Вплив дексаметазону на ризик ускладнень при операціях на серці

Відео: Вальгусная деформація (hallux valgus): період після видалення кісточки на нозі

Дослідники стверджують, що застосування великих доз дексаметазону з метою профілактики при операціях на серці не знижує ризик серцево-судинних ускладнень, але може зменшувати ризик дихальної недостатності і інфекційних ускладнень.

У рандомізованому, контрольованому дослідженні не виявлено суттєвої різниці в частоті серцево-судинних ускладнень між групами пацієнтів, яким давали кортикостероїди і плацебо (P = 0.07). Про цю повідомляє доктор Йен Діелеман і його колеги з Медичного університету Центрального Утрехта (Нідерланди).

Але дексаметазон виявив властивість зменшувати тривалість післяопераційних респіраторних проблем і інфекцій (P = 0.02 і Plt; 0.001). На це вказують вчені в листопадовому випуску Журналу Американської медичної асоціації (JAMA).

Вони пишуть, що не було виявлено суттєвого впливу дексаметазону на серцево-судинні ускладнення, але подальші дослідження припускають, що дексаметазон покращує стан легенів після хірургічного втручання. Результатом цього є більш ранній переклад хворих з ОРИТ і більш рання виписка з лікарні.

У той же час, доктор Діелеман повідомив виданню «MedPage Today», що дослідження не тільки не дало чітких відповідей на багато важливих питань, а й поставило перед дослідниками нові проблеми.

Все ж дослідження доктора Діелемана відкинуло деякі побоювання західних фахівців про те, що нібито «не існує взагалі ніякого клінічно значущого впливу дексаметазону на результат операцій на серці». Було виявлено, що призначення дексаметазону несе користь для відновлення дихальної функції в післяопераційний період, хоча ця користь ще повинна бути підтверджена в окремому дослідженні, спрямованому саме на вивчення цього питання.

Після перебування на апараті штучного кровообігу (АШК) у деяких пацієнтів виникає системна запальна відповідь, яких проявляється дисфункцією різних органів і підвищенням температури тіла. Деякі фахівці вже давно дають великі дози кортикостероїдів під час операцій на серці, щоб пом`якшити передбачувану запальну реакцію. Доктор Діелеман зазначає, що ця практика набагато більш поширена в країнах Європи, ніж в Сполучених Штатах. Але в зв`язку з застосуванням стероїдів є певне занепокоєння з приводу побічних ефектів, включаючи погане загоєння ран, шлунково-кишкові кровотечі й не дуже ефективний контроль рівня цукру в крові пацієнтів.

До цього часу не було ніякої суттєвої доказової бази на підтримку профілактичного призначення високих доз кортикостероїдів при операціях на серці.

Методика і результати дослідження

Доктор Діелеман і колеги ініціювали багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження призначення дексаметазону при операціях на серці (dexamethasone for cardiac surgery - DECS). Дослідження включало 4.494 людини, яким проводили хірургічні операції з використанням АШК в восьми центрах серцево-судинної хірургії Нідерландів з 13 квітня 2006 по 23 листопада 2011 року.

Пацієнти отримували або одноразову дозу дексаметазону під час операції (1 mg / kg), або плацебо. За варіанти несприятливого результату приймали смерть, інфаркт міокарда, інсульт, ниркову недостатність або дихальну недостатність в наступні 30 днів після операції.

В цілому, у 7% пацієнтів на дексаметазон і у 8,5% на плацебо виникли несприятливі результати, перераховані вище. У подальшому аналізі враховувалися конкретні компоненти: частота смертельного результату, інфаркту міокарда, інсульту або ниркової недостатності. В обох групах зазначені результати зустрічалися з однаковою частотою, але дихальна недостатність в групі, що одержувала дексаметазон, була істотно нижче, ніж в групі на плацебо - 3% проти 4,3% (RR 0.69, 95% CI 0.51 to 0.94, P = 0.02 ).

Стероїди також виявилися фактором, який знижував ризик виникнення післяопераційної інфекції в порівнянні з плацебо - 9,5% проти 14,8% (RR 0.64 95% CI 0.54 to 0.75, Plt; 0.001). Даний ефект в першу чергу ставився до більш низькій частоті пневмонії у хворих, які отримували під час операції дексаметазон.

Через останніх даних, це дослідження виявилося несподіваним і «таким, що суперечить існуючому вченню про вплив кортикостероїдів на ризик інфекцій». Автори вважають, що це протиріччя пояснюється тим, що підвищення ризику інфекції пов`язано, головним чином, з тривалим вживанням кортикостероїдів, а не з прийомом разової дози.

Дексаметазон, згідно з результатами дослідження, знижував середній час перебування на штучній вентиляції легенів - 11 годин в порівнянні з 14,3 години (Plt; 0.001). На тлі дексаметазону зменшувалася середній час перебування пацієнтів у ВРІТ - 34,2 години порівняно з 43,6 години (Plt; 0.001).

Дослідники попереджають, що призначення дексаметазону під час дослідження асоціювалося з більш високою концентрацією глюкози в крові.

Під час аналізу підгруп доктор Діелеман і його колеги виявили залежність несприятливого результату у пацієнтів на дексаметазон від їх віку. Пацієнти молодше 65 років мали відносно низький ризик несприятливого результату (RR 0.65, 95% CI 0.44 to 0.96, P = 0.03), а у пацієнтів старше 80 років не було значної різниці в порівнянні з групою плацебо.

Нещодавно доктор Діелеман і його колеги презентували перед Американським товариством анестезіологів на зустрічі у Вашингтоні нові результати дослідження, які показали, що дексаметазон істотно зменшує потребу в переливанні крові та її продуктів під час хірургічних втручань.

Результати дослідження дексаметазону обмежені Європою, оскільки в Сполучених Штатах перевага віддається іншому кортикостероїдів - метилпреднізолону. Останній препарат вивчався в дослідженні «Стероїди в серцево-судинної хірургії» (Steroids in Cardiac Surgery - SIRS).

Доктор Діелеман каже, що дослідження DECS задало правильний напрямок для вивчення клінічних ефектів кортикостероїдів в серцево-судинної хірургії, і подальшим логічним кроком має стати дослідження, сфокусоване на вплив стероїдів на частоту респіраторних ускладнень.