Невідкладна допомога при інфекційному (септичному) ендокардиті. Діагноз

Відео: Інфекційний ендокардит Сучасні підходи до діагностики та лікування

Діагноз і диференційний діагноз

Діагноз інфекційного ендокардиту, особливо первинного, нерідко викликає труднощі внаслідок мінливості симптомів і варіабельності перебігу.

Наступні діагностичні критерії вважаються в даний час найбільш надійними:

• підвищення температури тіла при відсутності вогнищ інфекції та інших інфекційних захворювань;
• поява нових або зміни вже були серцевих шумів;
• збільшення селезінки;
• ознаки тромбоемболії;
• виявлення збудника при посівах крові, анемія;
• виявлення вегетацій або відривів стулок клапанів серця при ехокардіографічні дослідженні.

Лікар швидкої або невідкладної допомоги повинен пам`ятати про те, що поява невмотивованої лихоманки (особливо супроводжується ознобами і потім), яка триває до двох і більше тижнів, вимагає виключення інфекційного (септичного) ендокардиту. З іншого боку, у літніх людей інфекційний ендокардит може протікати без підвищення температури тіла-температура може нормалізуватися і при ускладненні ендокардиту дифузним гломерулонефритом.

Диференціальний діагноз проводиться насамперед із захворюваннями, що протікають з лихоманкою.

А. В. Виноградов в 1987 р навів такі найбільш часті причини лихоманки:

I. Штучна лихоманка (характеризується відсутністю звичайних добових коливань температури тіла і порушенням взаємин між лихоманкою, частотою пульсу та дихання).
II. Конституційна гіпертермія (зустрічається частіше у молодих жінок з ознаками нейроциркуляторної дістоніі- діагноз може бути поставлений тільки після ретельного обстеження з метою виключення органічної природи лихоманки).
III. Загальна інфекція.

сепсис

характерні: 1) розбіжність між тяжкістю загального стану хворого і помірно вираженими змінами в первинному вогнищі інфекції-2) поява метастазів інфекції в інші органи і збільшення селезінки через 1-3 тижні від початку хвороби. Стафілококові сепсис найчастіше дає метастази в м`які тканини, легені, нирки. Для менінгококового сепсису типові метастази в дрібні судини шкіри і мозкові оболонки. При сепсисі, викликаному грамнегативними бактеріями, часто спостерігається жовтушність шкіри і слизових, а також схильність до інфекційно-токсичного шоку.

Анаеробний сепсис характеризується блискавично течії і раннім ускладненням жовтяницею і гемоглобинурией, а також гангреною тканин. Суттєвими особливостями сепсису, викликаного грибами, є утворення множинних гнійників на шкірі і диссеминированное метастазування в усі внутрішні органи.

туберкульоз

Важливо виключити найбільш важку його форму - міліарну. Для міліарний туберкульоз характерні важкий перебіг, виражена інтоксикація, диспное. синюшність, тахікардія, на рентгенограмі виявляються міліарні висипання в обох легенів, переважно у верхніх відділах (при рентгеноскопії вони часто не виявляються), міліарні висипання на очному Дніпропе- лейкоцитоз без лимфоцитоза. ШОЕ помірно підвищена.

Черевний тиф, слід запідозрити, якщо спостерігаються лихоманка без приголомшливих ознобом, головний біль, брадикардія, збільшення селезінки, лейкопенія, токсичні зміни нейтрофілів, помірне збільшення ШОЕ. Розеолезная висип з`являється між 7-м і 10-м днем від початку хвороби-в цей період хвороби збудник може бути виділений з крові. Реакція Відаля стає позитивною зазвичай не раніше

Бруцельоз, передається людині від інфікованої худоби або через його продукти (зазвичай молоко). Для нього характерні поєднання лихоманки з артралгіями і лімфаденітом (частіше шийним), збільшення печінки і селезінки. Реакція Райта і Хаддельсона стає позитивною з 5-го дня хвороби.

Менінгококовий сепсис, починається раптово з ознобу, підвищення температури тіла до 39-40 ° С, що супроводжується загальною інтоксикацією, геморагічним висипом (на сідницях, стегнах, гомілках, верхніх кінцівках, в пахових і пахвових областях) - менінгіальні симптоми можуть бути відсутні. Відзначаються тахікардія, глухість тонів, гіпотонія. У частини хворих розвивається поліартрит, іноді - пневмонія і менінгококовий ендокардит. У крові - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво. Нерідко ускладненням є гостра недостатність надниркових залоз (синдром Уотерхауза-Фрідеріхсена), що розвивається внаслідок крововиливу в наднирники: частий, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія (колапс), ціаноз, блювання, судоми, задишка, порушення свідомості, кома.

малярія

Діагноз базується на характерній клінічній картині:

• правильно чергуються напади з періодами ознобу, спека і потовиділення;
• збільшення і хворобливість печінки і селезінки;
• наростаюча анемія.

Діагноз підтверджується виявленням плазмодіїв малярії в крові.

IV. Вогнищева інфекція.

1. Апекальние абсцеси, можуть тривалий час протікати безсимптомно. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження зубів.

2. Піддіафрагмальний абсцес, розвивається найчастіше після операцій на органах черевної порожнини. Захворювання починається з лихоманки, блювоти і болю в підребер`ї, иррадиирующие в спину або поперекову область. Наголошується хворобливість при пальпації і постукуванні в правому підребер`ї. При перкусії легень справа внизу часто визначається притуплення, а при аускультації - ослаблене дихання, зумовлені високим стоянням діафрагми або випотом в плевральну порожнину. У крові - лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. При рентгенологічному дослідженні виявляється нерідко рівень рідини з газовим міхуром над ним (в поддіафрагмальной області).

3. Підпечінкової абсцес, є, як правило, ускладненням гнійного холециститу або перфоративної виразки шлунка. Виникають болі в епігастрії та правому підребер`ї, лихоманка, виражена загальна інтоксикація, субиктеричность шкіри-в крові - лейкоцитоз із зсувом вліво, різке збільшення ШОЕ. Діагностиці допомагає лапароскопія.

4. Холангит і абсцес печінки. Гострий гнійний холангіт виникає внаслідок закупорки загальної жовчної протоки каменем, пухлиною або рубцевої тканиною. Клініка його характеризується ознобом, високою температурою, болем у правому підребер`ї, лейкоцитозом, ознаками загальної інтоксикації, жовтяницею. При пальпації визначається хвороблива, збільшена печінка. Холангит часто ускладнюється абсцесами печінки.

Типова гектическая лихоманка з ознобами. При глибокому розташуванні абсцесу болі можуть бути відсутні. Печінка збільшена вгору і вниз. Правий купол діафрагми не бере участі в акті дихання, нерідко в правій плевральній порожнині - рідина. Важка загальна інтоксикація У крові - виражений лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ.

5. При пієлонефриті крім лихоманки спостерігаються болі в попереку, дизурія, піурія і бактеріурія.

6. паранефрита і паранефральні абсцеси, виникають, як правило, в результаті поширення гнійної інфекції з нирок (іноді в зв`язку з травмою). Характерні лихоманка з ознобами, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, біль у ділянці нирок при постукуванні в цій області, болючість при бімануального пальпації нирок.

7. Бронхоектази з нагноєнням, протікають з високою лихоманкою, що супроводжується ознобами і проливними потами, виділенням гнійної мокроти (нерідко з запахом), лейкоцитозом, високою ШОЕ. У легенях вислуховуються вологі, різнокаліберні хріпи- діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням.

V. Дифузні хвороби сполучної тканини.

1. Системний червоний вовчак, нерідко починається з різкого підвищення температури, з ознобом і рясним потовиділенням, але ознаки інтоксикації можуть бути виражені не різко. Американська ревматологічний Асоціація розробила наступні діагностичні критерії: 1 еритема на обличчі ( "метелик") - 2) дискоидная волчанка- 3) синдром Рейно- 4) алопеція- 5) фотосенсібілізація- 6) виразки в порожнині рота або носоглоткі- 7) артрит без деформації - 8) l Е-клітини-9) хибнопозитивна реакція Вассермана- 10) протеінурія- 11) ціліндрурія- 12) плевріт- 13) перікардіт- 14) псіхоз- 15) судорогі- 16) гемолітична анемія і (або) лейкопенія і (або) тромбоцитопенія. При наявності чотирьох критеріїв діагноз вважається достовірним. Хворіють переважно молоді жінки.

2. Ревматоїдний поліартрит, може протікати в гіперпіретичний (септичній) формі з високою лихоманкою і потім, ураженням суглобів і множинними вісцеропатій, що зближують цю форму на системний червоний вовчак.

3. Вузликовий періартеріїт, характеризується поліморфізмом клінічних проявів. На початку захворювання спостерігаються: лихоманка- прогресуюче похуданіе- м`язово-суглобові болі. Для встановлення діагнозу обов`язково поєднання декількох (не менше двох з п`яти) основних синдромів: ниркового з артеріальною гіпертензіей- абдомінального- серцевого (коронарііта) - легочного- асиметричного поліневриту.

VI. Інші хвороби.

1. Хвороби крові та кровотворних органів. Гострий лейкоз, як правило, супроводжується лихоманкою неправильного типу з ознобом. Хворі скаржаться на прогресуючу слабкість, болі в горлі, м`язах і суглобах. З`являються ознаки геморагічного діатезу, задишка, тахікардія, гіпотонія. Тониприглушені, на верхівці систолічний шум (функціональний). Печінка і. селезінка нерідко збільшені, консистенція їх м`яка. Діагноз базується на дослідженнях крові і стернального пунктата. Кількість лейкоцитів схильний до різких коливань: лейкоцитоз може змінитися лейкопенією.

В лейкоцитарній формулі переважають молоді, недиференційовані форми (їх 90-95%). зрілі гранулоцити не перевищують 1-5%. Наростають анемія, тромбоцитопенія. В пунктаті грудини переважають молоді, недиференційовані форми, зрілих форм мало, проміжні форми гранулоцитів відсутні, червоний і мегакаріоцітарний паростки пригнічені. Лихоманкою можуть супроводжуватися: аграналоцітоз, гемолітична анемія, В12-дефіцитна анемія.

2. Тривалою лихоманкою можуть супроводжуватися тромбофлебіти, важкі форми тиреотоксикозу. Не можна забувати про можливість лікарської лихоманки (алергічного або токсичного походження).

лікування

Лікування інфекційного ендокардиту має бути етіотропним, при цьому використовуються антибіотики, що володіють бактеріоцідное (а не бактеріостатичну) дію. До початку лікування повинна бути взята кров на посів. При встановленому збудника і відомої чутливості його до антибіотиків призначають препарат, до якого збудник найбільш чутливий (можна обійтися одним препаратом).

При невстановленому збуднику або негативному результаті посіву крові призначають комбінацію з двох антибіотиків, орієнтуючись на клінічну картину захворювання. Гострий початок захворювання з високою лихоманкою, з ознобами і потім, особливо після будь-якого місцевого гнійного процесу, виникнення таких ускладнень, як менінгіт, геморагічні некрози шкіри, дозволяють припускати стафілококову природу захворювання. У такій ситуації застосовують комбінацію з напівсинтетичних пеніцилінів з гентаміцином або амікацином, цефалоспорини.

Оксациллин або метицилін призначають в дозі по 8,0-12.0 мг (до 20,0 г) на добу внутрішньовенно (частина дози - внутрішньом`язово) в поєднанні з гентаміцином в дозі 3-5 мг / кг ваги хворого (останній - на 7-10 днів). Амікацин застосовують в дозі 1.0-2.0 мг на добу внутрішньовенно або внутрішньом`язово. Кефзол, кефлін призначають в дозі по 6,0-12,0 мг на добу внутрішньовенно і внутрішньом`язово. Лікування стафілококового ендокардиту доповнюється введенням антистафилококковой сироватки, антистафилококкового гамма-глобуліну.

Курс антибактеріальної терапії при стафілококової етіології захворювання триває не менше 6 тижнів, при стрептококової - 4 тижні. При ентерококковой етіології застосовують ампіцилін у дозі 8.0-12,0 мг на добу внутрішньовенно і внутрімишечно- можна комбінувати з курсами гентаміцину (по 7 днів). При ендокардиті, викликаному синьогнійної палички, призначають карбеціллін в дозі 30,0-60,0 мг на добу з гентаміцином в дозі 5 мг / кг, клафоран в дозі 6.0-8.0 мг на добу, амікацин в дозі 2,0 мг. Якщо висіяв протей, використовують ампіцилін у дозі до 12,0 мг на добу з гентаміцином в дозі 0,24-032 мг на добу. Тривалість лікування сягає 8 тижнів.

Ефективність лікування контролюється шляхом оцінки клінічних даних (загальний стан, температура, динаміка серцевих шумів, стан гемодинаміки, показників крові (кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула, ШОЕ. Гемоглобін, еритроцити, СРБ. Сіалові кислоти, білкові фракції і ін.), Повторних посівів крові . У табл. 2 наводяться антибіотики і їх дози, що застосовуються для лікування інфекційного ендокардиту.


До цього слід додати, що при грибкової етіології ендокардиту застосовують амфотерицин В в дозі 0.03-0.12 мг внутрішньовенно в комбінації з флуцитозином в дозі 1,5-2,0 мг всередину (4-6 тижнів).

У иммуновоспалительного фазу захворювання можливе застосування глюкокортикоїдних гормональних препаратів в помірних дозах. В даний час крім консервативного застосовують і хірургічні методи лікування інфекційного ендокардиту. При цьому уражений клапан замінюється протезом. Хірургічне втручання проводять як в неактивну фазу (через 4-6 тижнів від початку хвороби), так і в гостру фазу.

Показаннями до хірургічного лікування вважають:

• прогресуючу серцеву недостатність;
• виникнення гострої недостатності аортальних клапанів;
• деструкцію клапанного апарату, відрив стулок клапанів;
• відсутність ефекту від консервативної терапії, збереження активності, незважаючи на масивну антибиотическую терапію;
• грибковий ендокардит і ендокардит протезувати клапана.

У процесі лікування хворих на інфекційний ендокардит можуть виникнути такі стани, які потребують невідкладної інтенсивної терапії: l) інфекційно-токсичний (ендотоксичний) шок-2) гостра недостатність надниркових залоз (синдром Уотерхауза-Фрідріхса) - 3) ТЕЛА- 4) гостра ендогенна печінкова недостатність- 5 ) гостра ниркова недостатність- 6) гостра серцева недостатність- 7) тромбоемболія мозкових судин, мозкова кома- 8) анафілактичний шок.

Невідкладні дії при лікуванні інфекційно-токсичного шоку спрямовані на відновлення ефективного кровообігу, усунення гіпоксії і метаболічного апідоза, порушень в системі реології крові:

• підняти ноги до 456;
• забезпечити інгаляцію зволоженого кисню через носові катетери;
• почати введення реополіглюкіну (поліглюкіну) в периферичну вену зі швидкістю 80-100 кап / хв в кількості 400-800 мл;
• в катетеризувати підключичну вену вводять розчин Рінгера до 1000 мл, полііонні розчин (10% розчин глюкози, 3% розчин калію хлориду, 15 од. інсуліну) в поєднанні з преднізолоном (до 150-200 мг), аскорбінової кислотою, кокарбоксилазой, панангином, корглікон або строфантином, 40-80 мл 25% розчину альбуміну, 400 мл розчину гемодезу, 200-400 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату. 

Відео: Септичний шок підтримка і моніторинг Кузька В.В

Розчини спочатку вводять струйно або частими краплями, а потім - в залежності від рівня артеріального і центрального венозного тиску-за добу вводять до 5-6 л рідини. При цьому слід контролювати частоту пульсу, рівень артеріального і венозного тиску, вислуховувати легені (поява вологих хрипів - небезпека розвитку набряку легенів!). При низькому артеріальному тиску вводять мезатон, дофамін, норадреналін.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень вводять внутрішньовенно 10 000 од. гепарину (за відсутності геморагічного синдрому в добу вводять до 40 000 од.).

Відновлення гемодинаміки і діурезу - найважливіші показники ефективності лікування.

При гострої надниркової недостатності внутрішньовенно струменево вводять 250 мг гідрокортизону і 30 мг преднізолону в 200 мл 10% розчину глюкози і розчину Рінгера. Надалі вводять крапельно 20-25 мг гідрокортизону або 5-10 мг преднізолону на 1 кг ваги хворого на добу. Забезпечують інгаляції зволоженого кисню. Через кожні 6-8 год внутрішньом`язово вводять по 2 мл 0,5% розчину дезоксикортикостерону ацетату.

Крім того, внутрішньовенно крапельно вводять розчини Рінгера в дозі 500-1000 мл. 500 мл 10% розчину глюкози, реополіглюкін в дозі 500 мл, 5% розчин альбуміну, плазму. Показано введення 300-400 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату, коргликона (строфантину), кокарбоксилази, аскорбінової кислоти. При збереженні гіпотонії вводять мезатон, дофамін, норадреналін.

Базисна терапія гострої печінкової недостатності спрямована на стабілізацію мембран (глюкокортикоїди і антигіпоксантів) і блокаду ензимів лізосом (трасилол, контрикал та ін.), Регуляцію вуглеводного і білкового обміну, корекцію електролітного дисбалансу, порушень кислотно-лужної рівноваги і системи згортання крові, попередження кишкової аутоинтоксикации .

Кількість введеної рідини повинна відповідати добової втрати води організмом. Внутрішньовенно крапельно вводять 500 мл 10% розчину глюкози, 20 мл 20% розчину холін-хлориду, 30 мл 1% розчину глутамінової кислоти. Призначають також 20% розчин сорбітолу по 250-500 мл, 15% розчин альбуміну по 200 мл, нативну плазму.

Одночасно вводять по 60-90 мг преднізалона, 100 мг кокарбоксилази, 10-20 мл панангина, 10-20 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, до 90 тис. Од. контрікала. Для детоксикації застосовують плазмоферез, підключення ксенопечені. Призначають антибіотики (канаміцин, тетрациклін).

Активна терапія гострої ниркової недостатності передбачає відновлення достатнього ниркового кровотоку, усунення ацидозу, стимуляцію діурезу, зменшення інтоксикації. Однією з умов є інтенсивне лікування основного патологічного процесу (ендотоксичного шоку, гострої надниркової недостатності).

Внутрішньовенно крапельно вводять 200 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату і 20 мл 2,4% розчину еуфіліну. Розчин натрію гідрокарбонату вводять повторно під контролем стану кислотно-лужної рівноваги З метою стимуляції діурезу вводять 6-10 мл 1% розчину лазиксу. Для детоксикації виробляють сифонні клізми з 2% розчином натрію гідрокарбонату, застосовують також промивання шлунка. При відсутності ефекту рекомендується екстракорпоральний діаліз.

Ішемічний інсульт у хворих на інфекційний ендокардит є наслідком тромбоемболії мозкової артерії тромбами з уражених клапанів серця. При виражених порушеннях дихання вже на догоспітальному етапі проводять інтубацію, застосовують ручну штучну вентиляцію легенів. Внутрішньовенно крапельно вводять 400 мл реополіглюкіну. Госпіталізація - в стаціонар з реанімаційним, неврологічним, нейрохірургічним відділеннями.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда