Хірургія - Місце аміноглікозидів в терапії гнійно-септичних захворювань і ускладнень в невідкладній хірургії

багатопрофільних хірургічних відділеннях пацієнти з гнійними інфекціями складають істотну частину. Так, за даними 70 стаціонарів Росії пацієнти з гнійно-септичними захворюваннями та інфекційними ускладненнями склали 28% від усіх госпіталізованих. Тому для кожного хірурга особливе значення має обгрунтоване і ефективне застосування антибіотиків.

Найбільш високий ризик розвитку інфекційних ускладнень характерний, перш за все, для краш-синдрому і захворювань, пов`язаних з пошкодженням черевної порожнини різної етіології (табл. 2). Вивчення структури збудників при різних видах хірургічної інфекції показало, що існує загальна закономірність: полімікробний характер інфекційного процесу незалежно від його нозології.

Слід зазначити, що питома ний вага неклостридиальной анаеробної інфекції і змішаної аеробно-анаеробної флори варіює залежно від виду патологічного процесу. Специфічні особливості гнійних ускладнень при невідкладних станах стосуються також видового складу збудників і їх домінуючих представників.

представляють інтерес дані по чутливості мікроорганізмів до нових препаратів. Резістограмми (відсоток чутливих штамів) характеризуються такими показниками чутливості. Для стафілококів: до іміпенем чутливі - 92% штамів, до амікацину - 77%, ципрофлоксацину - 73%, цефотаксиму - 69%. Для ентеробактерій: ципрофлоксацин - 94%, іміпе ньому - 86%, амікацин - 76%, цефотаксим - 74% - Піпера циллин - 68%. Для псевдомонад: іміпенем - 79%, аміка цин - 84%, ципрофлоксацин - 82%, цефотаксим - 67%, пі пераціллін - 89%. Для бактероидов: іміпенем - 80%, пі пераціллін - 77%, ци профлоксацін - 62%. Для клостридий: піпераціл лин - 84%, іміпенем - 82%, ципрофлоксацин - 70%, ампіцилін - 60% (рис. 1).

Заслуговують на увагу антибіотики групи аміноглікозидів, грають особливу роль при проведенні інтенсивної терапії. В результаті тривалого вивчення видового складу і чутливості до аміноглікозидів (рис. 2) нами розроблені рекомендації по вибору антибіотиків і їх комбінацій при невідкладних станах у хірургічних хворих. Виявлені особливості чутливості часто зустрічаються збудників дозволили розробити і впровадити в НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського схеми антибіотикотерапії для різних видів ранової інфекції, а також рекомендації по емпіричному лікування до отримання результатів бактеріологічного дослідження при проведенні оперативних втручань.

Практика показала, що в більшості випадків при лікуванні гнійно-септичних захворювань необхідно використовувати регулярну інформацію у вигляді спеціальних щоквартальних статистичних картограм, що містять відомості про видовий склад і лікарської резистентності збудників в даному відділенні.

Як приклад дані по активності антибіотиків щодо 453 клінічних штамів Pseudomonas aeruginosa, виділених від хірургічних хворих, представлені в табл. 1. Як випливає з неї, найбільш активними антибіотиками проти P.aeruginosa є нетилмицин, меропенем, іміпенем, амікацин.

У практичній роботі слід враховувати зміни чутливості флори в динаміці при ранової інфекції. Так, при аналізі стійкості виділених організмів до антибактеріальних препаратів у пацієнтів з вогнепальними пораненнями було показано, що частота резистентності до карбеніциліну і гентаміцину у синьогнійної палички, виділеної при первинному обстеженні та в розпал захворювання, була приблизно однаковою. Більшою мірою стійкість виявлялася до гентаміцину - в розпал захворювання вона досягала 75%, в період очищення або хронізації процесу - 33%. Виняток склали нетилмицин і амікацин, чутливість до яких збереглася на всіх етапах спостереження (рис. 3).

Аміноглікозидні антибіотики, як і десятки років тому, незамінні і грають важливу роль в лікуванні важких форм гнійної інфекції в невідкладної хірургії. Незважаючи на постійне впровадження нових антимікробних препаратів (пеніцилінів, цефалоспоринів, фторхінолонів), альтернативи сучасним полусинтетическим аминогликозидам (нетилміцину, амікацину, ісепаміціну) в даний час немає. Це пов`язано з їх високою активністю проти стафілококів, кишкової палички, протея, синьогнійної палочкі- хорошою клінічною ефективністю, обумовленої швидким бактерицидну дію і тривалим постантибіотичний еффектом- повільнішим формуванням резистентності у порівнянні з b-лактамними антибіотиками.

Антибіотики групи аміноглікозидів не роблять імуносупресивної дії. Завдяки своєму потужному антимікробному ефекту вони зайняли міцне становище в клінічній практиці для лікування гнійно-септичних захворювань і при невідкладних станах в хірургії.

Крім того, аміноглікозиди виявляють сінергідное дію в комбінації з b-лактамами (пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенеми), Фторхінолонами та деякими іншими антибіотиками, що дозволяє включати їх в складні схеми раціональної антибактеріальної терапії та індивідуалізувати терапію екстремальних станів у пацієнтів.

На підставі численних клініко-експериментальних розробок вироблені певні показання до застосування аміноглікозидів в лікувальній практиці:

• У початковій стадії захворювання невідомої етіології при екстрених показаннях до антибіотикотерапії (в поєднанні з b-лактамними препаратами).

• При важко протікають захворюваннях з різко вираженим гнійно-запальним компонентом (медіастиніт, перитоніт, сепсис, флегмони і абсцеси м`яких тканин та ін.).

• При загостренні хронічних гнійно-запальних захворювань і ускладнень, в тому числі пов`язаних з формуванням вторинних імунодефіцитів.

• На ранній стадії розвитку вторинних бактеріальних менінгітів.

• В урологічній практиці завдяки тому, що концентрації аміноглікозидів у сечі значно перевищують значення МПК для більшості збудників інфекцій сечовивідних шляхів.

• Для проведення антибактеріальної профілактики післяопераційних гнійних ускладнень (в комбінації з b-лактамними антибіотиками, метронідазолом, а також іншими антианаеробними препаратами).

• При інфекціях шкіри і підшкірної клітковини опікового генезу.

Для терапії зазначених нозологічних форм перевагу слід віддавати двох препаратів з групи аміноглікозидів - амікацину і нетилміцину.

У разі виділення гентаміцінрезістентних штамів, одночасно стійких до тобраміцину і сизоміцину, антибіотиком вибору серед аміноглікозидів є нетилмицин, так як частота виділення стійких до нього збудників навіть для госпітальних штамів не перевищує 8-12%.

Крім того, властиві всій групі аміноглікозидів ото і нефротоксичні побічні дії найменш виражені у нетилмицина.

Тому в стаціонарах хірургічного профілю нетилмицин можна вважати аміноглікозидом вибору.

література

1. Бріскін Б.С. з співавт. Сучасні аміноглікозиди в хірургічній практиці: можливості та перспективи. Матер. симпозіуму "Проблеми інфекції в інтенсивній терапії. Використання сучасних аміноглікозидів". М., 1998.

2. Васіна Т.А. Антимікробна ефективність застосування нетроміціна в невідкладної хірургії. Матер. симпозіуму "Проблеми інфекції в інтенсивній терапії. Використання сучасних аміноглікозидів". М., 1998.

3. Васіна Т.А. Комбінована антибактеріальна терапія гнійно-септичних ускладнень і захворювань в хірургії. Докт. дис. М., 1996.

4. Васіна Т.А., Миколаїв А.В. Антибактеріальна терапія абдомінальної гнійної інфекції. Матер. симпозіуму "Діагностика і лікування несформованих тонкокишковій свищів". М., 1998.

5. Гостищев В.К. Основні принципи профілактики інфекційних ускладнень в хірургії. Методичні рекомендації. М., 1999..

Имипенем / Циластатин натрію -

тиенам (Торгова назва)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

нетилміцин -

Нетроміцин (Торгова назва)

(Schering-Plough)

Піперацилін / Тазобактам -

тазоцін (Торгова назва)

(Wyeth-Lederle)

Цефепім -

Максипім (Торгова назва)