоли передсердя в нього додатково надходить кров з легеневих судин (60 мл). Загальна кількість крові в передсерді буде більше, ніж в нормі (60 + 10 = 70 мл), в результаті чого воно перерозтягується. Це супроводжується більш сильним скороченням його мускулатури. В результаті в ЛШ надходить 60 мл крові, а 10 мл залишається в передсерді. Таким чином, настає компенсація, але вона обумовлена гіпертрофією м`язів і помірною дилатацією лівого передсердя.

I етап компенсації - Гіпертрофія мускулатури + помірна дилатація лівого передсердя. При подальшому прогресуванні процесу і звуженні АВ-отвори в порожнини ЛП залишатиметься вже більшу кількість крові (припустимо, 20 мл). Так як з легеневих судин має надійти 60 мл крові, можна уявити: це станеться тільки при збільшенні тиску в МКК, що може забезпечуватися тільки більш активним скороченням мускулатури ПЖ. При такій ситуації буде відзначатися посилене скорочення мускулатури ПЖ, внаслідок чого настане її гіпертрофія, що призведе до підвищення тиску в МКК. В результаті в порожнину ЛП, незважаючи на наявність в ньому залишкової крові (20 мл), надійде ще 60 мл. Обсяг лівого передсердя різко збільшиться, що в кінцевому рахунку призведе до виснаження резервних можливостей лівого передсердя (так як його мускулатура відносно слабка і тонка), і настане його виражена дилатація. Але при цьому в порожнину ЛШ надійде 60 мл крові.

II етап компенсації - Виражена дилатація ЛП + застій в МКК + гіпертрофія мускулатури ПЖ. Якщо процес прогресує і стеноз наростає, то в порожнині ЛП залишатиметься вже 40 мл крові. Це означає, що порожнину ЛП буде зайнята залишкової кров`ю. При такій ситуації буде відзначатися виражений застій в МКК. Внаслідок цього розвинеться міогенна дилатація ПШ. Як компенсаторного процесу з`явиться гіпертрофія мускулатури правого передсердя. Тільки при цьому можлива якась компенсація, хоча зрозуміло, що вона вже межує з декомпенсацією.
III етап компенсації (декомпенсація) - виражена дилатація ЛП + виражений застій в МКК + виражена дилатація ПШ + гіпертрофія мускулатури правого передсердя.

Наведені дані дозволяють більш чітко зрозуміти симптоматологію стенозу лівого А 3-отвори.

Пороки мітрального клапана: симптоми

Для хворих із стенозом лівого атріовентрикулярного отвору характерна рано наступає серцева недостатність по левожелудочковому типу, що пов`язано зі слабкістю мускулатури ЛП. У далеко зайшли стадіях відзначаються випадки появи серцевої астми - нападів ядухи з кровохарканням. Часто вони розвиваються вночі, через що хворі прокидаються, сідають в ліжку, не можуть лежати, особливо з низько опущеною підголовником. Іноді напади серцевої астми спостерігаються після виражених фізичних навантажень. Ознаки застою у великому колі кровообігу можуть довго бути відсутнім, тому пацієнти часто схильні до підвищених фізичних та емоційних навантажень. При опитуванні виявляються скарги на частий кашель, іноді з прожилками крові. Відзначається виражена слабкість. З огляду на частоту появи кровохаркання у хворих зі стенозом лівого АВ-отвори, необхідно підкреслити, що воно може з`являтися внаслідок наступних причин:

• застою крові в легенях;
• набряку легенів;
• інфаркту легенів;
• розриву варикозно-розширених анастомозів під слизовою оболонкою бронхів.

Кровохаркання зазвичай зникає після зменшення тиску в системі легеневих судин.

Частим симптомом є серцебиття. При вираженому МС у пацієнтів можуть виникати болі за грудиною стенокардитического характеру. Цікаво відзначити, що у жінок вони виявляються в 5,5 рази частіше, ніж у чоловіків. Поява таких болів зазвичай пов`язують з різким збільшенням лівого, передсердя, що викликає механічне або функціональне звуження лівої вінцевої артерії, а також утруднення наповнення вінцевих артерій оксигенированной кров`ю внаслідок недостатнього наповнення ЛШ. Іноді цей симптом вказує на поточний ревматичний коронаров. Можуть виникнути дисфагія і осиплість голосу. Однак ці симптоми зустрічаються відносно рідко.

При об`єктивному дослідженні зовнішній вигляд хворого з МС досить типовий і характеризується появою синюшного рум`янцю на щоках і губах. Контраст становить бліда шкіра лоба і окружності очей. Кінчик носа, мочки вух і підборіддя синюшні. Всі ці ознаки складають характерну картину «особи мітрального хворого» (fades mitralis). Дистальні частини верхніх кінцівок холодні і ціанотичний. Пацієнти зазвичай худі, виглядають ще досить молода. У виникненні всіх цих симптомів, крім порушення оксигенації, має значення спазм периферичних судин.

Це пов`язано зі збільшенням лівого і правого передсердь і супроводжується появою відповідних рентгенологічних, ультразвукових і електрокардіографічних ознак.

При вираженій гіпертензії в легеневих судинах в II-III міжребер`ї зліва може прослуховуватися м`який, що дме, високого тону діастолічний шум. Шум зникає при поліпшенні гемодинаміки.

З дилатацией лівого передсердя пов`язана поява МА, яка погіршує гемодинаміку і ускладнює аускультативна діагностику пороку, так як при цьому характерний для цієї вади діастолічний шум зменшується або навіть зникає.

Однак при тривалому спазму в судинах легенів розвиваються морфологічні зміни. Це супроводжується ще більшим підвищенням тиску в легеневих судинах і супутніми гемодинамічними зрушеннями. Встановлено, що систолічний ДЛА при стенозі лівого АВ-отвори підвищується з 30 до 40-120 мм, а діастолічний - з 10 до 15-50 мм.

В результаті формується «другий бар`єр», який супроводжується збільшенням навантаження на правий шлуночок.

Аускультативно над легенями відзначається велика кількість вологих среднепузирчатих хрипів. Внаслідок застійних явищ є схильність до запальних захворювань органів дихання.

Артеріальний тиск не змінено або трохи зменшено систолічний. Внаслідок цього пульсовий тиск має тенденцію до зменшення.

Пульс змінюється мало, хоча необхідно вказати на часту появу МА.

Пороки мітрального клапана: перебіг і прогноз

При стенозі мітрального отвору прогноз визначається виразністю стенозу і наявністю ускладнень. До останніх відносяться: МА, емболія, яка в подальшому посилюється до нападів серцевої астми, інфаркт легенів. При відсутності ускладнень хворі відчувають себе добре і досить тривалий час компенсовані. Поява одного з перерахованих ускладнень різко погіршує прогноз і робить результат захворювання сумнівним.

Про це порок прийнято говорити при наявності у хворого ознак недостатності і стенозу. У зв`язку із застосуванням оперативних методів лікування, вкрай важливим є уточнення переважання симптомів одного з пороків серця. Тому своєчасне виявлення і хірургічне лікування ураження мітрального клапана мають велике практичне значення.