Терапія-інфекційний ендокардит

Етіологія, діагностика, АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ І антибіотикопрофілактика

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - запалення ендокарда мікробнойетіологіі, що супроводжується тривалою бактеріємією, под`емомтемператури, шумами серця, емболії і вегетації (разрастаніяендокарда), які можуть викликати недостатність клапанів ілісуженіе клапанних отворів, абсцеси міокарда і мікотіческіеаневрізми. За перебігом розрізняють гострий ІЕ (з швидко прогрессірующейклініческой сімптоматікой- частіше уражаються інтактні клапани, головним чином тристулковий і легеневого стовбура, рідше аорти) і підгострий ІЕ (з поступовим розвитком, до декількох тижнів навіть місяців, з переважним ураженням клапана аорти, режемітрального- при ін`єкціях наркоманії втягується трехстворчатийклапан).

Захворюваність ІЕ в середньому становить 2-4 випадки на 100 тис.населення, а летальність досягає 21-50% в залежності від локалізації характеру ураження (лівобічний або правобічний ІЕ, естественниеілі штучні клапани), стадії процесу (гострий, підгострий), виду збудника, термінів початку антимікробної терапії, сопутствующіхзаболеваній, тяжкості ускладнень, проведення оперативного леченіяі ін.

Факторами ризику виникнення ІЕ є наявність іскусственнихклапанов серця-вроджений порок серця-ревматичні і другіепріобретенние поразки клапанов- гіпертрофічна кардіоміопатія-пролапс мітрального клапана з клапанної регургітаціей- будь діагностичні лікувальні процедури із застосуванням катетерів, ендоскопіческіхінструментов- стоматологічні процедури-операції, затрагівающіеслізістую оболонку дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту , сечових шляхів при налічііінфекціі даних органів-фізіологічні пологи при інфекції родовихпутей- наркоманія.

Етіологія ІЕ залежить від обставин, що сприяли вознікновеніюзаболеванія (природні або штучні клапани, ін`екціоннаянаркоманія, ускладнення основного захворювання інфекційної природи).

ІЕ природних клапанів в 45-65% випадків викликається стрептококами (частіше S.viridans і S.bovis), в 5-18% - ентерококами, в 20-35% - стафілококами. При розвитку серцевої недостатності возрастаетроль S.aureus, Enterococcus spp., S.pneumoniae, S.pyogenes. Унаркоманов частіше уражається аортальний клапан, а провідними возбудітеляміявляются S.aureus (включаючи метицилін штами), Pseudomonasaeuginosa, ентерококи. Значно рідше зустрічаються медленнорастущие, важко культивовані грамнегативнімікроорганізми: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp., Cardiobacterium spp., Eikinella corrodens, Kingella spp. (НАСЕК - за першими літерами назв мікроорганізмів), а також Bartonellaspp. (При хворобі котячої подряпини).

При ІЕ штучних клапанів, яка виникла в ранні терміни (менш 3 місяців після операції), збудниками є (у напрямку зниження) стафілококи, ентеробактерії, P.aeruginoza, діфтероіди, грібирода Candida і Aspergillus (в 9,6% випадків) - а при пізньому ІЕ (більше 3 месяч після операції) - S.epidermidis, стрептококом, ентерококи, S.aureus, гриби (4,3%).

Як ускладнення інфекційного захворювання ІЕ може бути визванбруцелламі, Нейссер, легионеллами, мікобактеріями, Нокардії, рикетсіями, хламідіями, мікоплазмами.

Посів крові, по суті, є єдиним спеціфіческімметодом лабораторної діагностики ІЕ. З однаковим успіхом можноісследовать як венозну, так і артеріальну кров поза зависимостиот фази підйому температури. Посіви крові слід проізводітьв першу добу після встановлення діагнозу: при підгострому ІЕ -2 і більше разів з інтервалом 12 годин, при гострому ІЕ - 3 і болеераз протягом години. При негативних результатах первинних посевовпроводят 2-3 додаткових посіву протягом 48 годин. Кров берутраздельнимі венопункцій в обсязі близько 20 мл у дорослих і 5-10мл - у дітей. Не можна досліджувати кров з постійних сосудістихкатетеров зважаючи на високий ризику контамінації сторонньої мікрофлорою.

Багаторазові посіви крові істотно підвищують ймовірність виделеніягемокультури і дозволяють диференціювати істинні патогени (пріповторном виявленні мікроорганізмів того ж виду) від случайнихконтамінантов, які спостерігаються в 41,5% випадків. При цьому серед гемокультуркоагулазонегатівних стафілококів питома вага контамінантів достігает81,9%, а серед ізолятів зеленящіх стрептококів - 49,3%, що связанос застосуванням внутрішньосудинних катетерів і інших інвазивних втручань, а також з використанням високоякісних поживних середовищ длявиделенія гемокультур, що забезпечують зростання контамінантів кожідаже після ретельної її дезінфекції перед венопункцій.

При негативних результатах посівів крові може вознікнутьнеобходімость у використанні спеціальних поживних середовищ длявиделенія труднорастущих мікроорганізмів (стрептококи з повишеннойпітательной потребою, L-форм бактерій, НАСЕК) або прімененіісерологіческіх методів і ПЛР-діагностики для індикації другіхвозбудітелей (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia spp., Coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Найбільш достовірним є мікробіологічне ісследованіематеріалов, отриманих під час операції або аутопсії. Согласноданним зарубіжних авторів, які проводили мікроскопічне, культуральне (посів) і гістологічне вивчення операційних біоптатів вегетації різні терміни від початку антибіотикотерапії, протягом первойнеделі частота виділення збудника знижується до 64%, на второйнеделе - до 21%, а на третьому тижні результати посівів становятсяотріцательнимі. Однак при мікроскопічному вивченні препаратів, пофарбованих за Грамом, збудник можна виявити в 64-75% случаевна 4-6-му тижні лікування, і в 27% випадків - протягом 1-6 месяцевпосле його завершення. Звідси випливає, що позитивні находкіпрі мікроскопії не обов`язково свідчать про нееффектівностіпроводімой антибіотикотерапії.

Ідентифікацію мікроорганізмів при ІЕ необхідно проводити Довід, так як це полегшує інтерпретацію результатів при повторномвиделеніі ізолятів (диференціація істинних збудників від контамінантів) і сприяє правильному вибору тактики антимікробної терапіі.Особенно важливо диференціювати S.bovis від інших стрептококів, оскільки його виявлення в крові у дорослих пацієнтів поза зависимостиот наявності або відсутності ІЕ може свідчити про сопутствующемопухолевом процесі в шлунково-кишковому тракті, що вимагає проведення дополнітельногообследованія, включаючи колоноскопію (при негативному результатепроводят повторне дослідження через 6 місяців).

Діагноз ІЕ може бути достовірно встановлено або на основанііданних гістологічного (і мікробіологічного) дослідження операціонногоматеріала або аутопсії, що підтверджують наявність вегетацій або інтракардіальногоабсцесса, або за сукупністю так званих великих і малихклініческіх критеріїв.

великі критерії

1. Виділення гемокультури типових мікроорганізмів дворазово (стрептококом, S.bovis, НАСЕК, або позалікарняних штаммиS.aureus або ентерококи при відсутності первинного вогнища інфекції) або наявність стійкої бактеріємії, викликаної іншими мікроорганізмаміі підтвердженої повторним їх виділенням при посівах крові з інтервалом12 годин і більше або позитивними результатами посівів (НЕ менеетрех), виробленими протягом години.

2. Наявність очевидних ознак ураження ендокарда по даннимехокардіографіі (патологічні накладення на клапанах або стенкахкамер серця, інтракардіальний абсцес, псевдоаневризма і ін.) Або на основі виявлення нововиявлених симптомів клапаннойрегургітаціі (посилення або зміна попередніх шумів сердцарасценівается як непереконливий ознака).

малі критерії

1. Схильність до ІЕ (наявність факторів ризику).

2. Наявність лихоманки: gt; / = 38 ° С.

3. Судинні прояви: великі артеріальні емболи, легочниеінфаркти, микотическая аневризма.

4. Імунологічні прояви: гломерулонефрит, вузлики Ослера (хворобливі еритематозні підшкірні вузлики поблизу кінчиків пальців), плями Рота (округлі або овальні пошкодження на сітківці глазас маленьким білим ділянкою в центрі), ревматоїдний фактор.

5. Дані ехокардіографії, неоднозначно свідчать про пораженііендокарда.

6. Мікробіологічні дані: позитивний посів крові, що не укладивающійсяв рамки вище описаного великого критерію (виключаючи однократноевиделеніе гемокультури S.epidermidis, швидше за все свідетельствующеео контамінації), або позитивні серологічні тести, подтверждающіеналічіе активного інфекційного процесу, обумовленого мікроорганізмами, здатними викликати ІЕ.

Таблиця 1. Алгоритми антимікробної терапії інфекційного ендокардітаестественних клапанів

Додаткові умови	стандартна терапія	Альтернативна терапія
До виділення збудника	Бензилпенициллин 20 млн ОД / день (або ампіцилін 12 г / день) в / в безперервно або дозовано кожні 4 год + оксацилін 2 гкаждие 4 ч в / в + гентаміцин 1 мг / кг кожні 8 год в / м, в / в	Ванкоміцин 15 мг / кг * кожні 12 год в / в (не більше 2 г / день) + гентаміцин 1 мг / кг * кожні 8 год в / м або в / в
S.viridans, S.bovis, пеніцилін (S)	[Бензилпенициллин 12-18 млн ОД / день в / в + гентаміцин в / в (дози див. Вище)] 2 тижнів., Або бензилпеніцилін 18 млн ОД / деньв / в 4 тижні., Або цефтриаксон 2 г / день в / в 4 тижнів.	[Цефтриаксон 2 г / день в / в + гентаміцин в / в (дози див. Вище)] 2 тижнів. При алергії на пеніцилін і цефтріаксон- ванкоміцин (дози див. Вище) 4 тижнів.
S.viridans, S.bovis, пеніцилін (I)	Бонзілпеніціллін 18 млн ОД / день в / в 4 тижні. + Гентаміцінв / в 2 тижні.	Ванкоміцин (дози див. Вище) 4 тижнів.
Enterococcus, пеніцилін (S), гентаміцин (S)	[Бензилпенициллин 18 млн ОД / день (або ампіцилін 12 г / день) в / в + гентаміцин в / в] 4-6 тижнів.	(Ванкоміцин + гентаміцин) 4-6 тижнів.
Enterococcus, пеніцилін (S), гентаміцин (R)	Бензилпенициллин 18-30 млн ОД / день в / в 8-12 тижнів. або ампіціллін12 г / день в / в 8-12 тижнів. (Лікування в 50% випадків)	При неефективності пенициллинотерапии проводять хірургіческоелеченіе
Enterococcus, пеніцилін (R), гентаміцин (S)	[Ванкомицин 15 мг / кг * кожні 12 год в / в (НЕ більше2 г / день) + гентаміцин 1 мг / кг * кожні 8 год в / в] 4-6 тижнів.
S.aureus (MS)	Оксациллин 2 г кожні 4 год в / в х 4-6 тижнів. + Гентаміцин в / в3-5 днів (у наркоманів 2 тижнів.)	Цефазолін 2 г кожні 8 год в / в 4-6 тижнів. + Гентаміцин в / в 3-5днів, або ванкоміцин (дози див. Вище) 4-6 тижнів.
S.aureus (MR)	Ванкоміцин (дози див. Вище) 4-6 тижнів. Добавленіеріфампіціна не має переваг перед монотерапією ванкоміцином (Arch. Intern. Med. 1991- 115: 674)
НАСЕК	Цефтриаксон 2 г / день в / в 4 тижні.	[Ампіцилін 12 г / день в / в (безперервно або дозовано каждие4 ч) + гентаміцин в / в, в / м (дози див. Вище)] 4 тижні.

* Під контролем кліренсу креатиніну (gt; / = 80 мл / хв)
(S) - чувствітельние- (I) - слабочувствітельние- (R) - резистентні
(MS) - метіціллінчувствітельние- (MR) - метицилін
НАСЕК, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

Діагноз ІЕ вважається клінічно достовірним при наявності 2 большіхкрітеріев, або 1 великого і 3 малих, або 5 малих критеріїв.

Діагноз ІЕ залишається можливим, якщо він не укладиваетсяв зазначену вище сукупність критеріїв, а відкинути його окончательнонедостаточно підстав.

Діагноз ІЕ може бути відкинутий, якщо є підтвердження другогозаболеванія, що пояснює спостережувану у хворого сімптоматікуендокардіта, або відбувається вирішення ендокардітіческого сіндромаза 4 і менше днів після початку антимікробної терапії, або в матеріалах, взятих під час операції або аутопсії, відсутні патологічні ізмененіяуже після 4-денного курсу антибіотикотерапії .

Антибіотикотерапія ІЕ на початку лікування частіше носить емпіріческійхарактер, особливо при гострому ІЕ, де зволікання з назначеніемантібіотіков швидко призводить до розвитку ускладнень і в конечномітоге до летального результату. При підгострому перебігу ІЕ без сердечнойнедостаточності можна дочекатися результатів посівів крові, чтобиназначіть оптимальну терапію. У таблицях 1 і 2 представлені варіантилеченія ІЕ природних та штучних клапанів в очікуванні результатовпосевов крові і при встановленій етіології захворювання.

Таким чином, своєчасна і правильна діагностика ІЕ способствуетпроведенію адекватної антімікробноі терапії з урахуванням етіологіізаболеванія, а профілактичне застосування антибіотиків по показаніямсніжает ризик розвитку ІЕ у пацієнтів групи ризику.

Табліцa 2. Алгоритми антимікробної терапії інфекційного ендокардітаіскусственних клапанів

Додаткові умови	стандартна терапія	Альтернативна терапія
До виділення збудника	Ванкоміцин 15 мг / кг кожні 12 год в / в (не більше 2 г / день) + рифампіцин 600 мг всередину	При наростанні серцевої недостатності вирішувати питання охірургіческом лікуванні
S.epidermidis	[Ванкомицин (дози див. Вище) + рифампіцин 300 мг кожні 8ч всередину] 6 тижнів. + Гентаміцин 1 мг / кг кожні 8 год в / в 2 тижні.	Якщо in vitro стафілокок чутливий до метициліну, ванкоміцінзаменяют на оксацилін (2 г кожні 4 год в / в)
S.aureus (MS)	(Оксациллин 2 г кожні 4 год в / в + рифампіцин 300мг кожні 8 год всередину) 6 тижнів. + Гентаміцин 1 мг / кг кожні 8ч в / в 2 тижні.
S.aureus (MR)	[Ванкомицин в / в + рифампіцин всередину] 6 тижнів. + Гентаміцин в / в 2 тижні. (Дози див. Вище)
S.viridans, Enferococcus	Див. Таблицю 1.
Enterobacteriacea	В / в [аміноглікозиди1 + антісінегнойниепеніцілліни2 (Або цефтриаксон 2 г / сут., Або ціпрофлоксацін400 мг кожні 12 год], або тиенам (або меропенем) 0,5 г каждие6 ч. Тривалість лікування не менше 4-6 тижнів.
P.aeruginosa	В / в [тобрамицин 2 мг / кг - ударна доза, потім 1,7 мг / кгкаждие 8 ч (або до 7 мг / кг / день одноразово) + цефтазидим (іліцефепім) 2 г кожні 12 годин (або антісінегнойнимі пеніциліни)] або тиенам (або меропенем) 0,5 г кожні 6 ч. Антібіотікотерапіюнеобходімо поєднувати з хірургічним лікуванням	Теоретично можлива заміна тобрамицина на ципрофлоксацин (400 мг кожні 12 год в / в), однак клінічних спостережень недостаточно.Добавленіе рифампіцину (600 мг кожні 8 год всередину до комбінаціітобраміціна з антісінегнойнимі пенициллинами підсилює сінергіческійеффект (Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 620- 5)
Candida, Aspergillus	Амфотерицин В (0,6 мг / кг / день в / в 7 днів, потім 0,8 мг / кг / день2 рази на тиждень. 6-10 тижнів. Після операції) + флюконазол 200 мг / деньв / в не менше 2 тижнів .	У зв`язку з високою смертністю показано хірургічне лікування

¹Гентаміцин 2 мг / кг - ударна доза, потім 1,7 мг / кг каждие8 ч (або 5,1 мг / кг / день одноразово) - нетілміцім 2 мг / кг / день каждие8 ч (або 6,5 мг / кг / день одноразово) - амікацин 7,5 мг / кг / день каждие12 ч (або 15 мг / кг / день одноразово)
²Тикарцилін / клавуланат 3,1 г кожні 6 ч-піперціллін / тазобактам3,375 г кожні 6 ч.
(MS) -метіціллінчувствітельние- (MR) - метицилін.

Через кілька днів після початку адекватної антібактеріальнойтерапіі температура знижується, а бактериемия зазвичай зникає (прістрептококкових ІЕ протягом 48-72 годин, при стафілококковойетіологіі ІЕ лихоманка і бактеріємія можуть зберігатися до 10 днів), тому необхідність в додаткових посівах крові не вознікает.Однако відсутність або недостатня позитивна динаміка заболеваніяв очікувані терміни вимагають додаткового посіву крові (матеріалберут перед черговою інфузією антибіотика, коли його концентраціяв крові мінімальна) і, можливо, заміни антибактеріальних препаратовдо отримання результатів посіву, якщо є підозра на суперінфекціюілі розвиток антибіотикорезистентності у спочатку виделеннойгемокультури.

Після завершення курсу антимікробної терапії та зникнення сімптомовІЕ посів крові не проводять. Однак в разі рецидиву захворювання, який частіше виникає на 2-4-му тижні після лікування і характерізуетсяпоявленіем ознак інфекції, знову потрібне проведення многократнихпосевов крові.

Хірургічне лікування по відновленню інфікованого клапанапозволяет знизити смертність з 27 до 11% при ІЕ природних клапанові з 56 до 23% при ІЕ штучних клапанів. Його проводять до завершеніякурса антибіотикотерапії при наявності наступних показань: застойнаясердечная недостатність внаслідок клапанної недостатності-розвиток множинних великих системних емболій- ІЕ, визваннийантібіотікоустойчівимі мікроорганізмами (гриби, P.aeruginosa) -трещіна інфікованого штучного клапана- рецидив ІЕ іскусственногоклапана- персистирующая бактериемия, що не піддається антибіотикотерапії.

Антибіотикопрофілактика ІЕ показана всім пацієнтам групи ризику (наявність штучного клапана, супутніх захворювань серця, що привертають до розвитку ІЕ, раніше перенесений ІЕ) при проведеніістоматологіческіх процедур, лікувально-діагностичних маніпуляційс застосуванням катетерів і ендоскопічних інструментів, при операціях, які зачіпають слизову оболонку дихальних шляхів, шлунково- кішечногоі урогенітального тракту.

При стоматологічних процедурах (екстракція зуба, хірургіческіевмешательства на яснах), на стравоході (склеротерапія варікознихвен, розширення стриктури стравоходу, ендоскопічна ретрограднаяхолангіографія), дихальних шляхах (тонзілло- і аденектомія, жесткаябронхоскопія, операції на слизових) призначають амоксицилін всередину (2 г дорослим і 50 мг / кг дітям за 1 год до процедури) або ампіціллінв / м або в / в (в тих же дозах за 30 хв до процедури). При аллергііна пеніциліни призначають всередину клиндамицин (600 мг дорослим і20 мг / кг дітям) або азитроміцин (500 мг дорослим і 15 мг / кг дітям) за 1 год до процедури. При неможливості прийому препарату внутрьназначают клиндамицин в / в (в тих же дозах) або цефазолін в / м, в / в (1 г дорослим і 25 мг / кг дітям) за 30 хв до процедури.

При втручаннях на шлунково-кишкового тракту (операції на жовчних шляхах, слізістихкішечніка) і урогенитальном тракті (операції на простаті, цистоскопія, розширення уретри) пацієнтам групи високого ризику призначають в / вили в / м ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг / кг (разова доза небільше 120 мг) за 30 хв до втручання, потім через 6 ч повторновводят ампіцилін у дозі 1 г. При алергії на пеніциліни назначаютванкоміцін 1 г в / в, крапельно (тривалість інфузії 1-2 год) + гентаміцин (дози вказані вище) за 30 хв до втручання. Паціентамгруппи середнього ризику призначають один антибіотик - або ампіцилін, або ванкоміцин (дози вказані вище).