Хірургія - Схеми антибактеріальної профілактики інфекційних ускладнень в хірургії.

Послеопераціонние ранові інфекції погіршують результати хірургічного лікування, збільшують тривалість госпіталізації та вартість станціонарноголеченія. Одним з ефективних підходів до зниження частоти послеопераціоннихнагноеній, поряд з удосконаленням хірургічної техніки ісоблюденіем правил асептики і антисептики, є антибіотикопрофілактика.
Таблиця 1.

Частота інфекційних ускладнень в залежності від типу оператівнихвмешательств [1,3,4]

операції	Ризик післяопераційних нагноєнь	доцільність профілактики
чисті	lt; 5	+/;
умовно чисті	7-10	+
забруднені	12-20	+
брудні	gt; 20	антибактеріальна терапія

Проведені в останні роки експериментальні та клініческіеісследованія переконливо показали, що раціональне проведеніеантібіотікопрофілактікі в певних ситуаціях дозволяє снізітьчастоту післяопераційних інфекційних ускладнень з 20-40% до1,5-5% [1]. В даний час доцільність антібіотікопрофілактікіпрі хірургічних операціях поза сумнівом, в літературедіскутіруются питання не про те, чи потрібен антибіотик взагалі, Акакій антибіотик слід застосовувати і в якому режимі з точки зреніямаксімальной клінічної ефективності та фармакоекономіческойобоснованності.
Таблиця 2

Тип операцій	Найбільш значущі мікро-орга-нізми	Рекомендовані антибіотики	Режим дозування, внутрішньовенне введення¹	Коментарі
Операції на шлунку	стафілококи стрептококи ГОЕБ	цефуроксим Цефазолін	1,5 (±750 мг через 8 і 16) 2 г (± г через 8 і 16 год)	У більшості випадків достатньо 1 передопераційної дози. Дополнітельниедози після операції доцільні у хворих з факторами ріскафункціональних ускладнень у хворих, які отримують лікування H₂-блокаторами або омепразолом. Антибіотикопрофілактика не відображено пріселектівной проксимальної ваготомії
Холеці-ектомія, в тому числі лапаро-скопічну	ГОЕБ стафілококи ентерококи стрептококи	цефуроксим Цефазолін	1,5 (±750 мг через 8 і 16) 2 г (± г через 8 і 16 год)	У більшості випадків достатньо 1 передопераційної дози. При операціяхпо приводу гострого холециститу, холангіту і при механіческойжелтухе рекомендована антибактеріальна терапія
Аппенд- ектомія, утому числі лапаро-скопічну	ГОЕБ анаероби ентерококи	цефуроксим +метронідазол цефокситин АМП / СБ Ко-амоксиклав	1,5 г(±750 мг через 8 і 16) 0,5 г (± 1 г через 6 і 12 ч) 3 г (± 1,5г через 6 і 12ч) 1,2 г (± 1,2 г через 8 і 16 год)	У більшості випадків достатньо 1 передопераційної дози. При перфоративного апендициті обязательнаантібіотікотерапія.
Операції на ободової і прямої кишки	ГОЕБ анаероби Ентерекоккі	АМП / СБ Ко-амоксиклав цефокситин Цефуроксим + метронідазол	3 г (± 1,5 г через 6 і 12) 1,2 г (± 1,2 г через 8 і 16 ч) 2 г (± 1 г через 6 і 12ч) 1,5 г (± 750 г через 8 і 16 год) 0,5 г (одна доза)	При тривалих операціях (понад 3 год доцільно використовувати препаратис великим періодом напіввиведення, наприклад, цефтриаксон 1 г внутрішньовенно (сметронідазолом). Пріпланових операціях на товстій кишці доцільна предопераціоннаяпероральная селективна деконтамінації кишечника ²
Торакальна хірургія (пневмонії-ектомія, лобектомія)	стафілококи стрептококи	цефуроксим Цефазолін кліндаміцин³	1,5 г + 750 мг через 8 і 16 год 2 г + 1 г через 8 і 16 год 0,9 +0,6 г через 6,12 і 18 ч	При наявності бактеріальної інфекції показана антибактеріальна терапія
Маст-ектомія, грижі-перетин	стафілококи стрептококи	Цефазолін цефуроксим	2 г 1,5 г	Тільки у хворих з факторами ризику інфекційних ускладнень
Щелепно-лицьова хірургія, голова і шия	стрептококи стафілококи Анаероби порожнини рота	кліндаміцин ±гентаміцин Ко-амоксиклав АМП / СБ Цефазолін цефуроксим	0,9 г 1,5 мг / кг 1,2 г 3 г 3 г 2 г 1,5 г	При онкологічних операціях доцільно продовжити профілактику втечении 24 год після операції
Кардіохіргія: операції на клапанах, АКШ, імплантаціякардіо-стимулятора	стафілококи стрептококи	цефуроксим Цефазолін ванкоміцин⁴	1,5 г 2 г 1 г	Профілактику доцільно продовжити протягом 24-48 після операції (цефуроксім0,75 г з інтервалом 8 год, цефазолін 1 г з інтервалом8 ч, ванкоміцин 1 г з інтервалом 12 год)
судинна хірургія: флебектомія ⁵_,операції на аорті та артеріях, накладення шунтів Нейрохірург	стафілококи	цефуроксим Цефазолін кліндаміцин³ванкоміцин⁴	1,5 г 2 г 0,9 г 1 г	При флебектомії достатньо однієї дози. При реконструктивних операціяхна аорті та артеріях рекомендовано продовжити введення антібіотікав протягом 24 годин після операції. При артеріальній недостатностіIV стадії доцільно після операцііпроведеніе курсу антибактеріальної терапії
акушерство та гінекологія: Кесарів розтин	стафілококи	цефуроксим ванкоміцин⁴	1,5 г 1 г	У большінтсве випадків достатньо однієї дози передопераційної дози
гістеректомія Гістер- ескопія	ГОЕБ анаероби Стрептококи гр. В ентерококи	Цефазолін цефуроксим Ко-амоксиклав АМП / СБ	2 г 1,5 г 1,2 г 3 г	Антибіотик вводиться відразу після перетискання пуповини. Досить 1 дози
Переривання вагітності; I триместр	Ті ж	цефокситин Цефазолін цефуроксим Ко-амоксиклав АМП / СБ	2 г ( ±1 г через 6 і 12 ч) 2 г ( ±1 г через 8 і 16 ч) 1,5 г ( ± 0,75 г через 8 і 16 год) 1,2 г ( ± 1,2 г через 8 і 12 ч) 3 г ( ± 1,5 г через 6 і 12 ч)	Додаткові дози антибіотика доцільні при наявності фактора ризику.
II триместр	Ті ж	Пенціллін G доксициклін	1 млн ОД всередину 100 мг до операції, 200 мг після операції	Тільки у пацієнтів високого ризику (запальні захворювання малоготаза, гонорея в анамнезі)
II триместр	Ті ж	цефокситин Цефазолін цефуроксим	2 г 2 г 1,5 г	У більшості випадків достатньо однієї дози
урологія Транс-уретральна резекція простати, операції на нирках	ГОЕБ ентерококи	ципрофлоксацин цефотаксим цефуроксим Ко-амоксиклав	200 мг або 500 мг всередину 2 г 1,5 г 1,2 г	Доцільність профілактики дісутабельна. Профілактика не показанапрі стерильній сечі. При бактеріурії рекомендується антібіотікотерапіядо операції, при невідкладних операціях проводітсяантібіотікопрофілактікаодной дозою. Прфілактіка показана також при наявності ускладнюють факторів⁶ - в цьому випадку доцільно введення 2-3 доз антибіотика

Примітка до табл.2:

  1 Антибіотик вводиться за 30 - 60 хв до операції. При тривалості операцііболее 3 ч додатково интраоперационно вводиться ще 1 доза препарату.
2 Проводиться в день, що передує операції. Використовуються следующіережіми: неоміцин 1 г + еритроміцин 1 г ± метронідазол 1 г-поліміксин + гентаміцин (неоміцин) + амфотерицин В (ністатин).
   3 При гіперчутливості до b-лактамних антибіотиків.
   4 При гіперчутливості до b-лактамних антибіотиків або частині виділення стаціонарі метіціллінрезістентних стафілококів.
   5 Профілактика проводиться тільки у хворих з трофічними нарушеніяміі / або при наявності факторів ризику інфекційних ускладнень.
   6 Вік старше 60 років, хронічний пієлонефрит в анамнезі, сахарнийдіабет, постійний сечовий катетер.
ГОЕБ - грамнегативні ентеробактерії
АМП / СБ - ампіцилін / сульбактам

Згідно з визначенням комітету з антимікробних препаратамАмеріканского суспільства хірургічної інфекції, профілактіческімпрімененіем антибіотиків є їх призначення хворому до мікробнойконтамінаціі операційної рани або розвитку ранової інфекції, а також при наявності ознак контамінації і інфекції, коли первічнимметодом лікування є хірургічне втручання, а назначеніеантібіотіка має на меті знизити до мінімуму ризик развітіяраневой інфекції [2].
Іншими словами, антибіотикопрофілактика на відміну від антібіотікотерапііподразумевает призначення антибактеріального засобу при отсутствііактівного процесу і високий ризик розвитку інфекції з метою еёпредупрежденія. Виходячи з визначення поняття "антибіотикопрофілактика", Можуть бути сформульовані її цілі і завдання.

мета антибиотикопрофилактики

Попередження розвитку гнійно-запальних ускладнень впослеопераціонном періоді і зменшення вартості і продолжітельностілеченія хворих в станціонаре.

завдання пофілактікі

Створення теравпетіческіх (бактерицидних) концентрацій антібіотікав тканинах, які піддаються бактеріальної контамінації під час операції-від наркозу до закриття рани.
Залежно від ризику розвитку післяопераційних інфекціоннихосложненій всі хірургічні втручання прийнято подразделятьна 4 категорії (табл.1) [3,4].
Характеристика оперативного втручань:
чисті

Нетравматичний планові операції без ознак запалення, які не зачіпають ротоглотки, дихальні шляхи, шлунково-кішечнийтракт або сечостатеву систему, а також ортопедичні операції, мастектомія, струмектомія, видаленням грижі, флебектомія у больнихбез трофічних порушень, протезування суглобів, артпластіка, операції на аорті та артеріях кінцівок , операції на серці.
умовно чисті

Чисті операції з ризиком інфекційних ускладнень (плановиеопераціі на ротоглотці, травному тракті, жіночих половихорганах, урологічні та пульмонологические операції без прізнаковсопутствующей інфекції), флебектомія у хворих з трофіческімінарушеніямі, але без трофічних виразок, повторне втручання через"чисту" рану протягом 7 днів, погружной остеосінтезпрі закритих переломив, ургентні та невідкладні операції по другімкрітеріям, що входять в групу "чисті", Тупі травмибез розриву порожнистих органів.
забруднені

Оперативні втручання на жовчних і сечостатевих шляхах приналичии інфекції, на шлунково-кіжечном тракті при високого ступеня контамінації, операції при порушенні асептики або при налічіівоспалітельного процесу (але не гнійного запалення). Операцііпрі травматичних ушкодженнях, проникаючих пораненнях, обработаннихв протягом 4 год
брудні

Оперативне втручання на свідомо інфікованих органахі тканинах при наявності сопутстиующей або попередньої інфекції, рани або перфорація шлунково-кишкового тракту, прокто-гінекологіческіеопераціі, проникаючі поранення і травматичні рани, обработанниепо закінчення 4 ч, флебектомія у хворих з трофічними нарушеніяміі виразками, операції при гнійному запаленні на інфікованих тканинах.
Антибіотикопрофілактика показана при всіх умовно чистих ізагрязненних операціях. При чистих операціях профілактику проводятв випадках, коли потенційна інфекція представляє серьезнуюугрозу життю та здоров`ю хворого (протезування клапанів серця, суглобів, артерій, аорто-коронарне шунтування), а також приналичии у хворого факторів ризику розвитку післяопераційних інфекцій.
Фактори ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень[4,5] * Вік понад 70 років
* Порушення харчування (ожиріння або гіпотрофія)
*Цироз печінки
* Ниркова недостатність, застійна серцева недостатність
*Цукровий діабет
* Алкоголізм або наркоманія
Злоякісні новоутворення
* Спленектомія
* Вроджені або набуті імунодефіцитні стани
* Лікування кортикостероїдами або цитостатиками
* Антибиотикотерапия до операції
* Гемотрансфузії
* Крововтрата
* Тривалість операції понад 4 год
* Тривала госпіталізація до операціїОсновні положення антибиотикопрофилактикиклінічний ефект
Зниження частоти післяопераційної ранової інфекції
типи операцій
"умовно чисті" і "забруднені"-обов`язково, "чисті" - В певних ситуаціях (налічіефакторов ризику інфекції, серйозність потенційної інфекції)
Час початку профілактики
Антибіотик слід вводити за 30-60 хв до початку операції (кожногоразреза). Якщо тривалість операції вдвічі перевищує періодполувиведенія антибіотика, то интраоперационно слід ввестівторую дозу.
тривалість профілактики
У більшості випадків достатньо однієї дози. У деякихвипадках (високий ризик розвитку інфекції, тяжкість стану хворого, складність операції) допускається продовження профілактики на срокне більше 48 ч
Переваги передопераційної профілактики однієї дозойпо порівнянні з післяопераційною
* Мінімум побічних дій
* Попередження розвитку резистентності
* Більш низька вартість
* Зручність застосування і впровадження
Вимоги до антибіотика для профілактики
* Активність щодо шкірних сапрофітів (стафілококів істрептококков) і основних збудників
* Добре проникнення в тканини - зони ризику інфікування
* Період напіввиведення антибіотика після однократного введеніядолжен бути достатнім для підтримки бактерицидної концентрації крові і тканинах протягом всього періоду операції
* Відсутність токсичності
* Відсутність фармакокінетичної взаємодії з препаратамідля анестезії, особливо миорелаксантами
* Гарне співвідношення вартість / еффектвность
Схеми раціональної антибіотикопрофілактики при основних хірургіческіхвмешательствах представлених в табл. 2 (стор. 37) Ці схеми основанина рекомендаціях E / Taylor [4], P. Shah [5], J. Stanford [6], MedicalLetter consultants [7]. Тактика антибиотикопрофилактики в травматології та ортопедії представлена в обзореМ.Н. Зубкова, опублікованого в цьому номері журналу.

література:

    1. Гостищев В.К. Шляхи і можливості пофілактікі інфекційних ускладнень в хірургіі.В кн.: раціональні підходи до профілактики інфекційних ускладнень в хірургіі.Методіческіе рекомендації.
Москва, "універсум Паблішинг", 1997.. -З. 2-11
2.  Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Антібіотікопрофілактікав хірургії: погляд клінічного фармаколога. В кн.: раціональні підходи до профілактики інфекційних ускладнень в хірургіі.Методіческіе рекомендації.
Москва, "універсум Паблішинг", 1997.. -З. 12-25
3. Harries SA, Menzies D. Antimicrobial prophylaxis in generalsurgery. In: Management of bacterial infections. Part 1, SurgicalInfections. Current Medical Literature Ltd., London, 1995 14-8
4.Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In: Antibiotic and Chemotherapy: anti-infective agents and their usein therapy. 7^thEdition. Ed. By F.O`Grady, H.P.Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. Churchill Livingstone, New York, 1997-594-613.
5.Shah PM. Therapie haufiger Infektionen in der taglichen Praxis.Frankfurt am mMain, 1997..
6. Stanford J.P Gilbert D.N., Sande M.A. Guide to antimicrobialtherapy. 26^thEdition. Antimicrobial therapy Inc., Dallas, USA, 1996..
7. Antimicrobial prophilaxis in surgery. The Medical Letter1995-37 (Issue 957): 79-82

Поділитися в соц мережах:

Хірургія схеми антибактеріальної профілактики інфекційних ускладнень в хірургії.