Хірургія антимікробну профілактика у хворих, оперованих на дистальному відділі прямої кишки, анальному каналі і промежини.

схем перед-, інтра- і післяопераційного їх використання.

   Однак нам не вдалося виявити публікацій, в яких биубедітельно були продемностріровани премущества існуючих способовлеченія хворих, спрямованих на прискорення репаративних процессовпосле проктологічних операцій. У зв`язку з цим нами проведенаработа, метою якої була розробка оптимальних шляхів ісхем введення антимікробних препаратів у хворих, які перенесли разлічниеопераціі на дистальному відділі прямої кишки і промежини.
Таблиця 1. Характер мікрофлори виділень свіщейі тріщин до операції

матеріали та методи

   Підставою для нашого дослідження послужив досвід лікування 82паціентов, які перенесли за період з січня 1996 по грудень 1997 р. в Державному науковому центрі колопроктології разлічниеопераціі з приводу свищів прямої кишки і хронічної анальнойтрещіни.

   Подвійним сліпим методом пацієнти були розділені на основну (40 хворих) і контрольну (42 людини) групи. Послеопераціонноелеченіе пацієнтів контрольної групи включало щоденне промиваніеран антисептичними розчинами і застосуванням пов`язок з мазяміна водорозчинній основі. Хворим основної групи були дополнітельноназначени антимікробні препарати.
  

 Порівняльний аналіз двох груп не виявив відмінностей по половомуі віковим складом. В основній групі було 24 чоловіки і 16женщін у віці від 19 до 74 років (середній вік - 43,9) - вконтрольную групу входило 25 чоловіків і 17 жінок у віці от18 до 80 років (середній вік - 43,5).

   Не виявлено суттєвих відмінностей за характером захворювань (рис. 1), а також оперативних втручань (операції по поводусвіщей виконані у 50% пацієнтів основної та 52% контрольної групи, висічення хронічної анальної тріщини вироблено соответственноу 50 і 48% пацієнтів).
 

  Для вибору ефективного антимікробноїпрепарату була проведенаоценка in vitro мінімальних пригнічують концентрацій (МПК) в отношеніі50 штамів мікроорганізмів трьох препаратів з групи фторхінолонів: ципрофлоксацину, офлоксацину та пефлоксацину.
Таблиця 2. Результати клінічної оцінки воспалітельнойреакціі

* Plt; 0,05

   Хворі основної групи були розділені на 4 підгрупи (по 10 чоловік), в яких використовували такі схеми лікування: 1-яподгруппа - ципрофлоксацин в таблетках по 250 мг за 12 і 3 ч доопераціі- 2-я - ципрофлоксацин внутрішньовенно по 200 мг за 12 і 3 год до операції-3-тя - ципрофлоксацин внутрішньовенно 200 мг однократноза 90 хв до операції-4-я - ципрофлоксацин внутрішньовенно 200 мгоднократно, одночасно з початком оперативного втручання.
Таблиця 3. Результати клінічної оцінки теченіяфази репарації%

* Plt; 0,05

   Зміст ципрофлоксацину в плазмі крові перших двох подгруппбольних визначали через 3 год 15 хв, через 3 год 30 хв, 4, 5, 7,9, 11, 13 і 15, після застосування препарату в 3-й підгрупі - через1 год 45 хв, 2 , 2,5, 3,5, 5,5, 7,5, 9,5, 11, 5 і 13,5 год після введення, в 4-й підгрупі - через 15 год 30 хв, 1, 2, 4, 6 8, 10 і 12 ч.Параллельно визначали концентрацію антибіотика в тканинах больнихчерез 3 год 15 хв і 3 год 30 хв від моменту введення у паціентовпервих двох підгруп, через 1 год 45 хв і 2 ч - 3-й підгрупи ічерез 15 і 30 хв у хворих 4-ї підгрупи.
Таблиця 4. Характер мікрофлори виділень ранбольних основної та контрольної груп в різні терміни після операції

* Достовірність відмінностей між основною і контрольною групами (plt; 0,05)

   До операції у всіх хворих основної та контрольної групи проізводіліпосеви виділень з свищів і тріщин. Повторні мікробіологіческіеісследованія проводили на 3-й і 7-й дні після операції.
Таблиця 5. Результати цитологічного ісследованіядінамікі запальної рановий реакції

Всі відмінності між групами достовірні (plt; 0,05)

Таблиця 6. Результати цитологічного ісследованіяінтенсівносіті репарації

* Plt; 0,05

Таблиця 7. Результати цитологічного ісследованіямікробной засіяні поверхні рани

Всі відмінності між групами достовірні (* plt; 0,05)

   Щодня, починаючи з 2-го дня після операції, осуществляліцітологіческіе дослідження ранових відбитків, які получаліво час перев`язки за допомогою стерильних поролонових тампонів.
Для клінічної оцінки перебігу ранового процесу осуществлялінаблюденіе за хворими щодня в стаціонарі, а після випіскііз клініки - амбулаторно через 7, 14, 21, 28, 35 днів.

результати

   У всіх хворих обох груп в передопераційному періоді биловиявлено інфікування тканин в зоні ураження. Серед мікроорганізмовчаще всього висівався E. faecalis (41,3%). E. coliбули виявлені у 31,3% хворих, S. aureus - у 18,7%, Enterobacterspp. - у 8,8%, анаеробні грамнегативні палички - у 16,3% (табл. 1).
МПК ципрофлоксацину для E. coli становили 0,03 0,125 мкг / мл, МПК офлоксацину і пефлоксацина - 0,06 - 0,5 мкг / мл.МПК ципрофлоксацину для E. faecalis перебувала в діапазоні 0,03 - 0,25 мкг / мл. МПК пефлоксацина - 0,5 - 4 мкг / мл, офлоксацину - 0,5 - 8 мкг / мл. Для S. aureus МПК ціпрофлоксацінаравнялась 0,06 - 0,25 мкг / мл, МПК офлоксацину і пефлоксацина -0,5 мкг / мл, для Enterobacter spp. - менше 0,03 і0,125 - 8 мкг / мл відповідно, для неферментуючих мікробів (крім P. aeruginosa) - 0,06 і 2 мкг / мл. Наведені данниесвідетельствуют про більш високу активність ципрофлоксацину в отношенііізученной мікрофлори в порівнянні з двома іншими препаратами.
При интраоперационном внутрішньовенному введенні 200 мг ціпрофлоксацінамаксімальная концентрація препарату визначалася через 15 Мінот моменту введення (що збігалося з початком операції) і составлялав середньому 3,9 мкг / мл.
Зазначалося швидке зниження концентрацій препарату і вже через6 ч після операції вони були нижче МПК для E.faecalis і S.aureus (0,19 мкг / мл). Через 8 годин препарат у крові не виявлявся (рис. 2).
Через 30 хв від початку оперативного втручання в геморроідальнихузлах концентрація ципрофлоксацину склала в середньому 0,6 мкг / г, у слизовій оболонці прямої кишки - 3,4 мкг / мл, в рубцевих тканях- 0,85 мкг / г, у шкірі - 0, 08 мкг / г препарату.
При одноразовому внутрішньовенному введенні ципрофлоксацину за 90хв до операції створювалися більш низькі концентрації в крові: максимальна концентрація препарату визначалася через 2 ч 30хв від моменту введення (60 хв від початку оперативного втручання) і не перевищувала одиниці (0,83 мкг / мл). Вже через 4 ч від началаопераціі спостерігалася концентрація нижче МПК для E. faecаlis і S.aureus - 0,22 мкг / мл (рис. 3).
При такій схемі через 1 год 45 хв і 2 ч від моменту введення (15 і 30 хв від початку операції) визначалися найбільш нізкіеконцентраціі препарату в тканинах гемороїдальних вузлів (0,13 мкг / г), в рубцевих тканинах (0,1 мкг / г ) і в слизовій оболонці прямої кишки (0,25 мкг / г), але виявлялися досить високі концентрації шкірі (0,72 мкг / г).
При внутрішньовенному введенні 200 мг ципрофлоксацину за 12 і 3 год до операції концентрації препарату були нижче, ніж при інтраопераціонномего введенні, проте вони були достатніми для придушення ростамікроорганізмов і спостерігалися протягом тривалого часу-понад 11 год. Максимальна концентрація визначалася через 4 чот моменту введення (60 хв від початку операції) і становила всередньому 1,88 мкг / мл (рис. 4).
При використанні даної схеми введення визначалися достаточниеконцентраціі ципрофлоксацину у всіх тканинах (гемороїдальних узлах- 0,31 мкг / г, слизової кишки - 0,41 мкг / г, шкірі - 0,91 мкг / г), за винятком рубців, в яких через 30 хв від початку операцііетот показник становив 0,23 мкг / г.
При призначенні препарату в таблетках за 12 і 3 ч до операціінаблюдалісь достатні для придушення основних мікроорганізмовконцентраціі препарату в сироватці крові протягом длітельноговремені (13 год) (рис. 5).
У тканинах визначалися порівняно ревномерние концентрації: в гемороїдальних вузлах - 0,3 мкг / г, в слизової прямої кишки-0,28 мкг / г, в рубцях - 0,48 мкг / г, у шкірі - 0,6 мкг / г.
У всіх пацієнтів основної групи клінічні і лабораторниепоказателі перебігу ранового процесу були в межах норми. У1 хворого контрольної групи була відзначена субфебрильна температуратела протягом 6 днів і у 1 - в загальному аналізі крові виявлено лейкоцітозна 6-й день після операції.
При аналізі місцевих показників перебігу раневого процесу миоценівалі: запальну раневую реакцію і фазу репарації, включавшуюпоявленіе і найбільш повний розвиток грануляційної тканини, а такженачало 3-й фази - поява крайової епітелізації. Завершення 3-йфази раневого процесу з утворенням рубця оцінювали при амбулаторномнаблюденіі.
Оцінку динаміки запальної рановий реакції проводили по3 критеріям. Позитивна (швидке стихання запальної раневойреакціі, коли очищення рани відбувалося на 4-й день після операції) позначалася знаком "+". При удовлетворітельнойдінаміке (+/-) наліт фібрину і ділянки коагуляційного некрозасохранялісь до 5-го дня. Тривалість запальної реакцііболее 5 днів розцінювалася як незадовільний протягом 1-йфази раневого процесу і позначалася знаком "-". Фазарепараціі вважалася активної в тому випадку, коли перші грануляцііпоявлялісь на 3-й день, а їх максимальна кількість одновременнос крайової епітелізації - на 6 - 7-й день після операції. припояві грануляції на 4 - 5-й день, а їх максимального колічества- на 8 - 9-й день після операції репарація оцінювалася як задовільна (+/-). Поява грануляцій пізніше 5-го дня, а їх максімальногоколічества - пізніше 9-го дня означало уповільнення 2-ї фази (-).
Встановлено, що у 87,5% хворих основної групи встречаласьположітельная або задовільна динаміка ранового процесса.В контрольній групі у 52,4% хворих не було відзначено существеннойположітельной динаміки (табл. 2).
Достовірні відмінності у хворих основної та контрольної группнаблюдалісь і при оцінці репаративних процесів. Активна репараціябила характерна у 50% хворих основної групи, а у 47,6% больнихконтрольной групи репарація була сповільненою (табл. 3).
При аналізі завершення 3-й фази раневого процесу (фази рубцювання) встановлено, що у хворих основної групи загоєння рани з образованіемсоедінітельнотканного рубця відбувалося на 19,9 ± 0,3 день Післяоперац, а в контрольній групі - на 28,2 ± 0,5 день (р lt;0,05).
Слід зазначити, що у хворих основної групи не возніклоосложненій в ранньому післяопераційному періоді. У 3 (7,1%) паціентовконтрольной групи відзначені запальні ускладнення: гіпереміяі набряк шкіри в області рани протягом 4 днів після операції (2больних), помірне гнійне виділення з рани (1 хворий).
У процесі вивчення характеру мікрофлори ранового отделяемогоми встановили, що на 3-й день після операції у 20,8% паціентовосновной групи зростання мікроорганізмів не виявлено- до 7-мудню відсутність зростання в основній групі було отримано у 7,5% больних.У всіх хворих контрольної групи на 7-й день після операції отмечалсярост мікроорганізмів, а також збільшення числа деяких видів (табл. 4).
Цитологічні дослідження повністю підтверджували клініческіеданние. При цитологічному дослідженні оцінювали динаміку воспалітельнойраневой реакції, інтенсивність репарації, і, крім того, мікробнуюобсемененность поверхні рани. При цитологічному ісследованіідінаміку запальної реакції оцінювали як позитивну (+) - при швидкій регресії запалення, активному наростанні дістрофіческіхізмененій в клітинах, задовільну (+/-) - при більш медленномуменьшеніі ознак запалення і незадовільну (-), когдапрізнакі запалення зберігалися протягом усього періоду спостереження. інтенсивність репарації оцінювали як активну (+) - при последовательномпоявленіі клітинних елементів, відповідних 2-й фазі раневогопроцесса, задовільну (+/-) - при більш повільному появленііцітологіческіх ознак репарації і сповільнену - при обнаруженііклеточних ознак репарації в пізні терміни і порушення послідовності появи. Мізерну мікробну забрудненість в ранових отпечаткахобозначалі знаком "+", Помірна кількість смешанноймікрофлори - знаком "+/-", Виявлення великої колічествакокковой або змішаної флори - знаком "-".
При оцінці запальної рановий реакції у 92,5% хворих основнойгруппи зустрічалася позитивна або задовільна динаміка (табл. 5). Оцінка результатів цитологічного вивчення інтенсивності репарації показала, що у хворих основної групи в 97,5% випадків спостерігалася актівнаяі задовільна репарація (табл. 6).
Найбільш суттєві відмінності між групами були обнаруженипрі оцінці мікробного обсіменіння. В основній групі обільнаямікробная флора відзначалася лише в одиничних випадках (табл.7).

Обговорення

   Результати проведених нами досліджень показали у всіх больнихс норицями прямої кишки і хронічними анальними тріщинами налічіеінфіцірованія уражених тканин, тобто - Вихідні неблагопріятниеусловія для репаративних процесів в післяопераційному періоді.
За даними J.W. Lumley і співавт. [1], в ранньому послеопераціонномперіоде після проктологічних операцій відбувається майже 2-кратноеувеліченіе обсіменіння рани E. coli. W.T. Morris і співавт. [2] встановили, що крім збільшення обсіменіння рани E.coli, після операцій на промежині значно зростає число мікроорганізмів, що належать до стрептококів групи D, S.aureus, а серед анаеробів - Bacteroides [3,4].
Запропоновані нами профілактичні заходи надають заметноевліяніе на перебіг репаративних процесів. У хворих основнойгруппи в післяопераційному періоді ми змогли домогтися кращих результатовпо порівнянні з хворими контрольної групи за рахунок сокращенія1-ї фази раневого процесу і більш швидкої появи грануляцій.У 55% пацієнтів основної групи з клінічних даних наблюдаласьположітельная динаміка запальної рановий реакції, а у 52,4 % хворих контрольної групи позитивної динаміки відзначено не було. Достовірні відмінності у хворих основної та контрольної группнаблюдалісь при порівнянні репаративної фази раневого процесса.Актівная репарація спостерігалася у 50% хворих основної группи.У 47,6% хворих контрольної групи репарація була замедленной.Срокі повного одужання у пацієнтів, які отримували антімікробниепрепарати, були коротше, ніж у хворих контрольної групи. У больнихконтрольной групи подовження 1-ї фази раневого процесу, замедленіепроцессов репарації і збільшення термінів лікування корреліровалос збільшенням частоти висівання мікроорганізмів в послеопераціонномперіоде.
Слід зазначити, що у всіх пацієнтів, які отримували традіціонноелеченіе (контрольна група) в ранньому післяопераційному періодеотмечени інфікування ран і тенденція до збільшення E. faecalis (з 41,3% до операції до 55,5% на 3-й день після операції), гемолітіческіхстрептококков (з 7,5% до 11,1%), а частота висівання S.aureus у цих хворих в ранньому післяопераційному періоді залишалася незмінною.
Розроблені нами профілактичні заходи, включающіепрімененіе антимікробних препаратів, мали істотний впливна зниження мікробного обсіменіння. На 3-й день після операцііпочті у 21% пацієнтів основної групи зростання в бактеріальних посевахотмечено не було, у решти була виявлена їх більш низька частотавстречаемості. До 7-го дня після операції відсутність зростання мікроорганізмовнаблюдалось у 7,5% хворих основної групи і тенденція до сніженіюобсемененності в посівах зберігалася.

висновок

   Таким чином, результати наших досліджень показали, чтопрімененіе ципрофлоксацину у переважної більшості больнихпріводіт до скорочення 1-ї фази раневого процесу за рахунок сніженіябактеріальной обсіменіння і більш раннього настання репаратівнихпроцессов.
При цьому більш раціональним є дворазове введення ципрофлоксацину, при якому створюються достатні для пригнічення росту мікроорганізмовконцентраціі препарату в тканинах і в сироватці крові на протяженіідлітельного часу. Слід підкреслити, що вартість таблетірованногопрепарата в кілька разів нижче вартості ципрофлоксацину у флаконахдля внутрішньовенного введення. Крім того, внутрішньовенне капельноевведеніе ципрофлоксацину - досить трудомісткий процес по сравнениюс використанням цього ж препарату в таблетованій вигляді.

література:

   1. Lumley JW, Siu SK, Pillay SP, Kemp RJ, Faoagali J, et al. Sangle dose ceftriaxone as prophylaxis forsepsis in colorectal surgery. Aust. N.Z.J. Surg 1992-62: 292-6.
2. Morris WT, Ph. D, F.R.C.S. Ceftriaxone is more effectivthan gentamicin / metronidazole prophylaxis in reducing wound andurinary tract infections after bowel operations. Dis Colon Rectuml993-36: 826-33.
3. McArdle CS, Morran CG, Pettit L, Gemell CG, SIeigh JD, TillotsonIGS. Value of oral prophylaxis in colorectal surgery. Br J Surg1995-82: 1046-8.
4. Santilli F, Narciso N, Bifano D, Villano M and Cerrilo.Antibiotic prophylaxis in elective neurosurgery.Minerva Сhiг 1994-49: 829-36.