Хірургія - АНТИБІОТИКИ У ОПЕРАЦІЙНОЇ ЗОНІ

ПРОФІЛАКТИКА І ТЕРАПІЯ ХІРУРГІЧНІЙ ІНФЕКЦІЇ

Основна роль антибіотикопрофілактики в хірургії заключаетсяв попередженні інфекцій, що виникають внаслідок операції абоінших інвазивних втручань або мають прямий зв`язок з ними, а побічна мета - у зменшенні тривалості і вартості пребиваніябольного в стаціонарі.

Відео: Paton Institute: The revolutionary technology in surgery. Welding of live tissues

Її суть полягає в досягненні ефективних концентрацій антібіотікав операційній зоні під час її мікробного забруднення і поддержаніібактеріцідного рівня препарату протягом всієї операції і первих3-4 годин після оперативного втручання, оскільки цей отрезоквремені є вирішальним для розмноження і адгезії на клеткаххозяіна потрапили в рану мікробів, що служить пусковим механізмомдля початку інфекційно-запального процесу в рані. Антибіотикопрофілактика, розпочата після закінчення цього періоду, є запізнілою, а еепродолженіе після закінчення операції в більшості випадків зайвим, оскільки профілактична роль антибіотика в основному заключаетсяв зменшенні граничної концентрації бактерій в рані і препятствііадгезіі збудника.

Антибіотикопрофілактика показана там, де особливо високий ріскразвітія післяопераційної інфекції (наприклад, при "умовно чистих"операціях на органах черевної, грудної порожнини і малого таза, затрагівающіхслізістие оболонки, населені мікрофлорою) або якщо її последствіямогут становити загрозу здоров`ю і життю хворого (при деяких"чистих" операціях, пов`язаних з імплантацією судинних шунтового штучних протезів, коли нечисленні і малопатогенниемікроорганізми з поверхні шкіри можуть проникнути глибоко в рану викликати її нагноєння). Якщо хірург заздалегідь упевнений, що встретітсяс інфекцією в процесі операції (наприклад, при "умовно чистих"або "забруднених" втручаннях), в якості антібактеріальнойзащіти проводять превентивну антибіотикотерапію, яка мусить бути обмежена найжорсткішими показаннями: патофізіологіческіміпредпосилкамі (наприклад, перфорація органів шлунково-кишковоготракту в результаті проникаючого поранення або має ендогенноепроісхожденіе, що супроводжується забрудненням кишковою мікрофлоройбрюшной порожнини і прилеглих до неї структур) - наявністю входнихворот інфекції ( наприклад, відкриті переломи) - біологією потенціальноговозбудітеля. Раннє призначення антибіотиків, зазвичай в теченіе12 годин з моменту перфорації або травми, розцінюється як профілактика, більш пізніше, коли розвинулися ознаки серйозної інфекції, -як лікування.

У більшості випадків для профілактики післяопераційної інфекціідостаточно однієї дози антибіотика (під час премедікаціі- втораядоза вводиться при 3-годинних і більш тривалих операціях) лібопроводят сверхкраткій курс антибіотикопрофілактики, ограніченнийдвумя-трьома дозами препарату. Така тактика, заснована на многочісленнихклініческіх і експериментальних спостереженнях, цілком ефективна, знижує ймовірність побічних дій антибіотика, огранічіваетвозможность розвитку стійкості бактерій до хіміопрепаратів, забезпечує меншу вартість лікування. Профілактичне прімененіеантібіотіков задовго до операції або більше 48 годин в послеопераціонномперіоде веде до порушення біоценозу шлунково-кишкового трактаі колонізації верхніх його відділів мікрофлорою товстої кишки з можливістю розвитком ендогенної інфекції шляхом бактеріальної транслокацііусловних патогенів через лімфатичну систему тонкого кішечніка.Кроме того, зростає небезпека суперинфекции у оперірованнихбольних за рахунок селекції антибіотикорезистентних штамів. Поетомуантібіотік слід вводити хворому у відповідній дозі непосредственноперед операцією (за 10-15 хв. Внутрішньовенно під час наркозу лібоза 40-60 хв. До операції внутрішньом`язово) з наступними повторниміін`екціямі за показаннями, але не більше 24-48 годин.

Для профілактики ранової інфекції найчастіше призначають цефалоспоріни1-го і 2-го покоління (препарати 3-го покоління істотно дорожче використовуються в основному для лікування), так як вони мають достаточнийспектр бактерицидної активності проти найбільш распространеннихвозбудітелей післяопераційних ускладнень, і перш за все стафілококів-припарентеральному введенні створюють високі концентрації в операціоннойзоне- відрізняються малою токсичністю і частотою побічних действій.К недоліків всіх цефалоспоринів слід віднести нееффектівностьпрі ентерококковой інфекції-погане проникнення через гематоенцефаліческійбарьер (крім цефтазидима і деяких інших препаратів 3-го покоління) -можливість збільшення нефротоксичності в комбінації з аміноглікозидами .

Крім цефалоспоринів при високому ризику стафілококової хірургіческойінфекціі у ортопедичних і деяких інших категорій больнихпріменяют ванкоміцин. При колоректальних операціях поряд з пероральнимпромиваніем кишечника фізіологічним розчином за добу до операціібольному призначають всередину неоміцин, 1 г + еритроміцин, 1 г в 13,14 і 22 ч., А в день операції - цефалоспорини 1-2-го поколеніяв / в двічі з інтервалом 8 ч. При катаральному і флегмонозном аппендіцітедостаточно одноразового застосування в / в цефазоліну (1 г) або цефуроксиму (1,5 г) або проведення короткого курсу (2-3 дози). При гангренозномаппендіціте додатково вводять метронідазол, 0,5 г в / в. Еслів післяопераційному періоді виникає підозра на перитоніту / або абсцедуванням, продовжують застосування антибіотиків в теченіе3-5 діб. Схеми профілактики при інших видах операцій наведеної таблиці 1.

Таблиця 1
ВАРІАНТИ АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКИ (АП) ранової інфекції ПРИ НЕКОТОРИХВІДАХ ХІРУРГІЧНИХ втручань *

операції	схеми профілактики¹
Протезування тазостегнового суглоба, спонділодез	Цефазолін, 1 г в / в кожні 8 год 2-3 дня АБО ЦЕФУРОКСИМ, 1,5г в / в, потім по 750 мг кожні 8 год 1-2 дня².
Тотальна заміна суглоба (крім тазостегнового)	Ванкоміцин, 1 г в / в перед операцією³, потім оксациліну, 0,5 г в / м кожні 6 ч 2 діб.
Відкрите вправлення закритого перелому кістки з внутреннейфіксаціей	Цефалоспоринів 1-2-го покоління 2-3 дози з інтервалом 8 год.
Тотальна артропластика стегна	ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в / в + 750 мг кожні 8 год (або ЦЕФАЗОЛІНпо 1 г) протягом 48-72 год.
Відкритий перелом будь-якого типу, що стався в терміни более6 ч (без ознак нагноєння рани)	Бензилпеніцилін, 4 г / добу (або лінкоміцин / кліндаміцин, 1,2-1,8 г / сут) 4-5днів⁴.
Протезування клапанів серця⁵, реконструктівниеопераціі на судинах черевної порожнини і нижніх кінцівок	Цефазолін, 1 г в / в кожні 8 год 1-2 дня, АБО ЦЕФУРОКСИМ, 1,5г в / в, потім по 750 мг кожні 8 год 1-2 дня, АБО ВАНКОМІЦІН1 г в / в, потім через 12 ч 2 дні .
На грудної порожнини, ушивання грижових воріт	Цефазолін, 1 г в / в, потім через 8 год АБО ЦЕФУРОКСИМ, 1,5г в / в одноразово.
При защемленої грижі	Цефокситин, 2 г в / в, потім 1 г кожні 8 год gt; 5 днів (сучетом клініки), або кліндаміцин (лінкоміцин) 600 мг в / в каждие6 ч + ГЕНТАМІЦИНУ (нетилміцин⁶) 1,5 мг / кг в / в каждие8 ч gt; 5 дн.
Кесарів розтин, екстирпація матки з черевного або влагаліщногодоступа	Цефазолін, 1 г в / в, потім 0,5-1 г через 8 год 2 рази., ІЛІЦЕФОКСІТІН⁷ (Або цефотетан⁷, ЦЕФМЕТАЗОЛ⁷), 2 г в / в одноразово⁸, або ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в / воднократно.
На шлунку і 12-палої кишки, включаючи чрескожную ендоскопіческуюгастростомію	Цефазолін, цефокситин, цефотетан, ЦЕФМЕТАЗОЛ, цефтизоксим⁷,АБО ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в / в через 12 год 2-3 дня.
На жовчних шляхах, включаючи лапароскопічну холецистектомію	Цефазолін (або ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в / в, потім 1 г через 8 чі16 ч, або цефтизоксим, 1 г в / в, потім через 12 год, або ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в / в 1 раз.
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія	ЦИПРОФЛОКСАЦИН, 500 мг - 1 г всередину за 2 год до процедури, або за 1 год цефтизоксим, 1 г в / в, або за 1 год Піперацилін, 4 г в / в.
На товстій і прямій кишці, включаючи апендектомія	Див. В тексті

* Див. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 1997, 27 ed., 134 p.

¹Першу дозу цефалоспорина вводять в / в під час вводногонаркоза (за 10-15 хв. До розрізу) - при операціях gt; 3 ч антібіотіквводят повторно- при реконструктивних операціях на судинах і нервнихокончаніях АП продовжують до 2-3 діб.

²До 3 днів, за свідченнями.

³В / в крапельно протягом 1 години.

⁴Профілактика газової гангрени.

⁵АП не відображено при катетеризації серця.

⁶Про переваги нетилміцин см. В тексті.

Відео: Віталій Йде в Операційної

⁷ Цефалоспорини 2-го покоління, активні проти анаеробів.

⁸При черевному доступі повторюють по 1 г в / в через 8год і 16 ч.

Антибіотикопрофілактику вважають неефективною, якщо в областіпервічного операційного розрізу виникла післяопераційна інфекція-якщо з`явилася необхідність дренування операційної зони-якщов протягом 4-тижневого періоду після первинної операції понадобілосьне знаходить пояснень застосування антимікробних препаратів.

При вже розвилася хірургічної інфекції на початковому етапелеченія призначення антибіотиків носить емпіричний характер дополученний результатів бактеріологічного дослідження матеріаловіз рани. При цьому вибір тактики хіміотерапії залежить від характерахірургіческой патології і локалізації гнійно-запального процесу, що визначають специфіку ранової інфекції. Цілком природно, чтопрі перитоніту, де превалює анаеробна флора в ассоціацііс ентеробактеріями, і при інфекціях кісток і м`яких тканин, гдеведущую роль відіграють стафілококи, алгоритми емпіричної антібіотікотерапіібудут різними.

При травматичних ранах з ознаками нагноєння призначають комбінірованнуютерапію, враховуючи лідируюче положення стафілококів і високійудельний вага мікробних асоціацій (до 70%) при посттравматіческіхінфекціях. Зазвичай використовують гентаміцин (4,5 мг / кг / добу) в сочетанііс оксациллином (4-6 г / сут), цефазоліном (3 г / добу) або лінкоміцином (1200-1800 мг / добу) при високому ризику розвитку анаеробної інфекції.

Сучасна терапія гострих інфекцій органів малого таза (ендометрит, тазовий целюліт, параметрит, абсцеси, флегмони) повинна битьпрямо спрямована проти аеробного і анаеробного компонентів полімікробнойфлори, де комбінація гентаміцину з кліндаміцином досягає 88% ефективності. З інших препаратів слід виділити пеніціллінишірокого спектра дії, і перш за все пиперациллин (характерізующійсядостаточно високою активністю проти Enterobacteriaceae і грамположітельниханаеробов) і його комбіновану форму пиперациллин / тазобактам (тазоцін). Останній особливо активний проти продукують бета-лактамазуштаммов ентеробактерій і Bacteroides spp. - Провідних представітелеймікрофлори кишечника і генітального тракту, що істотно повишаетвозможності тазоціна не тільки в терапії гінекологічних інфекцій (78-95% клінічної ефективності), а й в лікуванні інтраабдомінальнихінфекцій, а також септичних станів, де клінічне виздоровленіепрі монотерапії зазначалося у 82% хворих (Intensive Care Med., 1994, 20, Suppl.3, 43-48). Заслуговують на увагу дані, свідетельствующіео високої результативності (95-100%) лікування тазоцін інфекційкостей і суглобів (Complications Surg., 1993, 12, Suppl A, 50-60)

Склад мікрофлори при перитоніту
Стрептококи - 11%
Ентеробактерії - 24%
Стафілококи - 5%
Псевдомонади - 12%
Анаероби - 48%

Склад мікрофлори при інфекціях кісток і м`яких тканин
Стрептококи - 7%
Ентеробактерії - 15%
Стафілококи - 60%
Псевдомонади - 8%
Анаероби - 10%

Відео: Без операційна інтимна пластика

Але особливо слід виділити антисинегнойную активність піпераціллінаі тазоціна, що дозволяє використовувати їх для лікування внутрібольнічнихінфекцій у вигляді монотерапії (4 г / 0,5 г тазоціна) або в комбінацііс нетилміцином (4,5 г / кг / добу).

При гострих інтраабдомінальні інфекції (80% з них вознікаетвне стаціонару), коли точна локалізація невідома, леченіенаправляют проти змішаної флори кишечника, що включає факультатівниеграмотріцательние бактерії і часто зустрічаються анаероби (Clostridiumspp. І Bacteroides spp.). Одна з вживаних в даний времясхем противоинфекционной терапії передбачає комбінацію аміноглікозідас антіанаеробним препаратом (метронідазол або кліндаміцин). Многіехірургі воліють додавати ампіцилін для впливу на ентерококкі.Назначеніе тазоціна за ефективністю не поступається комбінірованномупрепарату имипенем-циластатин. Широко використовуються також комбінацііцефалоспорінов 3-го покоління з кліндаміцином або метронідазолом.Парентеральную терапію продовжують до зникнення лихоманки, сніженіячісла лейкоцитів крові (lt; 1200 на 1 мкл), відновлення функціікішечніка (зазвичай приблизно після тижневого курсу лікування).

Інфікування післяопераційних ран відноситься до розряду внутрібольнічнихінфекцій, де можливі різні варіанти емпіричної антибіотикотерапії залежності від тяжкості перебігу ранової інфекції і особенностейформірованія резистентності бактерій до антибіотиків. При неосложненнихінфекціях м`яких тканин, як правило, обходяться монотерапією, в той час як ускладнені інфекції, що вимагають повторних оператівнихвмешательств і нерідко набувають системного характеру, чащенуждаются в призначенні антибіотиків більш широкого спектра действіяілі проведенні комбінованої антибіотикотерапії.

При лікуванні важких і жизнеугрожающих інфекцій препаратами виборастановятся аміноглікозиди, спектр дії яких охвативаетподавляющее більшість аеробних грам (-) і грам (+) бактерій (заісключеніем стрептококів і пневмококів), а в комбінації з пеніцілліномоні надають синергічну бактерицидну дію на ентерококкі.Однако, незважаючи на їх активність проти Staphylococcus spp., аміноглікозиди не слід застосовувати в якості стартової монотерапііпрі стафілококової інфекції. Гентаміцин найбільш широко пріменяєтсяв практиці, однак є багато свідчень про високий удельномвесе резистентних до нього мікробних ізолятів від стаціонарних хворих, що знижує ефективність лікування хірургічної інфекції. Наіболееактівним серед аміноглікозидів є нетилмицин (нетроміцін), який, за нашими даними, перевершує інші антибіотики цієїгрупи і деякі цефалоспорини 3-го покоління і порівняти поантімікробной ефективності лише з фторхінолонами (див. Табл. 2) .У нього найменш виражений ото-та нефротоксичний ефект , що позволяетвводіть добову дозу препарату одноразово без збільшення частотипобочних ускладнень. Такий режим введення істотно увелічіваетударное антимікробну дію нетилмицина і має економіческіепреімущества. За вартістю він набагато доступніше амикацина і, понашему досвіду, повинен зайняти першорядне становище серед аміноглікозідовв лікуванні опортуністичних інфекцій.

Таблиця 2
Антібіотікочувствітельності Грам (-) БАКТЕРІЙ ПРИ ІНФЕКЦІЯХ КОСТЕЙІ М`ЯКИХ ТКАНИН (%)

антибіотики	E.col (N = 28)	KES * (N = 48)	Proteus spp. (N = 22)	P.aeruginoza (N = 37)	Acinetobacter (N = 19)
Нетроміцин	100	90	73	74	88
амікацин	75	40	57	67	75
тобраміцин	58	34	22	63	43
гентаміцин	50	36	30	58	27
цефтазидим	83	40	70	57	40
ципрофлоксацин	100	88	79	83	80

* Klebsiella / Enterobacter / Serratia

Не можна обійти увагою і фторхінолони, які все частіше становятсяпрепаратамі вибору при системних інфекціях. Серед них ципрофлоксацин (ципробай, Ципринол) зайняв міцне місце в хірургічній практиці, в той час як інші препарати цієї групи частіше іспользуютсядля лікування хворих терапевтичного профілю. Наявність інфузіоннойформи препарату суттєво підвищує його конкурентоспособностьпрі лікуванні хворих в реанімаційних відділеннях, а возможностьпроведенія так званої ступінчастою терапії з переходом на пероральнийпріем антибіотика (без істотного зниження його концентрації крові через високу біоусвояемості при всмоктуванні) значітельносніжает вартість курсу лікування. Область застосування ціпрофлоксацінав хірургії з однаковим успіхом поширюється на інфекції костейі м`яких тканин, інтраабдомінальні інфекції, інфекції органовгрудной порожнини і малого таза і, звичайно, при лікуванні сепсису.

Таким чином, застосування антибіотиків в хірургії з профілактіческойі лікувальною метою має свої особливості, а знання спектра возбудітелейхірургіческіх інфекцій і антимікробної дії хіміопрепаратовявляется основою правильного їх застосування в клініці.

Поділитися в соц мережах: