Перша допомога при абсцесах шкіри

Інфікування м`яких тканин і шкірні абсцеси часто спостерігаються у пацієнтів відділень невідкладної допомоги- на них припадає до 5% всіх звернень в ОНП.

бактеріологія

Анаеробні бактерії становлять частину нормальної флори шкіри і слизових оболонок, у тому числі порожнини рота, піхви, уретри і товстої кишки. У порожнині рота кількість анаеробів десятикратно перевищує аеробну флору. А в дистальному відділі кишечника їх співвідношення збільшується до 1000: 1 і більш-20-30% маси свіжого калу становить щільна маса живих бактерій, причому майже всі вони є анаеробами. У абсцесах часто виявляються анаероби (зазвичай в змішаних культурах), особливо в області промежини. Їх важливе значення в інфікуванні ЦНС, черевної порожнини і дихальних органів добре відомо.

Bacteroides fragilis є єдиним анаеробом, резистентним до пеніциліну, і найбільш часто зустрічається грамнегативних анаеробів в людських фекаліях. Він зазвичай присутній в абсцесах, що виникають в області промежини. З бактеріологічної точки зору анаеробні абсцеси зазвичай мають змішаний характер.

Переважним аеробом при шкірних абсцесах є золотистий стафілокок. За даними ряду досліджень, проведених останнім часом, золотистий стафілокок виявляється майже в 25% абсцесів і практично завжди виділяється в чистій культурі. Слід зазначити, однак, що він виділяється набагато рідше, ніж це передбачається клінічно (менш ніж в 50%). Дві третини випадків інфікування золотистим стафілококом припадає на абсцеси верхньої половини тіла (голова, шия, пахви, тулуб). Схильність даного мікроорганізму до утворення абсцесів добре ізвестна- його потенціал в цьому відношенні залежить не стільки від синергізму поєднання з іншими бактеріями, скільки від поєднання з анаеробами. У 97% амбулаторних хворих, інфікованих золотистим стафілококом, відзначається резистентність до пеніциліну G.

Proteus mirabilis, нормально вегетуючих в калі, є найбільш часто що виявляється грамнегативним аеробом. Він виявляється в основному в шкірних абсцесах верхньої половини тіла. Причина цього неясна: адже даний мікроорганізм не є нормальним мешканцем шкіри верхньої половини тулуба.

E.coli, аероб, найбільш часто зустрічається в калі і вмісті абсцесів черевної порожнини, рідко висівається з шкірних абсцесів і лише в окремих випадках - з абсцесів області промежини. Загальним помилкою є думка, що поганий запах гною обумовлений життєдіяльністю кишкової палички або інших кишкових аеробів. Насправді ж гній в абсцесах, викликаних кишковою паличкою, не має запаху. Поганий запах гною абсцесів, локалізуються в прямій кишці, пов`язаний з наявністю анаеробних бактерій.

Абсцеси, пов`язані зі зловживанням препаратами, більше нагадують целюліт і індурації шкіри з залученням регіональних лімфовузлів. Більш того, їх розвиток часто буває більш швидким з самого початку. Така клінічна картина, найімовірніше, обумовлена ін`єкція некротизуючих хімічних подразників, причому цими подразниками можуть бути не стільки самі лікарські препарати, скільки ті чи інші домішки, що викликають стерильні абсцеси.

Фарбування по Граму

При інфекційному ураженні м`яких тканин фарбування мазків по Граму є простим, доступним і надійним методом ідентифікації патогенів. Попередня ідентифікація до отримання результатів культуральних досліджень забезпечує раціональний вибір антибіотика. На жаль, фарбування по Граму не дозволяє ідентифікувати аероби і анаероби. Однак при цьому методі визначаються три специфічні морфологічні картини.

1. Якщо в мазку гною, пофарбованого по Граму (гній ретельно аспирируется з порожнини абсцесу), виявляються лише великі коки, нагадують гроно винограду, то абсцес майже напевно викликаний золотистим стафілококом, що зазвичай підтверджується культуральне дослідження.

2. Якщо в пофарбованому по Граму мазку не виявляється ніякої мікрофлори, то, найімовірніше, мова йде про стерильному абсцессе.

3. Визначення комбінації грампозитивних і грамнегативних мікрофлори (коки і палички) вказує на змішану аеробно-анаеробну інфекцію.

Клінічні прояви

Шкірні абсцеси можуть виникнути на будь-якій ділянці тіла. Порушення цілісності захисного епітелію при мікротравмах (таких, як порізи і садна) дозволяє нормальної флори шкіри і прилеглих слизових оболонок проникнути в стерильні підшкірні простору. Абсцеси виникають також при обструкції потових і сальних залоз. Абсцеси останніх часто мають місце в прямій кишці, пахвових западинах, на голові, шиї, т. Е. В областях, багато забезпечених сальними залозами. Сальні і потові залози починають активно функціонувати лише після закінчення пубертатного періоду, з чим, ймовірно, пов`язана підвищена частота абсцесів у дорослих.

Периректальні абсцеси часто виникають з анальних кріпт- абсцеси волосяних цибулин обумовлені приєднанням вторинної інфекції в процесі вростання волосся всередину, а вульвовагінальні абсцеси є наслідком обструкції бартолінових залоз. Як правило, у чоловіків абсцеси спостерігаються в області голови та шиї, в периректальні області і на кінцівках, а у жінок вони розташовуються в пахвових областях, вульвовагінальне і периректальні.

Хворі зазвичай скаржаться на локальний біль і припухлість в області абсцесу, найчастіше відзначаючи, що захворювання почалося приблизно тиждень тому. Нерідкі спроби самолікування абсцесу (як тільки він стає очевидним) шляхом повторного його видавлювання або прокаливанія- таким чином, лікарю доводиться мати справу з уже травмованими тканинами і неадекватно дренованим поразкою.

У більшості пацієнтів з шкірними абсцесами відсутні ознаки загальної інтоксикації. Хоча нерідко відзначається помірна тахікардія, вона може бути пов`язана з болем або занепокоєнням пацієнта, а також з прямими токсичними ефектами інфекції. Можуть спостерігатися ущільнення тканин навколо абсцесу, целюліт, набряк тканин внаслідок застою лімфи, лімфангіт і регіонарна лімфаденопатія. Підвищення температури відзначається рідко.

Лихоманка у хворого з шкірним абсцесом може вказувати на супутню генералізовану інфекцію. Разом з тим лихоманка може бути ознакою зниження опірності організму, що призводить до розвитку системної інфекції. Хворий обстежується з метою виявлення ознак травми, опікових ушкоджень, а також неоплазм (особливо наявності лейкозу), цукрового діабету, судинної недостатності, коллагеноза- крім того, необхідно відзначити лікування кортикостероїдами або іншими препаратами.

У деяких хворих, незважаючи на адекватне лікування, шкірні абсцеси НЕ піддаються зворотному розвитку або мають тенденцію до частого рецидивування. Такі абсцеси в області промежини можуть припускати наявність недиагностированного запального захворювання кишечника-10% хворих з гранулематозним колітом (хвороба Крона) мають ускладнення у вигляді періректальних абсцесів і фістул. Часто повторювані абсцеси в пахвових западинах і в області паху можуть бути ознакою гнійного гидраденита. Рецидивуючі або незагойні абсцеси, найімовірніше, обумовлені будь-яким з перерахованих вище факторів, що знижують захисні сили організму.

лікування

Основою лікування локалізованого шкірного абсцесу у практично здорового пацієнта без ознак інтоксикації є інцизії і дренування. У більшості випадків при адекватно проведене лікування призначення антибіотиків не потрібно (табл. 1). При успішному лікуванні в таких випадках немає необхідності в проведенні посіву або фарбування мазків по Граму, хоча такі дослідження забезпечують отримання певної інформації про причинному факторі інфекції.

Таблиця 1. Лікування шкірних абсцесів

Пацієнти з нормальним імунітетом

Розтин абсцесу і дренування
Посів або фарбування по Граму не проводиться
Антибіотики не застосовуються

Група високого ризику (Сепсис, імуносупресія, діабет, особлива локалізація ураження)

Розтин абсцесу і дренування
Культуральні дослідження і фарбування мазків по Граму
антибіотикотерапія

Розтин абсцесу і дренування

Ступінь поширення абсцесу і кількість гною, яке необхідно евакуювати, зазвичай недооцінюються, особливо при локалізації поразки в промежині або на кінцівках, де тільки напружене ущільнення тканин без флуктуації може вказувати на наявність гною під цим ущільненням. У разі сумнівів щодо розпізнавання целюліту або абсцесу може бути зроблена спроба голкові пункції ураженої області. Будь-яка кількість аспірованого гною буває достатнім, оскільки це завжди вказує на наявність абсцесу, що вимагає хірургічного втручання.

Якщо ж гній НЕ аспирируется, то, швидше за все, має місце целюліт, в якому ще не утворилися порожнини. У таких випадках доцільно застосування частих теплих примочок і антибіотиків, здатних перекрити основну шкірну флору в ураженій області. Ефективність антибіотиків при лікуванні целюліту залишається недоведеною. Однак в разі їх використання необхідно зробити посів і фарбування по Граму матеріалу, отриманого при ін`єкції 1 мл стерильного сольового розчину, що не містить кисню (небактеріостатіческого), в уражену область-розчин потім відсмоктується і досліджується. Хворий повинен спостерігатися до дозволу процесу, так як в деяких випадках інфекція прогресує до формування абсцесу, незважаючи на застосування антибіотиків.

Розтин абсцесу і його дренування неминуче болючі. Правильно проведена місцева анестезія знеболює тільки дермальний покрив абсцесу. Введення ж великих обсягів анестетика для інфільтрації оточуючих абсцес тканин лише збільшує припухлість, що, безумовно, посилює біль і ще більше порушує кровопостачання. Знеболювання при дренуванні абсцесів кінцівок може забезпечуватися регіонарними блокадами. Нерідко досить зручною для хворого (як і для лікаря) буває премедикація хворого внутрім`язовими опіатами за 30-40 хв до процедури.

Так, для хворого з масою тіла в 70 кг цілком достатньо введення 50-150 мг солянокислого меперідіна або 5-10 мг сульфату морфіну з 25-50 мг наркотичного потенціює кошти, такого як солянокислий прометазин або гідроксизин. Використовується також внутрішньовенне введення діазепама- в окремих випадках анестезія може бути забезпечена 50% закису азоту.

Рішення про дренуванні абсцесу в ОНП, а не в спеціалізованій установі залежить від можливості забезпечення достатньої анестезії, від глибини абсцесу і від можливості доліковування хворого на амбулаторній основі. Більшість локалізованих шкірних абсцесів можна дренувати в ОНП. Глибокі абсцеси, які поширюються під підшкірної фасцією або локалізуються поблизу нервово-судинних пучків, а також абсцеси, що вимагають хірургічної обробки рани або ускладнюють досягнення задовільною аналгезії, повинні дренувати в спеціалізованій установі. Те ж відноситься до періанальних абсцесів, що поширюється до м`яза, що піднімає задній прохід, або ж проникаючим в ішіоректального простір або пряму кишку.

Хворий позиціонується таким чином, щоб візуалізація області абсцесу була повною. При вульвовагінальних абсцесах хворий поміщається в літотоміческом положення. Для лікування періректальних і Пілонідальная абсцесів краще використовувати положення хворого з колінами, притиснутими до грудей, положення Сімса або положення на животі. Можуть використовуватися смужки широкого липкого пластиру, які прикріплюються до сідничних складках і краях столу для відтягування сідниць з метою забезпечення адекватної експозиції.

Операційне поле ретельно обробляють розчином повідон-йодиду і обкладають хірургічними серветками. Якщо не застосовується регіонарна анестезія, то шкіра в місці передбачуваного розрізу анестезуючих 1% розчином лідокаїну або розпиленням Хлоретилу над ділянкою флуктуації, а при її відсутності - над центральною областю индурации. Якщо необхідно зробити посів на анаероби, то гній аспирируется черезшкірно або забирається відразу ж після инцизии (для попередження його тривалого контакту з повітрям).

Інцизії проводиться скальпелем № 11 по всій довжині ділянки флуктуації з урахуванням природного ходу шкірної складки. При абсцесі бартолінової залози розріз проводиться швидше через слизову оболонку, ніж по шкірної поверхні. Слід забезпечити вільний відтік гною, при цьому необхідно взяти матеріал для посіву та фарбування по Граму. Абсцес не є простим сферичним освітою-він включає мережу пальцевидних утворень, що складаються з грануляційної тканини і гнійних порожнин, що поширюються в різні боки від центру в площинах найменшого опору.

Таким чином, порожнину абсцесу слід розкрити в радіальному напрямку, що дозволяє відкрити всі "кишені" і ретельно промити їх фізіологічним розчином до повного видалення гною і залишків некротизованих тканин.

Особлива обережність необхідна при розтині абсцесів в області шиї або паху, де судинно-нервові пучки проходять близько від поверхні шкіри. Потім порожнину абсцесу на всю глибину пухко заповнюється марлевими турундами. Туге заповнення порожнини абсцесу не забезпечує дренажу і може уповільнювати процес загоєння. Використання тампонів з йодоформом не є необхідним.

Нарешті, накладається суха пов`язка з абсорбентом. В цьому відношенні особливо важка перинеальной область. Застосування санирующих серветок представляється доцільним як при передній, так і при задній локалізації абсцесу в зазначеній галузі. Якщо ж змішання пов`язки неминуче, то слід проінструктувати хворого про неприпустимість їх проштовхування на місце і рекомендувати теплі сидячі ванни протягом 20-30 хв 4 рази на день. Пов`язки міняються через 48 год, за винятком випадків локалізації абсцесу в області обличчя, коли пов`язку змінюють кожні добу, при цьому турунди видаляють.

Хворим з мінімальними виділеннями в порожнині абсцесу, дозволом целюліту навколишніх тканин і формуванням загоює грануляційної тканини рекомендуються теплі припарки. У хворих з триваючими виділеннями пов`язку слід сменіть- наступний контрольний огляд проводиться через 24-48 год. У тих випадках, коли в наявності явні ознаки одужання, подальше спостереження за хворим не є необхідним.

Застосування антибіотиків до і після инцизии і дренування показано в наступних випадках:

при інтоксикації і значне підвищення температури;
при абсцесах в області соскоподібного відростка або центрального трикутника особи, так як ці області дренируются кавернозним синусом;
при наявності системного захворювання або васкулярних уражень;
у хворих, які отримують імунодепресанти або хіміотерапію.

У таких хворих може бути вироблено пробне дослідження на патогенну флору.

Зіставлення локалізації абсцесу і відомих бактеріологічних даних, характерних для аналогічних місць, дозволяє встановити ймовірну мікрофлору абсцесу. Як правило, мікробна флора шкірних абсцесів відбиває склад мікрофлори шкіри і слизових оболонок в даній області.
Виявлення погано пахне гною часто вказує на наявність анаеробів.
Тест з фарбуванням мазків гною по Граму дозволяє ідентифікувати стерильні абсцеси і абсцеси зі змішаною аеробною та анаеробною флорою, а також абсцеси, інфіковані золотистим стафілококом.

Після проведення пробної бактеріологічної ідентифікації може бути обраний найбільш адекватний антибіотик. Мікрофлора шкірних абсцесів відбиває склад мікрофлори в ураженій анатомічної області. Якщо антибіотики застосовуються з приводу абсцесів голови, шиї, пахвових областей або кінцівок, то необхідно пероральне призначення антистафилококкового препарату, такого як ванкоміцин, діклоксаціллін, еритроміцин або цефокситин. Цефалоспорини ефективні також проти P.morabilis. Хворі з підозрюваної бактериемией госпіталізуються, при цьому обов`язково проводяться посіви крові. Абсцеси, пов`язані зі зловживанням тих чи інших препаратів, часто містять пеніціллінчувствітельние анаероби- золотистий стафілокок виявляється менш ніж в 25% випадків.

У хворих, які отримують антибіотики, виробляються посіви як на аеробну, так і на анаеробну флору для визначення специфічного бактеріального спектру даного абсцесу, що дозволяє модифікувати вибір антибіотика при наявності показань.

Перинеальной абсцеси, що виникають в області анальних крипт (периректальні), характеризуються фекальної флорою. Шкірні абсцеси сідниць відображають склад мікрофлори шкіри. Абсцеси бартолиновой залози або протоки містять вагінальну флору. Зазвичай B.fragilis є єдиним анаеробом, резистентним до пеніциліну і аміноглікозіяам. Тетрациклін не придатний в якості препарату першого вибору з огляду на резистентності до нього багатьох анаеробів. При лікуванні абсцесів промежини, коли в якості патогенів підозрюються анаероби, показані кліндаміцин або цефалоспорини нового покоління.

Г. В. Мейслін

Поділитися в соц мережах: