Хірургія анаеробна інфекція при великих і глибоких опіках.

Рани м`яких тканин внаслідок великих і глибоких опіків мають ряд особливостей, що сприяють інтенсивної колонізації їх анаеробними мікроорганізмами (велика кількість некротичних тканин, різко знижене постачання кіслородомпораженних ділянок, часта локалізація в областях тіла, наіболееподверженних контамінації нормальної мікрофлорою людини, значітельнаяплощадь поверхні рани і ін.). Однак традиційні представленіяо вирішальної ролі аеробних і факультативно-анаеробних бактерій ветіологіі опікової інфекції, складність бактеріологічної діагностікіоблігатних анаеробів, а також неоднозначність оцінки участі анаеробнихбактерій при змішаній аеробно-анаеробної інфекції залишили откритимвопрос про значення анаеробів у розвитку ранової інфекції при терміческіхпораженіях. Поодинокі публікації [1-5] не дають чіткого представленіяо тому, як часто анаероби є компонентами мікрофлори в ожоговихранах, які види анаеробів домінують в гнійних вогнищах, в какіесрокі при опікової хвороби найбільш вірогідний розвиток смешаннойаеробно-анаеробної інфекції.
З метою вивчення ролі анаеробної мікрофлори в етіології ожоговойраневой інфекції нами проведені клініко-бактеріологічні ісследованіяю хворих з великими глибокими опіками.

Матеріал і методи.

   Обстежено 54 хворих (43 чоловіки і 11 жінок) у возрастеот 14 до 50 років. Площа глибоких опіків становила в среднем31,9% поверхні тіла (у 35 хворих - 30%) при загальній площадіпораженія в середньому 42,5%. Хворі були переведені в Інстітутхірургіі ім. А. В. Вишневського на 3 - 91-ту добу після травми іздругіх лікувальних установ.
Таблиця 1. Частота виділення анаеробних бактерійу хворих з великими і глибокими опіками

   Мікробіологічне дослідження включало вивчення відовогосостава аеробного, факультативно-анаеробної і облігатно-анаеробноймікрофлори. Матеріалом служили біоптати опікових ран (струп, грануляціоннаяткань під струпом) і бавовняні тампони, просочені отделяемиможоговой рани. Посів в аеробних умовах для виділення аеробних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів, атакож їх ідентифікацію проводили за загальноприйнятою схемою [6]. Длявиделенія анаеробних мікроорганізмів використовували анаеробну технікукультівірованія [7], а їх ідентифікацію - по розробленою схемою [6, 8]. Для виявлення анаеробних спороутворюючих мікроорганізмів (C.perfringens) Використовували методичні рекомендації [9].

Результати та обговорення

   В цілому облігатні анаеробні мікроорганізми (спорообразующіеі неспорообразующие) виявлені у 24 (44,4%) з 54 паціентов.Прі цьому неспорообразующие анаеробні мікроорганізми були виделениу 21 (38,9%) з 54 хворих. У 7 (33,3%) з 21 пацієнта в ранеодновременно присутнє 2-4 різних види неспорогенних анаеробів.
Таблиця 2. Частота виділення (%) анаеробних мікроорганізмів в залежності від термінів дослідження після травми

   Оцінка частоти виявлення неспорогенних анаеробів в ранах хворих з великими і глибокими опіками показала, що P.melaninogenica виділялися майже в 2 рази частіше, ніж B.fragilis (табл.1). Слід зазначити, що при гострих гнійних захворюваннях м`яких тканин з участіемнеспорогенних анаеробів відзначена зворотна залежність: Р.melaninogenicaвиділяли значно рідше (у 9,3% випадків), в той час як B.fragilis був домінуючим видом серед бактерій роду Bacteroides [10]. Практичне значеніеетого спостереження полягає в тому, що Р.melaninogenicaчутливий до значно ширшого кола антібактеріальнихпрепаратов в порівнянні з В.fragilis, в зв`язку з чим пріожоговой травмі дещо полегшена терапія неклострідіальнойанаеробной інфекції.
Анаеробні коки контаміновані ожоговиерани практично так само часто, як і Р.melaninogenica. Фузобактеріібилі виявлені лише у 2 з 54 хворих. Дуже рідко (1,9%) в ранахпрісутствовалі неідентифіковані до виду бактерії роду Bacteroidisі анаеробні неспорообразующие грампозитивні палички (см. табл. 1).
спороутворюючі анаероби С.perfringens типу А були виделениіз опікових ран за все у 4 (7,4%) з 54 пацієнтів, тобто в 5,2 разареже, ніж неспорогеннимі анаероби. У всіх хворих обстоятельстватравми не виключали забруднення ран землею. З 4 хворих 3 человекаумерлі на 6 - 8-у добу після травми, незважаючи на проведення інтенсивної, в тому числі антибактеріальної, терапії. Однак специфічні дляанаеробной газової інфекції клінічні прояви у всіх 4 больнихотсутствовалі. Клінічна картина і тяжкість стану определялісьплощадью і глибиною ураження, розвиненими ускладненнями ожоговойболезні.
Слід підкреслити, що у всіх хворих анаероби НЕ являлісьедінственнимі мікроорганізмами, а були присутні як компонент змішаної аеробно-анаеробної мікрофлори. Аналізсостава мікрофлори 54 зразків патологічного матеріалу від 24больних при змішаній аеробно-анаеробної інфекції не виявив домінірующіхвідов серед аеробних і факультативно-анаеробних бактерій. Одінаковочасто до складу мікробних асоціацій входили представники семействаEnterobacteriaceae (E.coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella - 20-60%), роду Pseudomonas - P.aeruginosa (61,1%), грампозитивні коккі- S.aureus (76,7%). Ентерококи і b-гемолітичні стрептококкіпрісутствовалі в опікових ранах рідше (25,9% і 4,1% відповідно).
Вивчення 73 зразків патологічного матеріалу подтверділомненіе зарубіжних дослідників про існування залежності междучастотой колонізації неспорогеннимі анаеробами опікових ран ііх локалізацією [3, 11]. Так, при опіках, розташованих в областіверхніх кінцівок, грудної клітки, голови та шиї, ці бактерііобнаружени в 11 (27,5%) з 40 досліджених зразків. Майже В2 рази частіше неспорогеннимі анаероби присутні в опікових ранахпрі локалізації в області нижніх кінцівок, промежини і сідниць: в 15 (48,5%) з 33 зразків. Ці результати можуть свідетельствоватьоб ендогенному (зокрема, з кишечника) шляхи інфікування ожоговихран неспорогеннимі анаеробами.
Аналіз мікрофлори опікової рани в різні терміни після травмипоказал, що в перші 3-10 днів анаероби присутні в ранах25% хворих, на 10 - 20-а доба цей показник збільшився до50% (табл.2). Через 1 міс частота виділення неспорогенних анаеробів дещо знизилася, але залишилася на досить високому рівні (35,7%). Анаеробні спорообразующіебактеріі (С.perfringens) Були виявлені, в основному в первие10 днів після травми.
Слід зазначити, що рівень і частота контамінації ожоговихран анаеробними мікроорганізмами багато в чому визначається фазойтеченія раневого процесу і адекватністю лікування. Так, при бактеріологіческомобследованіі опіків у 35 хворих неспорогеннимі анаероби обнаружениу 17 (77,3%) з 22 пацієнтів з вологим, нагноівшіеся струпом, в той час як у 9 хворих з сухим струпом і у 4 з активно гранулірованниміранамі ці бактерії були відсутні.
Ефективність проведеного лікування відносно анаеробів демонстріруютданние обстеження в динаміці 8 хворих зі змішаною аеробно-анаеробнойінфекціей. Бактеріологічні дослідження проводили кожні 5-7днів. Вже через 7 днів після першого обстеження у 5 з 8 больнихна тлі муміфікації струпа відзначена елімінація анаеробних бактерійіз опікових ран, які розташовувалися в області верхніх і нижніх кінцівок, задньої поверхні тулуба. У 3 пацієнтів при локалізацііожогов в основному в нижній частині тіла висушування струпа і елімінаціяанаеробов відбувалися повільніше: у 2 хворих - через 11-16 діб, у 1 - через 25 діб після початку комплексного лікування. Последнійбольной вступив до Інституту з великими (50% поверхні тіла) циркуляторними опіками тулуба та нижніх кінцівок на 23-й день після травми. Анаеробний компонент мікрофлори включав штами грамотріцательнихнеспорогенних бактерій (Р.melaninogenica і В.fragilis). При первомбактеріологіческом дослідженні анаероби були виділені з ранбедер, гомілок, задньої поверхні тулуба і області куприка-прі другому і третьому дослідженні (через 7 і 14 днів) степеньколонізаціі неспорогеннимі анаеробами цих ран зберігалася на високих рівні. Тільки через 25 днів після початку лікування Р.melaninogenicaі В.fragilis в опікових ранах не були виявлені, за ісключеніемрани в області куприка.
Таким чином, анаеробна мікрофлора опікових ран може способствоватьболее тривалому збереженню вологого струпа і підтримувати темсамим важку інтоксикацію, перешкоджати своєчасній і еффектівнойподготовке ран до трансплантації аутокожі, підвищувати ризик развітіяопасних для життя ускладнень.
Підтвердженням цьому стали результати комплексної оцінки особенностейклініческого перебігу і наслідків травми, даних лабораторної бактеріологіческойдіагностікі у постраждалих із змішаною аеробно-анаеробної інфекціейожогових ран (1-я група) в порівнянні з обпаленими, у коториханаеробная мікрофлора була виявлено (2-я група)
У 1-й групі постраждалих летальність склала 37%. У той ж час в аналогічній по тяжкості травми 2-й групі пацієнтів летальностьне перевищувала 20%. При цьому причиною смерті у 6 з 9 померлих 1-ї групи був сепсис. Характерно, що частота розвитку сепсису у обпалених при змішаній аеробно-анаеробнойінфекціі склала 38% (9 з 24 хворих), а летальність при ожоговомсепсісе в цій групі хворих - 66%.
У 1-й групі опікова хвороба ускладнилася сепсисом у 7 (23%) з 30 пацієнтів, у яких виявлена тільки аеробне мікрофлора.Летальний результат спостерігався у 2 (28,5%).
Проведені дослідження показали, що облігатна анаеробнаямікрофлора може брати участь у розвитку ранової інфекцііпочті в 45% випадків у хворих з великими і глибокими ожогамі.Виявлен ряд особливостей колонізації опікових ран неспорогенниміанаеробамі, обумовлених локалізацією опіку, фазою перебігу раневогопроцесса і періодом опікової хвороби. Встановлено, що прісутствіеанаеробной мікрофлори в опікових ранах може сприяти болеетяжелому течією опікової хвороби і, зокрема, увелічіватьріск розвитку інфекційних ускладнень.
Все викладене вказує на актуальність подальших ісследованійпо вивченню ролі облигатной анаеробної мікрофлори в розвитку ожоговойінфекціі в плані своєчасної діагностики, профілактики і необходімостінаправленного специфічного лікування неклостридиальной анаеробнойінфекціі з метою поліпшення результатів надання допомоги постраждалим від опіків.   

література:

   1. Ramakrishnan KM, Yayaraman V, RamachandranK, et. al. The management of anaerobic infection in extensiveburns. Burns 1986-12: 270-2.
2. Karyoute SМ. Burn wound infection in 100 patients treatedin the burn unit at Gordan University. Hospital. - Burns 1989-15 (1): 117-9.
3. Мurray P, Finegold SM. Anaerobes in burn wound infections.Rev Infect Dis 6, Suppl 1, 184-6.
4. Ramakrishnan KM, Rao DK, Doss CR, et. al. Incidence of burn wound sepsis in 600 burnedpatients treated in a developing country. Burns 1985-11: 404-7.
5. Wang De-Wang, Li Ngao, Kiao Guang-Xia, et. al. Anaerobicinfections of burns. Burns 1985-11: 192-6.
6. Кузин М.І., Колкер І.І., Костюченок Б.М. Бактеріологіческаядіагностіка ранової інфекції. і Методич. рекомендації, М., 1984,22 с.
7. Sutter V, Finegold SМ. Wadsworth anaerobic bacteriologymanual, 1980.
8. Колкер І.І., Вишневський А.А., Борисова О.К. та ін. Неклострідіальниеанаероби - основні збудники абсцесів легких. Журнал мікробіології, епідеміології та імунології. - 1987. - 3. - C. 21-26.
9. Сергєєва Т.І., Земляніцкая Е.П., Курбанова І.З. та ін. Лабораторнаядіагностіка газової гангрени та визначення чутливості кантібіотікам збудників цього захворювання. Методич. Рекомендації, М., 1984, 50 с.
10. Борисова О.К., Яковлєв В.П., Кулешов С.Є., Павлова М.В.Некоторие підходи до емпіричної антибіотикотерапії раневого процесу, ускладненого анаеробної неклостридиальной інфекцією. Журнал "антибіотики хіміотерапія". -1989. - 34 (9). - C. 707-11.
11. Brook I, Randolf YG. Aerobic and anaerobic bacterial floraof burns in children. Y. Trauma 1981-21: 313-18.