Хірургія хірургічний сепсис у дітей. Клініко-бактеріологічні аспекти

Спостережуваний в останні роки зростання питомої ваги гнійно-септичних захворювань (ДСЗ) в патології дитячого віку та тяжкість перебігу нозокоміальних інфекцій можна пояснити низкою чинників. Перш за все це зміни мікробного пейзажу: на зміну грампозитивної флори, що виділяється в монокультурі в 30-60-х роках, прийшли мікробні асоціації грампозитивних і грамнегативних аеробних і анаеробних бактерій [3, 5, 7]. Крім того, нераціональне застосування антибіотиків неминуче призводить до появи придбаної резистентності, що в свою чергу супроводжується відсутністю ефекту від стандартної антибактеріальної терапії.

Так, в 50-60-ті роки по всьому світу прокотилася хвиля найважчої стафілококової інфекції ("Стафілококова легенева чума"), Що вразила переважно дітей молодшого віку і супроводжувалася високою летальністю - до 70% у новонароджених. Відзначимо, що географія поширення цієї хвилі точно слідувала безсистемного і невиправдано широкого застосування пеніциліну.

На жаль, історія нас нічому не вчить, і ми знову намагаємося будь-що-будь "наступити на ті ж граблі" - вільний продаж будь-яких антибіотиків в наших аптеках призводить до невиправданого, бездумному їх застосування, а відсутність стандартних протоколів терапії вилучити нераціональне призначення потужних антибіотиків в амбулаторній практиці. Все це рано чи пізно може завершитися новою хвилею найтяжчих ДСЗ непередбачуваною етіології.

Таким чином, серйозність і актуальність обговорюваної проблеми безперечні і вимагають невідкладних пошуків шляхів її вирішення.

визначення сепсису

Ми визначаємо сепсис як загрозливе життя стан організму, пов`язане з бурхливим розмноженням мікроорганізмів і характеризується синдромом поліорганної недостатності різного ступеня вираженності- провідним, як правило, є порушення функції дихання.

Клінічні прояви сепсису різноманітні і багато в чому залежать від локалізації основного вогнища інфекції, особливостей мікрофлори, реактивності організму і т.д. Найбільш типовими загальними симптомами сепсису у дітей є: лихоманка (з іноді гектической температурної кривої), тахікардія і тахіпное, прогресуюча інтоксикація, иктеричность шкірних покривів, раннє приєднання септичній пневмонії, поява інших вторинних вогнищ інфекції.

Поряд з поняттям "сепсис" ми виділяємо групу ДСЗ, розуміючи під цим клінічним визначенням запущені форми важких гнійних процесів, що вимагають проведення інтенсивної терапії.

До цієї групи ми відносимо декомпенсований розлитої гнійний перитоніт, гнійний медіастиніт, бактеріальну деструктивну пневмонію (виключаючи бульозні форму), гнійний перикардит, септичний ендокардит, важкі форми гострого гематогенного остеомієліту.

Загальні принципи інтенсивної терапії ДСЗ у дітей

1. Інтенсивна терапія повинна починатися безпосередньо з моменту надходження хворого з ДСЗ в стаціонар і здійснюватиметься в повному обсязі. Цей принцип порушується досить часто, так як черговий лікар, як правило, обмежується мінімумом призначень.

2. Інтенсивна терапія повинна проводитися паралельно з невідкладним обстеженням дитини, перетворюючись, у міру уточнення діагнозу, з симптоматичною в патогенетичну, а потім - в етіотропну.

3. Діти з ДСЗ повинні бути госпіталізовані в відділення (палати) реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

4. У складанні програми інтенсивної терапії повинні брати участь три фахівці: анестезіолог-реаніматолог, педіатр і дитячий хірург (при його відсутності - хірург загального профілю).

5. Інтенсивна терапія повинна здійснюватися одночасно в трьох напрямках: вплив на вогнище інфекції, вплив на організм пацієнта, вплив на мікрофлору.

Розглянемо кожне з цих напрямків, приділивши основну увагу принципам антибактеріальної терапії.

Вплив на вогнище інфекції вимагає ранньої та повноцінної його санації, способи якої визначаються характером і особливостями основного процесу.

Вплив на організм дитини має виходити з патогенезу поліорганної недостатності: необхідно забезпечити детоксикацію, заповнення ОЦК, дихальну підтримку, нормалізацію діяльності серцево-судинної системи, посиндромную терапію.

Проведення тривалої інфузійної терапії обумовлює необхідність катетеризації магістральних вен. Можливість розвитку ускладнень, пов`язаних з цією маніпуляцією, вимагає дотримання наступних правил:

• Показання до катетеризації магістральних вен повинні визначатися завідувачем відділенням або, в нічний час, відповідальним черговим. Показання повинні бути зафіксовані в історії хвороби.

• Катетеризацію магістральних вен можуть проводити тільки спеціально підготовлені лікарі.

• Катетеризація і догляд за катетером повинні здійснюватися при строгому дотриманні правил асептики і антисептики навченим персоналом.

• В історію хвороби заносяться прізвище лікаря, який проводив катетеризацію, з якою спроби і на яку глибину проведено катетер, метод фіксації катетера, ускладнення під час маніпуляції.

• Всі ускладнення, пов`язані з катетеризацією магістральних вен, повинні обговорюватися на лікарняному конференції.

антибактеріальна терапія може бути емпіричної або спрямованої (етіотропної). під емпіричної антибактеріальної терапією розуміють призначення антибіотиків безпосередньо при надходженні дитини в стаціонар до отримання результатів мікробіологічного дослідження. На жаль, емпірична антибіотикотерапія часто призначається наосліп. Подібна тактика неприпустима, особливо при ДСЗ, так як адекватність емпіричної терапії може визначити долю дитини. Таким чином, емпірична терапія повинна бути орієнтованою.

Первинними орієнтирами для емпіричної терапії можуть служити бактеріоскопія за Грамом мазка клінічного матеріалу, отриманого з вогнища ураження, і інформація про можливі збудників, характерних для певного ГСЗ.

Методика забарвлення мазка за Грамом: мазок досліджуваного матеріалу підсушується на повітрі і фіксується шляхом триразового швидкого проведення стекла над полум`ям. Забарвлення включає в себе 4 етапи:

1. На препарат наноситься 10 крапель розчину генціанвіолета і через 1-2 хвилини змивається струменем води.

2. Після цього препарат обробляється 10 краплями розчину Люголя (1-2 хвилини) і знову промивається під струменем води.

3. Знебарвлення препарату проводиться 96% спиртом до припинення відходження фарби, розчин спирту ретельно змивається водою.

4. Препарат фарбується 10 краплями фуксину або сафраніну протягом 1 хвилини, промивається водою і поміщається під мікроскоп.

Метод дозволяє швидко визначити наявність і співвідношення в матеріалі грампозитивних бактерій, пофарбованих у темно-фіолетовий колір, і грам негативних мікро, забарвлених в темно-червоний колір.

На підставі даних досліджень вітчизняних і зарубіжних авторів та власних спостережень, можна виділити наступних найбільш типових збудників ГСЗ у дітей (табл. 1).

Особливе місце в обговорюваній проблемі займає нозокоміальна інфекція, в першу чергу, пневмонія, частота якої у хворих, які перебували на штучній вентиляції легенів (ШВЛ) у ВРІТ досягає 7-68%. Пневмонія становить 45% всіх випадків нозокоміальної інфекції. Найбільш частими збудниками нозокоміальної пневмонії є Enterobacteriaceae (35%), S.aureus (30%), P.aeruginosa (29%). Необхідно підкреслити значні коливання частоти виділення збудників нозокоміальної інфекції в різних регіонах, стаціонарах і відділеннях. Досить навести дані дослідження, проведеного в 9 містах Росії в 1996-1997 роках, що виявив частоту виділення P.aeruginosa в ВРІТ стаціонарів Москви від 2 до 36,4%, відсутність в ВРІТ стаціонарів Казані Acinetobacter spp., але виділення його в стаціонарах Єкатеринбурга в 27,3%.

При дослідженні особливостей антибіотикорезистентності госпітальних штамів в ОРИТ Дитячого медичного Центру МОЗ Татарстану була виявлена множинна стійкість до таких популярних антибіотиків, як ампіцилін, амоксицилін / клавуланат, цефотаксим, цефтазидим, гентаміцин. Ці дані змусили нас переглянути тактику антибактеріальної терапії у таких хворих, звернувши основну увагу на можливість стартовою монотерапії карбапенемних антибіотиками. На наш погляд, у великих багатопрофільних дитячих лікарнях на базі бактеріологічних лабораторій повинна бути організована служба клінічної мікробіології, що забезпечує постійне інформування клініцистів про стан резистентності госпітальної флори і сприяє адекватному вибору антибактеріальних препаратів.

На думку R. Resse і R. Betts [8], для проведення адекватної емпіричної антибіотикотерапії лікаря треба відповісти на 10 питань:

1. Чи є клінічні прояви у даного пацієнта підставою для призначення антибіотиків?

Орієнтація на лихоманку може бути помилковою, так як сепсис, викликаний грамнегативною флорою, може протікати з нормо-або гіпотермії. У той же час лихоманка може бути обумовлена вірусною інфекцією, при якій призначення антибіотиків безглуздо.

2. Яка можливість ідентифікації мікрофлори у даного пацієнта?

Необхідно отримати адекватний матеріал, не контаміновані нормальної мікрофлорою, для проведення бактеріоскопії, виділення та ідентифікації збудника (гній, плевральний або інтраабдомінальні випіт, мокрота і т.д.).

3. Які збудники найбільш характерні для даного захворювання і локалізації патологічного процесу?

4. Який антибіотик або комбінація антибактеріальних препаратів оптимальні для даного пацієнта?

Необхідно враховувати фармакокінетику, небажані реакції препарату, лікарську сумісність, вартість курсу терапії та багато іншого.

5. Показана чи в даному випадку монотерапія або комбінація антибіотиків?

Незважаючи на почастішання випадків полімікробні етіології ДСЗ, необхідно прагнути до монотерапії за умови порівнянної її ефективності в порівнянні з комбінованою. Відсутність проблеми сумісності антибіотиків, зниження ризику небажаних реакцій, більш низька вартість курсу терапії - ось основні переваги монотерапії.

6. Чи є які-небудь особливості стану організму дитини, що впливають на вибір антибіотика і тактику антибактеріальної терапії?

Необхідно брати до уваги такі фактори: генетичні, наприклад, можливість розвитку гемолізу при застосуванні сульфаніламідів або нитрофуранов у людей з недостатністю глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази- вікові особливості функції печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту.

7. Який шлях введення антибіотиків кращий?

У дітей з ДСЗ оптимальним є внутрішньовенне введення антибіотиків.

8. Які оптимальні дози препарату?

При сепсисі слід застосовувати максимально допустимі вікові дози антибіотиків.

9. Які зміни програми антибактеріальної терапії необхідно зробити після отримання даних мікробіологічних досліджень, тобто при переході від емпіричної до етіотропної антибіотикотерапії?

Необхідність корекції терапії відповідно до результатів бактеріологічних досліджень повинна бути обов`язково обгрунтована змінами клінічної симптоматики. При неефективності 3-денного емпіричного застосування антибіотиків, що проводиться на тлі інтенсивної терапії та повноцінної санації вогнища інфекції, незалежно від результатів бактеріологічного дослідження повинна проводитися корекція антибактеріальної терапії. У ситуаціях, коли є позитивна клінічна динаміка, обрана терапія може тривати.

10. Які тривалість антибіотикотерапії та зміни її програми при приєднанні нозокоміальної інфекції?

Тривалість застосування антибіотиків залежить від характеру патологічного процесу, тяжкості перебігу, ускладнень та інших чинників. Приєднання нозокоміальноїінфекції вимагає зміни антимікробної терапії.

Намітилася в останні роки тенденція до більш широкого застосування монотерапії при лікуванні важких інфекцій висунула завдання пошуку антимікробних препаратів, що володіють максимально широким спектром активності і що зберігають активність щодо найбільш частих збудників. Сьогодні цим вимогам найбільш повно відповідають антибіотики групи карбапенемів і, перш за все, имипенем. Клас карбапенеми в даний час включає також меропенем, біапенем і інші. Однак найбільш популярним є саме іміпенем, п`ятнадцятирічний досвід застосування якого дозволяє гідно оцінити його ефективність в серйозних клінічних ситуаціях [2].

З точки зору клініциста, найбільшу важливість представляють наступні властивості карбапенемов: здатність проникати всередину мікробної клітини, забезпечуючи бактерицидний ефект-стійкість до дії b-лактамаз- здатність препарату обмежувати викид в кров бактеріальних токсинів і тим самим знижувати ризик розвитку токсичного шоку.

Широкий спектр активності, що включає госпітальні штами грампозитивних, грамнегативних, аеробних і анаеробних бактерій, досить низька токсичність і висока клінічна ефективність при лікуванні ДСЗ забезпечують популярність карбапенемов серед клініцистів.

Таким чином, питання про включення карбапенеми до списку жізнеспасающіх препаратів при важких формах ДСЗ сьогодні сумнівів не викликає. Питання в іншому: чи є карбапенеми антибіотиками першої лінії або це препарати "глибокого" резерву?

За нашими даними, в умовах великої багатопрофільної дитячої лікарні з 190 дітей (включаючи 87 новонароджених) 75% пацієнтів з ДСЗ отримували іміпенем як препарат резерву у зв`язку з тяжкістю стану та неефективністю попередньої комбінованої антибіотикотерапії. Однак в 25% спостережень іміпенем був застосований в якості стартової монотерапії з хорошою клінічною ефективністю. При клінічному застосуванні іміпенему протягом 15 років придбана резистентність основних збудників гнійно-септичних захворювань (за винятком штамів P.aeruginosa) До карбапенемам не визначена. Ми вважаємо, що карбапенеми слід віднести до групи "суперантібіотіков", що мають свої особливі показання.

Аналіз даних літератури, що відображають результати вивчення порівняльних характеристик іміпенему і меропенему, свідчить про аналогічну широті бактерицидного спектру та клінічної ефективності обох препаратів [1, 2]. В той же час при менінгіті та інших інфекціях ЦНС переважніше використовувати меропенем, так як іміпенем у таких хворих може підвищувати судомну готовність.

Діскутабельним залишається питання про допустимість і раціональності застосування іміпенему у новонароджених у зв`язку з відсутністю в науковій літературі достатніх даних, за винятком рекомендації про зниження дози і кратності введення у дітей у віці до 7 днів (50 мг / кг через кожні 12 годин). У нашому дослідженні виражений клінічний ефект монотерапії іміпенемом у дітей грудного віку та відсутність будь-яких небажаних реакцій послужили підставою для його застосування у новонароджених з сепсисом. Одна група дітей отримувала іміпенем при неефективності попередньої терапії, інша - в якості стартової монотерапії. В подальшому використовувалися препарати вужчого спектру дії з орієнтацією на результати мік робіологіческого дослідження.

В останні роки все більше число клініцистів, до яких належимо і ми, віддають перевагу стартовою монотерапії карбапенеми. У клінічну практику впроваджується і ступінчаста терапія іміпенемом: після триденного внутрішньовенного введення препарат використовується внутрішньом`язово. Добова доза іміпенему при внутрішньом`язовому введенні нижче, тим самим при ступінчастою терапії знижується вартість лікування.

висновок

Тяжкість перебігу генералізованої хірургічної інфекції у дітей, реальна небезпека нового спалаху ДСЗ непередбачуваною етіології, пов`язана з нераціональним використанням антибіотиків, диктують необхідність проведення низки невідкладних заходів:

• категорично заборонити безрецептурний вільний продаж антибіотиків;

• створити у великих багатопрофільних дитячих лікарнях службу антибіотикотерапії або виділити лікаря, відповідального за контроль резистентності госпітальної флори, особливо в ВРІТ даного лікувального закладу;

• розробити і впровадити в клінічну практику стандартні протоколи раціональної антибіотикотерапії сепсису і ДСЗ у дітей, що включають сучасні режими монотерапії карбапенеми.

Поява нових антибактеріальних препаратів, подальші зміни мікробного пейзажу висуватимуть все нові і нові проблеми. Безперечно, що антибіотикотерапія не повинна бути стихійної або, тим більше, орієнтованої на пристрасті лікаря до тієї чи іншої групи препаратів або до тієї чи іншої фармацевтичної компанії. Вирішення питання про показання до антибіотикотерапії та виборі препарату повинно спиратися на конкретні дані про передувала антимікробної терапії, характер патологічного процесу, можливих збудників, стан пацієнта. Найбільш пильну увагу має бути приділено нозокоміальних інфекцій, в першу чергу, госпітальної пневмонії в ВРІТ, і динамічному контролю за набутою антибіотикорезистентністю госпітальної мікрофлори. Всі ці проблеми можуть бути успішно вирішені лише при постійному тісному контакті бактеріологів і клініцистів - педіатрів, дитячих хірургів, анестезіологів-реаніматологів.

1. Бєлобородов В.Б. Проблема нозокоміальних інфекцій у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії і роль карбапенеми. Клінічна фармакологія і терапія, 1998 7: 13-16.

2. Зайцев А.А., Карпов О.І. Підсумки 15-річного досвіду застосування карбапенеми. Клінічна фармакологія і терапія, 1999 8: 1-4.

3. Сьоміна Н.А. Страчунский Л.С. Козлов Р.С. та ін. Стан антибіотикорезистентності грамнегативних збудників нозокоміальних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії. Інформаційний лист. Смоленськ: Аміпресс, 1997..

4. Todd J.K. Toxic Shock Syndromes. In: Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G., editors. Principles and practice of pediatric infection diseases. New York: Charchill Livingstone, 1997..

5. Kaplan S.L. Bacteriemia and Septic Shock. In: Feigin R.D., Cherry J.D., editors, Textbook of Pediatric Infectious Diseases. V. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998..

6. Mandell L., Campbell D. Nosocomial pneumonia guidelines. Chest. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff M., Kinney J. Neonatal sepsis and infections: In: Reese R.E., Betts R.F., editors, A practical approach to infectious diseases. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

8. Reese R.E., Betts R.F. A practical approach to infectious diseases. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

Имипенем / Циластатин натрію -

тиенам (Торгова назва)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Додатки до статті

Адреса для листування:
420015, Казань, Оренбурзький тракт, д. 140 Дитячий медіцінскійЦентр, клініка дитячої хірургії Михайло Рафаїлович Рокицкий

Стартова емпірична антибактеріальна терапія
Сепсис новонароджених: пеніциліни розширеного

спектра з інгібіторами b-лактамаз або цефалоспорини II-III поколенійв комбінації з аміноглікозидами. В особливо важких випадках - карбапенеми

Уросепсис: цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди, іміпенем, меропенем

Інтраабдомінальний сепсис, розлитої гнійний перитоніт: цефалоспоріниIII покоління + аміноглікозиди + метронідазол, іміпенем, меропенем

Посткатетерізаціонний сепсис: ванкоміцин, оксацилін або цефалоспоріниI-II поколінь + аміноглікозиди, іміпенем, меропенем

Септичний ендокардит: цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди-ванкоміцін- имипенем, меропенем

Бактеріальна деструкція легень, нозокоміальна пневмонія з тяжелимтеченіем: цефалоспорини II-III поколінь + аміноглікозіди- имипенем, меропенем