Хірургія антибіотикопрофілактика в комбустіології як проблема загальної хірургії

Послеопераціонние інфекційні ускладнення залишаються актуальною проблемою современнойхірургіі. Інфекція призводить до погіршення результатів лікування, ростууровня післяопераційної летальності, термінів госпіталізації іматеріальних витрат. Одним із шляхів профілактики цих осложненійявляется раціональне застосування антибіотиків.
На IX Міжнародному конгресі з хіміотерапії (Лондон, 1975), XIV Міжнародному конгресі з хіміотерапії (Кіото, 1985), XXVконференціі з антимікробних агентам і хіміотерапії (Міннеаполіс, 1985), 32-му Конгресі по хірургії (Сідней, 1987) широко обсуждалісьпроблеми антибиотикопрофилактики в хірургії. В цілому вже до концу70-х років питання про користь профілактичного застосування антібіотіковв світі було вирішено позитивно. Предметом дискусій служить не вопросо необхідності профілактичного призначення антибіотиків, а проблемавибора препарату, ефективного з клінічної та фармакоекономіческойточкі зору [1].
Якщо роль антибіотикопрофілактики при лікуванні більшості хірургіческіхбольних так чи інакше визначена, то при хірургічному леченііобожженних вона практично не обговорювалася. спроба осмисленіяпонятія "антибіотикопрофілактика в комбустіології" поставіларяд питань, які потребують аналізу і пояснення.
Відповідно до визначення Комітету з антимікробних препаратів Амеріканскогообщества хірургічної інфекції [2], профілактичним прімененіемантібіотіков є їх призначення хворому до мікробної контамінацііопераціонной рани або розвитку ранової інфекції, а також при налічііпрізнаков контамінації і інфекції, коли первинним методом леченіяявляется хірургічне втручання. В останньому випадку назначеніеантібіотіков має на меті зниження до мінімуму ризику развітіяраневой інфекції.
Для розуміння правомочність застосування термінології "антібіотікопрофілактікав комбустіології" необхідно чітко розмежувати такі поняття, як контамінація і інфекція опікової рани. У першому випадку мовайде про забруднення опікової рани мікрофлорою без місцевих і общіхпроявленій інфекційного процесу, у другому - про рановий інфекціікак прояві процесу взаємодії мікро- і макроорганізмов.Налічіе умовно-патогенної мікрофлори в рані нижче определенногопредела не дає клінічно вираженого інфекційного процесу, і організм справляється з таким бактеріальним забрудненням рани.Актівное розмноження цих мікробів призводить до перевищення данногопредела і розвитку клінічно вираженою місцевою або генералізованнойінфекціі. Саме ці кількісні співвідношення між мікробаміі макроорганизмом лежать в основі біологічної сутності інфекціонногопроцесса [3].
Прийнято Вважається, що всі опіки або первинно інфіковані, або бактеріальна забрудненість рани настає вже в первиечаси після травми [4].
Умовно-патогенна мікрофлора, як показали раніше виполненниев інституті дослідження, виявляється на поверхні ожоговогострупа вже в 1-у добу після травми [5]. При цьому найбільш ранняястадія мікробного участі виражається в наявності бактеріальних колонійна поверхні опікової рани - "колонізація на струпи".За Нею може слідувати "інтрафоллікулярная колонізація", Коли бактерії проникають в зруйновані волосяні фолікули. Приповерхневих опіках бактерії зазвичай проникають через коагулірованнийколлаген дерми ("внутріфоллікулярному колонізація"), А при глибоких опіках відбувається їх інвазія в що підлягає жіровуюклетчатку. В цьому випадку бактерії локалізуються в інтерстіціальномпространстве між жировими клітинами - "колонізація внутріструпа". На підставі гістопатологічних ознак ожоговойраневой інфекції, вивчених при дослідженні біопсійного образцовіз ран, B.A.Pruitt і співавт. (1993) запропонували розрізняти следующіестадіі розвитку інфекційного процесу в опіковій рані [6].   

I. Колонізація
А. Поверхнева: Мікроби на опікової поверхні рани
В. Проникнення: Мікроби в зміненому полнослойних струпи
С. Проліферація: Зміна чисельності мікроорганізмів в подструпномпространстве
II. інвазія
А. Мікроінвазія: Мікроскопічні фокуси мікроорганізмів візмененной тканини сусіднього з подструпним просторі
В. Генералізація: Мікрофокальное або широко распространенноепронікновеніе мікроорганізмів глибше в змінену підшкірну тканину
С. Мікросудинна: Залучення маленьких кров`яних і лімфатіческіхсосудов
Нами розпочато гістологічні дослідження біоптатів ожоговихран з метою визначення термінів розвитку у обпалених інвазівнойінфекціі.
Попередній аналіз обстеження 9 хворих з опіками IIIА- IV ступеня 15 - 25% поверхні тіла показав, що на 1 - 5-есуткі після травми у 2 з 3 обстежених хворих мікроорганізмиопределялісь лише на поверхні струпа, у 1 - у верхніх слояхвиявлени окремі коки. На 6 - 12-а доба ні у одного з 7 обследованнихбольних мікроорганізми в подструпном просторі не обнаружени.В більш пізні терміни з 4 обстежених хворих у 2 обнаруженакокковая флора в зоні формується демаркаційної валу, у 1больного під шаром грануляційної тканини - мікотіческіе клеткі.Такім чином , ні у одного обпаленого в терміни до 12 діб послетравми не виявлено гістологічних ознак мікробної інвазіі.Поетому призначення в цей період антибактеріальних препаратовследует вважати профілактичним.
В даний час широкого поширення набула сістемаактівного хірургічного лікування обпечених, в тому числі прімененіеранніх хірургічних некректомія з одномоментної або отсроченнойаутодермопластікой. Оптимальним терміном виконання цих операційсчітаются 3 - 5-ту добу з моменту травми, т. Е. Період до началаактівной колонізації опікового струпа [7, 8].
Виконання ранніх некректомія у хворих з обширними ожогамітребует обов`язкового проведення антибіотикопрофілактики. У етойсітуаціі призначення антибактеріальних препаратів також являетсяпрофілактіческім заходом.
Виявлення мікроорганізмів в подструпном просторі на 11- 12-у добу після травми клінічно збігається з періодом нагноеніяі відторгнення опікового струпа. У цей період призначення сістемнихантібактеріальних препаратів має вже терапевтичне значеніе.Адекватное і своєчасне загальне і місцеве лікування обожженнихв більшості випадків призводить до стихання місцевих і загальних прізнаковінфекціі, зменшення ранового, появи "чистих", Дрібнозернистих грануляцій, що є показанням до проведеніюаутодермопластікі. Гістологічне дослідження, виконане убольних з "підготовленими" до операції ранами показалоотсутствіе мікроорганізмів в товщі грануляцій та під ними, т. е.отсутствіе інвазивної інфекції. Проте вегетирующие на поверхностігрануляцій мікроорганізми становлять потенційну опасностьдля аутодермотрансплантатов, які в перші дні після операцііне є хорошим захистом проти інфекції [9]. У цей временнойперіод мікроорганізми, особливо стафілококи і стрептококи, могутлізіровать аутолоскути. У зв`язку з цим в цей період прийнято назначатьбольним антибактеріальні препарати, активні щодо грамположітельнихмікроорганізмов. Таке призначення антибактеріальних препаратовследует розглядати як лікувально-профілактичний. У разі виполненіяоперацій у хворих з інвазивної інфекцією показано висічення грануляціоннойткані з одномоментною аутодермопластики. У цих випадках необходімотакже проводити спрямовану антибактеріальну терапію.
На думку Gilbert D.N. (1984), метою антибіотикопрофілактика хірургії є захист від інфекції операційної рани. Профілактіческоеназначеніе антибіотиків не передбачає попередження інфекцій, не пов`язаних з операційним полем. У цих випадках мова йде необ антибіотикопрофілактики, а про ранню (попереджувальної) терапії [10]. З термінологічної точки зору з таким визначенням трудносогласіться, так як попереджувальна терапія неразвівшегосязаболеванія по суті своїй є профілактикою. Так, назначеніеантібактеріального препарату хворому з імунодефіцитом в целяхпредупрежденія розвитку післяопераційної пневмонії - це антібіотікопрофілактікапневмоніі. Інше питання, що для кожного випадку профілактіческогоназначенія антибактеріального препарату повинні бути чіткі і строгіепоказанія, підтверджені контрольованими дослідженнями еффектівностітакой профілактики. З цієї точки зору поняття антибіотикопрофілактика хірургії слід розширювати або вводити таке поняття, як антібіотікопрофілактіканагноеній операційних ран.
У комбустіології таке розширення тим більше необхідно. Ведьлюбое інфекційне ускладнення опікової хвороби, будь то сепсис, пневмонія, уроінфекція або артрит, патогенетично пов`язані з ожоговойраной. Саме тому навіть призначення системної антібактеріальнойтерапіі з метою лікування ранової інфекції є профілактікойее подальшої генералізації.
У кожній області хірургії є свої фактори ризику развітіяінфекціі, пов`язані з особливостями оперативних втручань іконтінгентом хворих. Як правило, до них відносяться повторні длітельниеопераціі, виконання операції на товстій кишці, жовчних шляхах, оперативні втручання із застосуванням ксено-і аллотканей. Крімтого, ризик розвитку інфекції збільшується у хворих з разлічниміновообразованіямі, виразкою шлунка, цукровим діабетом, при локалізацііопераціонного поля в місцях найбільш легкого його інфікування, а також у хворих літнього віку, при лікуванні гормональниміпрепаратамі, імунодепресантами, антикоагулянтами і т.д. [11,12].
Багато хто з перерахованих факторів безпосередньо относятсяк практиці комбустіології: тривалі реконструктивно-восстановітельниеопераціі, застосування культивованих клітин шкіри, літній возрастбольних, цукровий діабет, імунодефіцит і застосування гормонотерапіі.Все ці фактори диктують необхідність більш широкого профілактіческогоназначенія антибактеріальних препаратів. Є в комбустіології специфічне показання до ранньої антибіотикопрофілактики - етотермоінгаляціонная травма, яка веде до швидкого розвитку трахеобронхітаі пневмонії.
Доцільність антибиотикопрофилактики при виконанні оператівнихвмешательств і вибір препарату залежать від обгрунтованого прогнозірованіяпослеопераціонной інфекції і можливого збудника.
Світовий досвід свідчить, що ризик розвитку інфекціоннихосложненій в післяопераційному періоді залежить від тканин, на которихвиполняется оперативне втручання. Щоб стандартізіроватьріск післяопераційних інфекцій і забезпечити можливість сравненіяразлічних досліджень, виділяють чотири типи (класу) хірургіческіхвмешательств в залежності від ступеня потенційної контамінацііопераціонного поля: операції "чисті" (Ступінь інфіцірованія1 - 2%), "умовно чисті" ("частково інфіковані","чисто-обсіменені", Ступінь інфікування - до 10%),"забруднені" ("контаміновані", "інфіковані","обсіменені" -18 - 20%) і "брудні" ("первинно-інфіковані", Близько 30 - 40%) [11, 13].
Антибіотикопрофілактика при умовно чистих, забруднених ігрязних ранах є обов`язковою, її висока еффектівностьподтверждается багаторічними клінічними спостереженнями [14, 15,16].
При такому підрозділі операції у обпалених відносяться до загрязненнимілі брудним, що вимагає проведення в першому випадку антибиотикопрофилактики, у другому - цілеспрямованої антибактеріальної терапії.
Аналіз мікрофлори опікових ран у 38 обпечених з развівшімісяпослеопераціоннимі інфекційними ускладненнями показав, що у 42% хворих ускладнення були викликані мікроорганізмами, вегетірующімів опікової рани до операції, при цьому в переважній більшостівипадків причиною ускладнень були Staphylococcus aureus(44%), Pseudomonas aeruginosa (18,9%) або асоціації цих мікроорганізмів (18,9%). У 58% хворих отмеченасуперінфекція, також з переважанням штамів S. aureus і P.aeruginosa. Виділені мікроорганізми відрізнялися високою резістентностьюк антибактеріальних препаратів, за винятком цефалоспоріновIII і IV поколінь, фторхінолонів і амікацину, що робить їх препаратамівибора для проведення цілеспрямованої антібіотікопрофілактікіпрі хірургічному лікуванні обпалених.
Нами також проведено аналіз ефективності цілеспрямованої антібіотікопрофілактікіпрі оперативних втручаннях, виконаних обпаленим з разлічнойплощадью глибоких опіків. При 89 операціях хворим була проведенацеленаправленная антибіотикопрофілактика, в 169 випадках больниеполучалі рутинну антибактеріальну терапію, при 28 операціяху хворих з опіками менше 5% поверхні тіла антібактеріальниепрепарати не призначали. У хворих з опіками від 5 до 10% і від 10до 20% поверхні тіла, яким проводилася антибіотикопрофілактика, кількість післяопераційних ускладнень знизилося на 24 і 30% відповідно, в порівнянні з хворими, які отримували рутіннуюантібіотікотерапію. У хворих з площею глибоких опіків, превишающей20% поверхні тіла, зниження абсолютного ризику склало 12%, що пов`язано з просторістю пошкодження і імунодефіцитом. У больнихс опіками менше 5% поверхні тіла зниження абсолютного ріскасоставіло 7%, при цьому ті ж значення цього показника були верб порівнянні з постраждалими, не отримували антібактеріальнихпрепаратов. Отримані дані свідчать про целесообразностіпроведенія цілеспрямованої антибиотикопрофилактики при операціяху хворих з площею глибоких опіків більше 5% поверхні тела.У постраждалих з меншою площею ураження, мабуть, назначеніеантібактеріальних препаратів недоцільно.
Досвід проведення антибіотикопрофілактики при хірургічному леченііобожженних призводить до висновку, що прийняті в хірургії короткі ультракороткі курси антибиотикопрофилактики з призначенням препаратовза 1 ч до операції не є аксіомою. Так, проведені наміфармакокінетіческіе дослідження ципрофлоксацину показали, чтооптімальние концентрації препарату в тканинах опікової рани создаютсяпрі початку терапії за 1 - 3 дні до операції. Продолжітельностьантібіотікопрофілактікі у обпалених повинна визначатися срокомепітелізаціі осередків трансплантата, а при етапних пелюстках у больнихс великими опіками потрібне тривале лікувально-профілактіческоеназначеніе антибактеріальних препаратів.
Розглянуті питання антибиотикопрофилактики в комбустіологіітребуют обговорення і подальших наукових розробок. Необходімишірокіе фармакокінетичні дослідження препаратів разлічнихгрупп з визначенням їх тканинних концентрацій, вивчення еффектівностіантібіотікопрофілактікі при різних типах оперативних втручань в залежності від вихідного стану опікових ран.
Комбустіологія - одна, але не єдина з хірургіческіхдісціплін, що мають свою специфіку. Питання термінології, строковість тривалості антибиотикопрофилактики мусять вознікатьу фахівців, що займаються щелепно-лицевої хірургією, травматологією, оперативної гінекології, онкологією. Одним з головних являетсяобоснованное уявлення про те, що ж вважати антібіотікопрофілактікойв хірургії - призначення антибактеріальних препаратів з метою предотвращеніявозможних інфекційних ускладнень у хворого до розвитку етіхосложненій або тільки короткий курс антибіотика, назначаемогодля профілактики інфекції операційної рани?   

література:

   1. Трескіна О.С., Дутова О.М., Насонов В.Н. Антибіотикопрофілактика в хірургіі.Антібіотікі і медична біотехнологія. 1986. - №12. - С. 924-936.
2. Ericsson CD, Rowlands B, et al. Interscience Conferenceon Antimicrobial Agents of Chemotherapy. 25 - th: Abstracts Minneapolis1985-491.
3. "Рани і ранова інфекція"під. ред. М.І. Кузіна, Б.М. Костюченок, Москва, 1990 г.
4. Бірюкова В.В., Асептичний методлеченія опіків, автореф. дис., Л., 1951.
5. Кузін М.І., Сологуб В.К .. ЮденічВ.В. Опікова хвороба, М. "Медицина", 1982, 61.
6. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH and Cioffi WG. US Army Instituteof Surgical Research, Fort Sam Houston, USA. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Brand KA. Chirurgia 1995-66 (4): 243-50.
8. Breie A. Scand J Plast Surg 1979-13: 107-9.
9. Bacchetta CA, et al. Am J Surg 1975-130 (1): 63-7.
10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984-60: 340-57.
11. Хлєбніков Е.П., Блатун Л.А., МакаренковаР.В., Єлагіна Л. В., Куціді Є.В. Антибіотики і хіміотерапія.- 1990. - 35 (5). - С. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
80 (8): 1007-25.
13. Кузін М.І., Вандяев Г.К., ВішневскійВ.А. та ін. Профілактичне застосування антибактеріальних препаратовв хірургії: Метод. річок. М., 1985, 19.
14. Cruse P, Foord R. Arch Surg 1973-1207: 206-10.
15. Nichols RL. Rev Infect Dis 1084-6 (Suppl. 1): 276-82.
16. Platt R. Rev Infect Dis 1984-6 (Suppl. 4): 880-6.