Провідникове знеболювання і анестезія. Способи, методи та шляхи анестезії

Відео: Цикл з актуальних питань анестезіології та інтенсивної терапії

для проведення периферичної провідникової анестезії використовують такі анатомічні утворення на щелепах:
1) подглазнічное отвір (подглазничная анестезія);
2) верхні задні альвеолярні отвори (туберальная анестезія);
3) велике піднебінні отвір (піднебінна анестезія);
4) різцевого отвір (різцева анестезія);
5) нижньощелепний отвір (мандібулярная анестезія);
6) підборіддя отвір (ментальна анестезія).

Для проведення центрального провідниковогознеболювання використовуються:
1) крилопіднебінної ямка (анестезія стовбура верхньощелепного нерва);
2) овальний отвір, що знаходиться в підскроневої ямці (анестезія стовбура нижньощелепного нерва).

Периферичний провідникове знеболювання

інфраорбітальна анестезія

При проведенні цієї анестезії блокуються периферичні гілки подглазничного нерва в однойменному каналі тіла верхньої щелепи. Передні і середні верхні альвеолярні нерви утворюють велику частину верхнього зубного сплетення, від якого відходять гілочки до зубів, ясен, окістя і кістки. Периферична частина подглазничного нерва, яка виступає з подглазничного отвори, на передній поверхні верхньої щелепи розгалужується у вигляді "малої гусячої лапки" ііннервують нижню повіку, крило і бічну поверхню спинки носа, верхню губу, слизову оболонки альвеолярного відростка і частина щоки.

Цільовим пунктом при проведенні інфраорбітальної анестезії є подглазнічное отвір, яке знаходиться по середині ніжнеглазнічного краю і відступивши від верхньої його межі на 4_8 мм або відстань від альвеолярного краю до підочноямкового отвору приблизно дорівнює 3,5 см (за даними С. Вайсблата, 1962) . Місцезнаходження даного отвору визначається по лінії, проведеної через другий премоляр і підборіддя отвір, або по лінії, проведеної через зіницю ока, що дивиться строго вперед. У дітей ці відстані змінюються, так як розміри верхньої щелепи менше, ніж у дорослого. Напрямок каналу - вгору, назад і назовні.
Інфраорбітальна анестезія проводиться як позаротовим, так і внутрішньоротовим способом.

Позаротовий метод анестезії.

При проведенні анестезії з правої сторони вказівний палець укладаємо на зовнішній ділянку ніжнеглазнічного краю, щоб кінчик цього пальця доходив до середини цього краю. Великий палець знаходиться на щоці в такому положенні, щоб він натягував м`які тканини і фіксував місце уколу, яке розташоване медіальніше і нижче проекції підочноямкового отвору (рис. 1 - а).
Анестезія проводиться внутріканального. Щоб увійти голкою в канал шприц потрібно направляти вгору, назад і назовні. Голку занурюють до кістки, в області подглазничного отвори випускають до 0,5 мл анестетика, знаходять вхід в канал і просувають голку в каналі повільно на глибину до 1 см, вводять ще до 1 мл анестетика. Просуваючи голку в каналі потрібно предвпускать анестетик по ходу ін`єкційної голки. Наш багаторічний досвід свідчить про те, що створення депо анестетика у подглазничного отвори забезпечує достатнє знеболювання різців, іклів і премолярів.
При проведенні знеболювання з лівого боку, вказівний палець кладемо на медіальну половину ніжнеглазнічного краю. Великий палець - на бічну поверхню крила носа. Вказівний палець вказує на місце розташування отвору, а великий - місце уколу. Просування голки аналогічно раніше описаним способом (рис. 1 - 6).

Внутрішньоротовий метод анестезії.

Середній палець лівої руки знаходиться на шкірі обличчя в проекції підочноямкового отвору, вказівним і великим пальцями цієї руки відтягується верхня губа вгору і трохи вперед. Вкол голки здійснюється в перехідну складку на рівні між країнами верхнього центрального і бічного різців. Голку просувають вгору, назад і назовні у напрямку до підочноямковим каналу, предвпуская по ходу голки розчин анестетика (рис. 2 - а, б).
За допомогою цього методу анестезії потрапити в подглазнічний канал не представляється можливим і знеболення настає в результаті дифузії анестетика. Тому місце вкола голки при внутрішньоротовому методі може дещо змінюватися, тобто перебувати на рівні ікла або премолярів.



Мал. 1. Проведення позаротової інфраорбітальної анестезії: а) справа-б) зліва.



Мал. 2. Проведення внутрішньоротової інфраорбітальної анестезії: а) справа-б) зліва.

Зона знеболення - це верхні різці, ікла і премоляри, альвеолярний відросток і слизова оболонка його з вестибулярної сторони в області даних зубів, передня поверхня верхньощелепної кістки і м`які тканини подглазничной області (включаючи нижню повіку, бічну поверхню і крило носа). Необхідно відзначити, що знеболення в зоні першого верхнього різця і другого малого корінного зуба недостатньо ефективно при проведенні інфраорбітальної анестезії, в зв`язку з наявністю анастомозів з протилежної сторони і з задніми верхніми альвеолярними нервами.

Ускладнення при проведенні інфраорбітальної анестезії.

Можливо поранення голкою судин, що знаходяться по ходу просування голки. Це може спричинити утворення гематоми. Наповнення останньої відбувається до урівноваження тиску в посудині і навколишніх м`яких тканинах. Розміри гематоми залежать від діаметру і типу пошкодженої судини (артерія або вена), еластичності і структури тканин, де стався крововилив (міжм`язові, підшкірні та інші клетчаточние простору), від стану системи згортання крові і рівня артеріального тиску.
При травмі голкою стовбура нерва розвивається посттравматичний неврит. Якщо кінець голки через подглазнічний канал потрапляє в очну ямку, то виникає диплопія (двоїння), а при грубому просуванні голки може бути пошкоджено очне яблуко.

Попадання анестетика в очну ямку через ніжнеглазнічного край викликає набряклість нижньої повіки. При попаданні знеболюючого розчину в очну ямку виникає анестезія м`язових нервів ока та розвивається диплопія (див. Раніше). Може з`являтися ішемія обмеженої ділянки шкіри.

Туберальна анестезія

На задній поверхні верхньощелепної кістки, в області бугра верхньої щелепи, є кілька отворів, через які виходять задні верхні альвеолярні нерви, які беруть участь в утворенні верхнього зубного сплетення. Ці гілки іннервують альвеолярний відросток і знаходяться в ньому моляри, зовнішню слизову оболонку цього відростка і верхньощелепної пазухи.
Щоб визначити місце виходу задніх верхніх альвеолярних гілок необхідно знати, що воно знаходиться на відстані 0,5 см від щічної стінки лунки верхнього зуба мудрості або на 1,5-2,0 см позаду скуло-альвеолярного гребеня (М.Ф. Даценко і М .В. Фетисов).

Позаротовий метод анестезії.

При проведенні анестезії справа необхідно голову хворого у крайнє ліве, а при знеболюванні з лівого боку - вправо. Шприц завжди тримають в правій руці, а операційне поле обмацують лівою рукою. Місце уколу обробляється загальноприйнятими методами.




Мал. 3. Проведення позаротової туберальной анестезії: а) справа-б) зліва (вид збоку) - в) зліва (вид прямо).

Справа вказівний палець лівої руки промацує передню поверхню скуло-альвеолярного гребеня, а великий знаходиться в області кута, який утворений нижнім краєм виличної кістки і задньою поверхнею скуло-альвеолярного гребеня. Цими ж пальцями розтягують шкіру і притискають м`які тканини до верхньої щелепи, позаду гребеня. Вкол голки проводимо з задньої поверхні скуло-альвеолярного гребеня і просуваємо голку до кістки, випускаємо трохи анестетика і направляємо голку уздовж поверхні верхньої щелепи вгору, всередину і назад на глибину 2-2,5 см, випускаємо анестетик (рис. 3 - а).
З лівого боку великий палець лівої руки укладаємо на передню поверхню скуло-альвеолярного гребеня, а вказівний - в раніше названий "кут". Вкол голки проводимо з задньої поверхні скуло_альвеолярного гребеня. Подальше виконання анестезії нічим не відрізняється від такої з правого боку (рис. 3 - 6 і 3 - в).

При блокуванні задніх верхніх альвеолярних нервів за способом П.М. Єгорова (1985) лікар розташовується праворуч від хворого. Для визначення індивідуальної глибини розташування цих нервів у бугра верхньої щелепи автор рекомендує використовувати два методи:
1) лінійкою вимірюють відстань від ніжненаружного кута очниці до передньонижні кута виличної кістки;
2) встановлюють нігтьову фалангу вказівного пальця лівої руки в ніжненаружним кутку очниці, а великий палець тієї ж руки в області передньонижні кута виличної кістки, яку відзначають пальцем на голці шприца.

Вкол голки роблять під передньонижні кут виличної кістки і просувають її під скуловую кістка по прямій лінії під кутом 90 ° до Франфуртської горизонталі і 45 ° до серединної сагітальної площини (тобто вгору, всередину і назад). Голка просувається через шкіру, жирової грудку Біша до бугра верхньої щелепи. Через 5-10 хвилин після введення анестетика настає знеболювання зони іннервації верхніх альвеолярних нервів.

Внутрішньоротовий метод анестезії.

Рот хворого напіввідкритий. Щеку відтягують шпателем, тупим гачком або стоматологічним дзеркалом. Вкол голки роблять трохи нижче перехідної складки (місце переходу слизової оболонки альвеолярного відростка в слизову щоки) над другим молярів або позаду скуло-альвеолярного гребеня, якщо даний моляр відсутня. Просуваємо голку до кістки і направляємо по поверхні верхньої щелепи вгору, тому і в усередину, не відриваючись від кістки. Якщо по ходу голки зустрічаються перешкоди, то долають їх шляхом легкого повороту голки (рис. 4 - а, б).



Мал. 4. Проведення внутрішньоротової туберальной анестезії: а) справа-б) зліва.

Просуваємо голку на глибину до 2,5 см від місця уколу, випускаємо анестетик. Для того, щоб уникнути пошкодження судин необхідно по ходу голки предвпускать знеболюючий розчин, що дозволяє гідравлічним шляхом змістити судини. Зона знеболення - поширюється на верхні моляри і відповідна ділянка слизової оболонки альвеолярного відростка з боку передодня порожнини рота.

Ускладнення при проведенні туберальной анестезії.

Поранення судин (утворення гематоми) при проведенні туберальной анестезії внутрішньоротовим способом є частим ускладненням. Анемизация (збліднення) шкіри обличчя виникає при використанні судинозвужувальних засобів.

Знеболення верхнього зубного сплетення (плексуальная анестезія)

Верхнє зубне сплетення утворене передніми, середніми і задніми луночковим нервами і розташоване в товщі альвеолярного відростка над верхівками коренів зубів. Вкол голки роблять в рухому частину слизової оболонки перехідної складки до кістки над проекцією верхівки бокового різця або ікла, першого або другого премоляра, рідше молярів (рис. 5). Можна робити вкол голкою і в ділянку слизової оболонки по перехідній складці. При знеболюванні верхнього зубного сплетення анестетик необхідно випускати зі шприца повільно під мінімальним тиском. Це охороняє від розриву підлеглих тканин, який супроводжується Постін`єкційних болями. Проводити плексуальную анестезію для видалення різців запропонували В.І. Лук`яненко та співавт., Ікла - Fischer, першого премоляра - В.Ф. Войно-Ясенецький, другого премоляра - Feige.



Мал. 5. Проведення плексуальной анестезії для видалення різців.
Мал. 6. Проведення палатінальной анестезії справа.

палатинальна анестезія

Великий піднебінний нерв, який є гілкою крилопіднебінної ганглія виходить через велику піднебінні отвір, де від нього відходять кінцеві гілки до слизової оболонки твердого та м`якого піднебіння, альвеолярного відростка з піднебінної сторони. Місцезнаходження великого піднебінного отвору можна визначити декількома шляхами:
1. С.Н. Вайсблат пропонував для визначення місця знаходження цього отвору використовувати те, що воно розташовується медіальніше середини лунки крайнього, в даний час, верхнього моляра.
2. Велике піднебінні отвір знаходиться на відстані близько 5 мм допереду від заднього краю твердого піднебіння.
3. При відсутності раніше зазначених зубів можна використовувати в якості орієнтовного пункту кордон між твердим (колір - блідий) і м`яким небом (темно-червоного кольору).
4. Мастять область слизової оболонки над піднебінним отвором 3% спиртовим розчином йоду. Місцезнаходження гирла каналу забарвлюється в темно-коричневий колір.

При виконанні палатінальной анестезії хворий сидить в кріслі з піднятою головою, яка фіксована на підголівнику. Рот хворого широко відкритий. Визначають місце знаходження великого піднебінного отвору і на відстані до 10 мм спереду від нього роблять укол. Просувають голку спереду назад і знизу вгору до кістки. Вводити голку в кістковий канал немає необхідності, тому що введення анестетика поблизу піднебінного отвору дає знеболюючий ефект (рис. 6). Зона знеболення обмежена спереду лінією, яка з`єднує ікла, ззаду задній край твердого піднебіння, зовні гребінь альвеолярного відростка, зсередини - серединний піднебінний шов. Відзначається знеболювання м`якого піднебіння.

Ускладнення при проведенні палатінальной анестезії.

Пошкодження судин, яке призводить до кровотечі з місця уколу (зупинити його можна шляхом притиснення марлевого тампона або інфільтрацією анестетиком кровоточить місця) або утворення гематоми. Може спостерігатися парез м`якого піднебіння. Для ліквідації неприємних відчуттів і попередження блювоти хворому пропонують кілька глибоких вдихів свіжого повітря або дають випити трохи води. Збліднення (ішемія) ділянки слизової оболонки зустрічається при додаванні судинозвужувальних засобів або здавленні піднебінних судин анестезуючу розчином. При помилковому введенні інших рідин (спирт, гіпертонічний розчин і ін.) В місці ін`єкції може виникнути некроз м`яких тканин.

різцева анестезія

Носонёбний нерв, який є гілкою крилопіднебінної вузла (ганглія) виходить через різцевого отвір і іннервує слизову оболонку переднього відділу твердого піднебіння в межах фронтальних зубів. Місцезнаходження резцового отвори:
1. За даними С.Н. Вайсблата (1961) відстань резцового отвори від місця зіткнення верхніх центральних різців у дорослих і дітей дорівнює близько 10 мм, а від альвеолярного краю між верхніми центральними різцями - 8 мм (у дорослих) і 5 мм (у дітей).
2. На місці перетину ліній, одна з яких є лінією серединного піднебінного шва, а інша - лінія, що з`єднує дистальні краї обох верхніх іклів.
3. Над невеликим піднесенням слизової оболонки, яке називається різцьовим сосочком - горбок на слизовій оболонці неба, розташований позаду медіальних різців, відповідно отвору різцевого каналу.

Блокувати носонёбний нерв можна як позаротовим, так і внутрішньоротовим способом. При позаротова способі носонёбний нерв блокують з боку передодня порожнини носа перед вступом нерва в різцевий канал (рис. 7). Марлеві тампони, змочені анестетиками для аплікаційної анестезії вводять в нижній носовий хід з кожного боку. Вкол голки проводять в носонёбное поглиблення (воронкообразная втянутость) на 2 см від підстави шкірної перегородки носа або 1 см від нижнього краю грушоподібної отвори з кожного боку, вводячи до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922).
При внутрішньоротовому способі голку вколюють біля основи резцового сосочка і випускають не більше 0,5 мл анестетика. При просуванні голки в різцевий канал на глибину до 1 см настає анестезія не тільки слизової оболонки піднебіння в області фронтальних зубів, але і в деякій мірі і самих зубів (рис. 8). Зона знеболення включає слизову оболонку твердого піднебіння в межах різців і іклів з обох сторін.

Ускладнення при різцевої анестезії спостерігаються у вигляді кровотеч з місця уколу, ішемії ділянки слизової оболонки або шкіри обличчя, некроз м`яких тканин (при помилковому введенні замість анестетика інших розчинів - спирту, гіпертонічного розчину і ін.), Входження голки в носову порожнину (для повторної ін`єкції необхідно замінити інфіковану голку на стерильну).
Різцевий канал (синонім: носонёбний канал, Стенон канал) - непарний кістковий канал, що починається різцьовим отвором і відкривається на нижній поверхні твердого піднебіння, що веде в порожнину носа- місце проходження носонёбного нерва. Профілактикою останнього ускладнення є те, що при проведенні різцевої анестезії можна заглиблюватися в різцевий канал глибше, ніж на 8-10 мм.



Мал. 7. Проведення позаротової різцевої анестезії.
Мал. 8. Проведення внутрішньоротової різцевої анестезії.

Мандибулярна анестезія

Для правильного виконання мандибулярной анестезії необхідно точно знати топографо-анатомічні особливості внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи і її переднього краю.
За даними С. Вайсблата (1962), відстань нижньощелепного отвору від переднього краю гілки дорівнює 15 мм, від заднього краю - 13 мм, від півмісяцевою вирізки нижньої щелепи - 22 мм, від нижнього краю - 27 мм. У дорослих цей отвір знаходиться на рівні жувальної поверхні нижніх молярів, у дітей - трохи нижче жувальної поверхні нижніх молярів. У літніх людей - на 1 см вище альвеолярного краю.
Положення нижньощелепного отвору не завжди постійно. Спереду і знизу даний отвір прикрито кістковим виступом - язичком, ступінь розвитку останнього неоднакова. Виходячи зі сказаного знеболюючий розчин необхідно випускати вище нижньощелепного отвору на 0,75-1,0 см. М.Ф. Даценко та Н.В. Фетисов (1959) проекцію нижньощелепного отвору на шкіру знаходять на середині лінії, яка з`єднує козелок вуха і передній край прикріплення жувальних м`язів до краю нижньої щелепи.
Важливим орієнтиром при проведенні анестезії є позадімолярном ямка, яка обмежена зовні зовнішньої косою лінією, що переходить в вінцевий відросток. Зсередини ця ямка обмежується внутрішньої косою лінією (щелепно-під`язикова лінія) - скроневим гребенем. Останній в нижній своїй частині ділиться на дві ніжки і утворює ретромолярній трикутник.

Внутрішньоротові методи анестезії:

Палацовий спосіб - при широко відкритому роті обмацуємо позадімолярном ямку вказівним пальцем лівої руки (з лівого боку). Шприц знаходиться в правій руці і розташований на рівні молярів відповідної сторони, голка направлена до внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи. Вкол голки проводять в слизову оболонку на 1 см вище жувальної поверхні нижніх молярів у дорослих, на рівні жувальної поверхні нижніх молярів у дітей або на 1 см вище альвеолярного краю за останнім в ряду зубом у літніх людей. Проколів м`які тканини і просунувши голку на 3-4 мм поступово переводимо шприц в протилежну сторону (до нижніх премолярів або до кута рота при їх відсутності), потрапляємо на внутрішню поверхню гілки і кінець голки обережно ковзає по кістки в медіальному напрямку на глибину 1,5 -2,0 см (рис. 9).
Нахил внутрішньої поверхні гілки нижньої щелепи до сагітальній площині вариабелен і тому, щоб зберегти зіткнення голки з поверхнею кістки, необхідно дещо змінювати положення шприца при просуванні голки (без зусилля!). При цьому способі знеболювання "вимикаємо" чутливість ніжнелуночкового і язичкового нервів одночасно.



Мал. 9. Внутрішньоротовий палацовий спосіб мандибулярной анестезії справа.
Мал. 10. Внутрішньоротовий аподактильної (Безпальцеве) спосіб мандибулярной анестезії зліва (по М.М. Вейсбрем).

Аподактильної (Безпальцеве) спосіб анестезії.

• Спосіб анестезії А.Є. Верлоцкого (1938).

Для визначення місця уколу використовують видиму на око, при максимально відкритому роті, складку слизової, яка утворюється в результаті натягування крилоподібні-нижньощелепний зв`язки, яка йде вертикально в ретромолярній відділі. У цю складку, на середині відстані між верхніми і нижніми зубами мудрості, вколюють голку латерально від plica pterygomandibularis. Напрямок голки - з протилежного кутка рота (премолярів).

• Спосіб М.М. Вейсбрема - торусальна анестезія (1941).

Спосіб, при якому голку направляють до нижньощелепного піднесення і там випускають знеболюючий розчин.
Нижньощелепний піднесення (torus mandibulae) знаходиться на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи, трохи вище і попереду від кісткового язичка щелепи і утворюється сходженням двох кісткових тяжів (що йдуть від вінцевого і виросткового відростків). Нижньощелепний піднесення має три ската - до основи вінцевого відростка, до нижньощелепного отвору і до вирізки нижньої щелепи. Це простір заповнений рихлою клітковиною, в якій проходять нижньощелепний, язичний і щічний нерви.
Хворий широко відкриває рот. Визначаємо криловідно_ніжнечелюстную складку (покриває крилоподібні-нижнечелюстную зв`язку, яка йде від гачка крилоподібного відростка клиноподібної кістки до язичка нижньої щелепи). Між натягнутою складкою і слизовою оболонкою щоки утворюється борозна. Шприц поміщають в протилежному кутку рота, укол роблять у верхню частину борозни, на 0,5 см нижче жувальної поверхні верхніх молярів (при їх відсутності - на 1,5 см нижче альвеолярного гребеня верхньої щелепи). Голку просувають до кістки, де потрапляють до нижньощелепного піднесення і випускають знеболюючий розчин (рис. 10).

• Спосіб анестезії Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендується при утрудненому відкриванні рота. Довгою голкою проколюють слизову оболонку над вершиною великого позадімолярном трикутника і просувають не перпендикулярно до поверхні торуса (як за методом М.М. Вейсбрема), а проводиться по дотичній на глибину 3-3,5 см, де випускають половину розчину, а інша частина анестетика - при висуненні голки.

• Мандибулярна анестезія по Гау-Гейт.

Гау-Гейт в 1973 році запропонував при проведенні знеболювання нижнеальвеолярного нерва вводити анестетик ні до зоні розташування язичка гілки нижньої щелепи, як це прийнято при звичайній мандибулярной анестезії, а в область виросткового відростка нижньої щелепи. При цьому завжди блокуються всі 3 гілки нижньощелепного нерва. Модифікація Гау-Гейт полягає у введенні ін`єкційної голки в серединну зону медіальної скроневої зв`язки через жировий тяж з мінімальною кількістю судин. Зона введення анестетика розташована в області шийки виросткового відростка нижче місця прикріплення латерального крилоподібного зв`язки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

• Спосіб анестезії J.O. Akinosi (1977).

Анестезію виконують при зімкнутих зубах. Орієнтуються на зону, де слизова оболонка щоки переходить в позадімолярном верхнечелюстную область. Голку розташовують на рівні верхньощелепного краю ясен. Циліндр шприца встановлюють паралельно оклюзійної площини верхньої щелепи. Потім шприц з цього положення рухають вперед і голка проколює і впроваджується в тканини склепіння між гілкою нижньої щелепи і верхнещелепними бугром. Голку вводять в товщу тканин на 2,5-3 см і потім впорскують 1,5-2 мл анестетика.
Впорскування необхідно проводити повільно. Голка знаходиться в крилоподібні-нижньощелепного просторі, чим досягається близький контакт із зоною розташування головних гілок нижньощелепного нерва. З такого положення голки дифузія анестезуючого розчину відбувається дуже легко. Голку потім повільно витягають, не проводячи при цьому додаткових впорскувань.
Для знеболення гілочок щічного нерва вводять до 0,5 мл анестетика під слизову оболонку по перехідній складці в області другого нижнього премоляра і першого моляра.

Поза ротові методи анестезії:

Піднижньощелепної метод анестезії.

При проведенні знеболювання у хворого з правого боку лікар укладає великий палець на задній край гілки нижньої щелепи (показує напрямок голки), а вказівний на нижній край тіла нижньої щелепи на відстані 2 см від заднього краю (показує місце уколу).




Мал. 11. Позаротовий метод мандибулярной анестезії (піднижньощелепної доступ). Вказівний палець показує розташування заднього краю гілки, а великий - нижнього краю тіла нижньої щелепи.

При проведенні знеболювання у хворого з лівої сторони лікар вкладає вказівний палець на задній край гілки, а кінець великого пальця - на нижній край тіла нижньої щелепи в 2 см від заднього краю. Аналогічним способом можна здійснити знеболювання нижньощелепного нерва з правого боку (рис. 11). Знеболення виконується правою рукою. Вкол голки проводять під нижнім краєм нижньої щелепи на відстані близько 2 см від заднього її краю. Напрямок голки - паралельно задньому краю гілки щелепи. Глибина просування голки 0 на 3,5-4,0 см (рис. 11).

Підвиличним метод анестезії.

У 1922 р Berscher (Берше) запропонував цей шлях введення новокаїну для розслаблення жувальних м`язів при запальній контрактурі і виявив, що після цієї ін`єкції настає знеболювання в області відповідної половини нижньої щелепи. Автор рекомендував робити вкол голки в шкіру на 2 см перед козелком, під виличної дугою. Голка вводиться перпендикулярно до шкіри на глибину 2,0-2,5 см.
У 1928 р В.М. Уваров користуючись методом Берше запропонував просувати голку на глибину до 4,5 см для отримання анестезії всього нижньощелепного нерва поблизу овального отвору.
У 1947 р М.Д. Дубов, також користуючись методом Берше, запропонував просувати голку на глибину до 3,0-3,5 см.
І.В. Бердюк (1958) рекомендує вкол голки робити на рівні середини Траго-орбітальної лінії, відступивши на 1,5-2 см донизу від нижнього краю виличної дуги і просувати її до зовнішньої поверхні гілки нижньої щелепи. Фіксують пальцем глибину проникнення голки, витягують її до підшкірної клітковини і знову просувають вгору під кутом 15-20 ° до початкового напрямку на 2-3 мм глибше зазначеного на голці відстані. При цьому голка проникає до внутрішньої поверхні жувального м`яза, поблизу від її нерва, розташованого над вирізкою нижньої щелепи. Крім усунення контрактури жувальних м`язів автор спостерігав знеболювання відповідної половини нижньої щелепи.
За П.М. Єгорову - місце вкола голки знаходиться на 0,5-1 см допереду від суглобового горбка під нижнім краєм виличної дуги. Голку просувають під скуловую дугу трохи вгору (під кутом 60-75 ° до шкіри) до зовнішньої поверхні скроневої кістки. Фіксують цю відстань і витягають голку на 1см. Під прямим кутом до шкіри занурюють голку на зазначену пальцем глибину і вводять анестетик.

Позадічелюстной метод анестезії.

У 1937 р Pekkert і Wustrow запропонували цей шлях проведення знеболювання. Вкол голки проводять на 1 см нижче соскоподібного відростка у заднього краю гілки нижньої щелепи. Серед негативних сторін цього шляху введення анестетика: доводиться проколювати привушної залози, можливість поранення великої судини, для виконання цієї анестезії необхідна вигнута голка та ін.

Впередічелюстной метод анестезії.

У 1956 р Н.В. Фетисов запропонував цей шлях проведення анестезії. Автор рекомендує вказівним пальцем лівої руки намацати передній край гілки біля її основи. Над точкою, де знаходиться палець, вколюють голку так, щоб кінець голки був виведений на медіальну поверхню гілки. Потім шприц відводять медіально наскільки дозволяють тканини щоки, в сторону кута рота. При такому положенні шприца голку просувають всередину на 1,5 см.

ментальна анестезія

За спостереженнями С. Вайсблата підборіддя отвір на нижній щелепі у дорослих знаходиться майже завжди під проміжком між першим і другим премолярами (на половині висоти тіла щелепи) або під другим премоляром. Підборіддя отвір у дітей розташовано більше наперед, ніж у дорослих. У літніх людей після видалення або випадання зубів альвеолярний відросток атрофується і підборіддя отвір знаходиться ближче до альвеолярному краю нижньої щелепи.



Мал. 12. Проведення всередині ротового методу ментальної анестезії: а) справа-б) зліва.

Напрямок підборіддя отвори і каналу, згідно з рекомендаціями С.Н. Вайсблата, змушує надавати голці напрям зверху вниз, ззаду наперед, зовні всередину. Тому місце уколу має бути позаду і вище підборіддя отвори.



Мал. 13. Місце і напрямок вкола голки при проведенні позаротової ментальної анестезії: а) справа-б) зліва.

Внутрішньоротовий метод анестезії - полягає в тому, що при зімкнутих зубах або напіввідчиненому роті відсувають нижню губу і щоку якомога більше. Вкол голки проводять в перехідну складку над медіальної половиною нижнього першого моляра в напрямку вниз, вперед і всередину. Кінець голки потрапляє над ділянкою кістки в проекції верхівки другого премоляра. Випускають до 0,5 мл анестетика, обмацують голкою дану ділянку для знаходження підборіддя отвори. Поява колючих болей в нижній губі вказує на місце знаходження підборіддя нерва. Випускають до 1 мл анестетика (рис. 12 - а, б).

Позаротовий метод анестезії - лівою рукою визначають і фіксують з боку порожнини рота місце підборіддя отвори (великим пальцем лівої руки лікаря при проведенні анестезії справа або вказівним пальцем - при знеболюванні зліва). Кілька вище і позаду підборіддя отвори робимо укол з боку шкіри з напрямком голки вниз і вперед. Доходимо до кістки, випускаємо частина анестетика, знаходимо підборіддя отвір, входимо в канал і випускаємо решту знеболюючого розчину (рис. 13 - а, б).

Центральне провідникове знеболювання

крилопіднебінної анестезія

Крилопіднебінної ямка значно більше круглого отвору і тому, природно, доступніше для потрапляння в неї ін`єкційної голкою. Проникнення ін`єкційної голки до круглого отвору, де виходить з черепа верхньощелепний нерв, більш небезпечно, ніж в крилопіднебінної ямку. Крилопіднебінної ямка лежить досередини від підскроневої і знаходиться між верхньою щелепою і крилоподібним відростком клиноподібної кістки. Має вигляд серповидної щілини.

Межі крилопіднебінної ямки:
• передня - задня поверхня тіла верхньої щелепи і очноямковий відросток піднебінної кістки;
• задня - нижня поверхня великого крила клиноподібної кістки і передня поверхня
крилоподібного відростка цієї ж кістки;
• внутрішня - перпендикулярна пластинка піднебінної кістки;
• верхня - нижня поверхня тіла і великого крила клиноподібної кістки.
Для проведення крилопіднебінної анестезії можна використовувати п`ять шляхів: піднебінний, бугорний, очноямковий, подскуло-крилоподібний і надскуловоп.

Піднебінний (палатинальна) шлях для анестезії. Про можливість підведення голки до верхньощелепного нерву через крило-піднебінний канал висловлена думка В.Ф. Войно-Ясенецьким в 1915 р У 1921 р Саггеа опублікував цей шлях проведення анестезії. У 1924 р С.Н. Вайсблат розробив і застосував даний вид анестезії. Хворий широко відкриває рот. Голку вводять через велику піднебінні отвір і просувають по крило-нёбному каналу на глибину 3 см. При проходженні через канал відчувається слабкий опір кісткових стінок. Випускаємо до 2 мл анестетика (рис. 14).



Мал. 14. Піднебінний шлях крилопіднебінної анестезії.

Бугорний (Туберальна) шлях для анестезії. Запропоновано був Матас (1900) і описаний Брауном (1909 г.), вдосконалений С.Н. Вайсблатом (1929 г.). Цей шлях знеболювання спочатку слід проводити, як позаротова Туберальна анестезію. Підводять голку до верхньощелепної бугра. Потім, ковзаючи голкою по кістці, шприц відводять назовні і продовжують просувати голку досередини і вкінці на глибину до 4,0-4,5 см.

Очноямковий (орбітальний) шлях для анестезії. Запропоновано С.Н. Вайсблатом в 1930 р Вказівним пальцем лівої руки слід намацати ніжнеглазнічного край орбіти, цим же пальцем фіксують місце уколу, яке повинно знаходитися на кілька міліметрів медіальніше середини ніжнеглазнічного краю. Вказівний палець справа накладається на зовнішню частину ніжнеглазнічного краю, а зліва - на внутрішню її частину. Проколюють шкіру над кістковим ділянкою передньої поверхні ніжнеглазнічного краю. Випускають трохи анестетика. Потім кінець голки пересувають вгору і переходять нею через ніжнеглазнічного край, просувають голку по нижній стінці очниці (строго стежачи за тісним контактом голки і кістки) на глибину 3-3,5 см і випускають анестетик.

Подскуло-крилоподібний шлях для анестезії. Розроблено С.Н. Вайсблатом в 1941 р Автором доведено, що проекція зовнішньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки знаходиться на середині Траго-орбітальної (козелково_глазнічной) лінії, яка проводиться від козелка вушної раковини до зовнішнього краю очниці. Вкол голки проводять по середині Траго-орбітальної лінії у нижнього краю виличної дуги. Голку просувають строго перпендикулярно до шкірних покривів до упору в зовнішню пластинку крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Пальцем відзначають глибину проникнення голки (рис. 15_а, б).



Мал. 15. Місце вкола і напрямок голки при проведенні крилопіднебінної анестезії подскуло-крилоподібним шляхом: а) справа-б) зліва.

Витягають голку трохи більше, ніж наполовину. Повертають кінчик голки допереду під кутом 15-20 ° і знову занурюють голку в м`які тканини на початкову (відзначену) глибину. Потрапляють в крилопіднебінної ямку, вводять анестетик. У 1955 р С.Н. Вайсблат удосконалив надскуловой шлях крило-піднебінної анестезії. Вкол голки здійснюють також по середині Траго-орбітальної лінії, але укол роблять над виличної дугою з незначним ухилом вниз, що забезпечує потрапляння голки на зовнішню пластинку крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Надалі цей шлях проведення анестезії нічим не відрізняється від підвиличним шляху.

Анестезія у овального отвору

Овальний отвір знаходиться в медіально_заднем відділі підскроневій ямки. Підскронева ямка - поглиблення на бічній поверхні черепа, обмежений спереду бугром верхньої щелепи, зверху - великим крилом клиноподібної кістки, медіальний - зовнішньою поверхнею крилоподібного відростка клиноподібної кістки, латерально - виличної дугою і гілкою нижньої щелепи, ззаду - передньою поверхнею виросткового відростка нижньої щелепи. Підскронева ямка через серповидную щілину повідомляється з крилопіднебінної ямкою.



Мал. 16. Місце вкола і напрямок голки при проведенні анестезії у овального отвору підвиличним шляхом: а) справа-б) зліва.

Для проведення анестезії у овального отвору застосовуються чотири шляхи: підвиличним, надскуловой, нижньощелепний (Мандібулярний), ніжнеглазнічного.

Підвиличним шлях анестезії розроблений С.Н. Вайсблатом (1934 г.). На середині Траго-орбітальної лінії роблять укол голкою і просувають її до упору в зовнішню пластинку крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Глибину проникнення фіксують пальцем. Голку висувають до підшкірної клітковини, не зрушуючи пальця, який фіксує глибину залягання крилоподібного відростка. Повертають кінчик голки назад під кутом не менше 20 ° і знову занурюють голку в м`які тканини на позначеного раніше глибину. Потрапляють до цільового пункту анестезії - овального отвору (рис. 16).

Надскуловой шлях анестезії С.Н. Вайсблат запропонував в 1955 р Вкол голки здійснюють по середині траго_орбітальной лінії над виличної дугою з незначним ухилом вниз, що дає можливість потрапити на зовнішню пластинку клиноподібної кістки. Виконання цього шляху проведення знеболювання надалі нічим не відрізняється від підвиличним (раніше описаного).

Нижньощелепний (Мандібулярний) шлях анестезії застосований С.Н. Вайсблатом в 1937 р Береться шприц з голкою, довжина якої становить не менше 8 см. Відзначають на голці пальцем або стерильною гумкою відстань від місця уколу до нижнього краю виличної дуги. Місце уколу типове для позаротової нижньощелеповий анестезії. Проходимо на внутрішню поверхню гілки нижньої щелепи і пройшовши 0,5_0,75 см по наміченому шляху, відводимо кінець голки від кісткової стінки всередину. Для цього відводимо шприц назовні під таким же кутом, під яким ми його повернули всередину при попередньому вимірі відстані від місця уколу до нижнього краю виличної дуги.

Очноямковий шлях анестезії запропонований С.Н. Вайсблатом в 1956 р Місце уколу знаходиться у нижнього краю очниці поблизу ніжненаружного її кута. Голка на відстані 2-2,5 см проникає через широку латеральну частину ніжнеглазнічного щілини в підскроневої ямку, а потім, просуваючись в контакті з нижньою стінкою очниці, підводиться до овального отвору.


А.А. Тимофєєв
Керівництво по щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології