Педіатрія-антибактеріальна терапія новонароджених високого ризику в москві: стан проблеми, основні тенденції та перспективи

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в перинатології за останні роки, проблема профілактики і лікування гнійно-септичних заболеванійноворожденних дітей залишається як і раніше актуальною. Согласнообобщенним літературними даними, частота внутрішньоутробних бактеріальнихінфекцій коливається від 1 на 1600 до 1 на 400 живонароджених і впоследние роки має тенденцію до наростання. Ризик розвитку бактеріальнихінфекцій в періоді новонародженості ще вище і, за нашими даними, в деяких регіонах досягає 1: 50.
Разом з тим в Москві в останні роки на тлі зниження рождаемостіотмечается зниження гнійно-септичної захворюваності (ДСЗ) новорожденних.Так, за останні 10 років народжуваність знизилася більш ніж в 1,5 рази, ДСЗ - більш ніж в 2 рази. Найбільш вірогідним об`ясненіеметого факту є зниження навантаження на медичний персоналродільних будинків, що сприяє більш суворого дотримання санітарно-епідеміологіческогорежіма.
Слід зазначити, що зниження ДСЗ відбулося в основному зарахунок зменшення кількості "малих" форм гнойнічковихінфекцій (везікулопустулеза і гнійного кон`юнктивіту), в той часяк частота бактеріальних пневмоній, гнійних менінгітів і остеоміелітову новонароджених практично не змінювалися.
Таблиця 1. Використання антібактеріальнихпрепаратов різних фармакологічних груп в двох фізіологіческіхродільних будинках Москви

   Найбільш уразливі для бактеріальних інфекцій недоношені діти, а також доношені новонароджені, що перенесли важку перінатальнуюгіпоксію. Підвищений ризик бактеріальної інфекції у таких детейсвязан як з відносно високою частотою внутрішньоутробного і нозокоміальногоінфіцірованія, так і з вираженими порушеннями механізмів антібактеріальнойзащіти організму. Істотним чинником, що сприяє развітіютяжелих форм локалізованих гнійно-септичних захворювань, атакож генералізації бактеріальної інфекції, є впровадження в практичну охорону здоров`я новихмедіцінскіх технологій, в першу чергу штучної вентіляціілегкіх (ШВЛ) і великої кількості діагностичних і лечебнихінвазівних процедур.
Таблиця 2. Використання разлічнихгрупп антибактеріальних препаратів у відділеннях реанімації та інтенсівнойтерапіі чотирьох спеціалізованих пологових будинків Москви (сводниеданние)

   У зв`язку зі збільшенням частоти народження дітей з перінатальнойпатологіей в останні роки істотно зросла кількість новонароджених, що виділяються лікарями-неонатологами пологових будинків в групу високогоріска з розвитку бактеріальних інфекцій. За нашими даними, в 1997 р. в пологових будинках Москви до групи високого ризику було отнесенооколо 10% народжених.
У більшості родопомічних установ новорожденнимвисокого ризику проводиться превентивна антибактеріальна терапія: антибіотики призначаються при будь-якій підозрі на бактеріальнуюінфекцію.
Багато лікарів-неонатологи дотримуються тієї точки зору, чтораннее призначення антибіотиків широкого спектру дії предотвращаетразвітіе гнійно-септичного захворювання у внутрішньоутробно інфіцірованнихдетей і дітей з ослабленою антибактеріальним захистом організма.Поетому велика частина дітей, що надходять на виходжування і лікування палати інтенсивної терапії новонароджених пологових будинків, получаетантібіотікі з першого дня життя.
Однак, як показує аналіз статистичних даних, подобнаятактіка не призводить до зниження частоти розвитку важких форм бактеріальнихінфекцій. Більш того, на нашу думку, нераціональна антібактеріальнаятерапія новонароджених дітей має ряд негативних наслідків.   

   За нашими даними, безконтрольне застосування антібіотіковшірокого спектра дії в палатах інтенсивної терапії многіхмосковскіх пологових будинків призводить до формування антібіотікорезістентнихштаммов мікроорганізмів, що циркулюють у відділенні. Ці мікроорганізмизаселяют слизові оболонки кишечника, дихальних шляхів новорожденнихдетей і при ослабленні захисних систем організму є прічінойтяжелой бактеріальної інфекції на тлі антібактеріальнойтерапіі.

  Ще більш гостро проблема формування стійких госпітальнихштаммов варто в відділеннях реанімації новонароджених спеціалізірованнихродільних будинків та педіатричних стаціонарів: одночасне лікування відділенні кількох дітей з різними бактеріальними інфекціяміі паралельне використання антибіотиків відразу декількох фармакологіческіхгрупп призводить до більш швидкому формуванню штамів мікроорганізмовс множинною резистентністю, а широке використання ШВЛ іінвазівних процедур - до їх більш швидкому поширенню.
Проведений нами вибірковий аналіз 140 історій хвороби новонароджених, які надійшли в 1996 - 1997 рр. в відділення реанімації новорожденниходной з великих дитячих лікарень Москви в зв`язку з важким сіндромомдихательних розладів (СДР) показав, що діагноз пневмонії билустановлен в пологовому будинку тільки у 8% новонароджених з группивисокого ризику, в інших випадках причиною СДР були пневмопатіі.В той же час до кінця першого тижня перебування в відділенні реанімацііпедіатріческого стаціонару пневмонія була діагностована у 70% новонароджених цієї групи.
Виявлене невідповідність між діагнозами направляючого учрежденіяі педіатричного стаціонару може свідчити як про недооценкеролі внутрішньоутробних пневмоній в пологових будинках, так і про високойчастоте розвитку постнатальної пневмонії в педіатричному стаціонарі.
У зв`язку з широким використанням антибіотиків в лікуванні новорожденнихдетей за останні 15 років Комітетом охорони здоров`я Москви биліпредпріняти дві спроби впорядкувати їх використання в условіяхродільного будинку. У 1984 р були розроблені і рекомендовані кпрактіческому застосування методичні рекомендації "Прінціпиантібактеріальной терапії новонароджених дітей в умовах родільногодома "№1, 1996 р - розроблені фахівцями РАСПМ методіческіерекомендаціі "Принципи антибактеріальної терапії новорожденнихдетей в умовах пологового будинку" №2.
Обидва документи обмежують коло новонароджених, яким могутназначаться антибіотики в пологовому будинку до моменту переведення впедіатріческій стаціонар. Крім того, другий документ учітиваетособенності лікування новонароджених в умовах палати інтенсівнойтерапіі і містить чіткий алгоритм дій лікаря-неонатологародільного будинку в разі вимушеної затримки перекладу ребенкав педіатричний стаціонар. Принциповими відмінностями двох методіческіхрекомендацій є спосіб визначення ступеня ризику неонатальнойінфекціі і перелік антибіотиків, які можуть бути використанні умовах пологового будинку.
Згідно з методичними рекомендаціями № 1 від 1984 р емпіричне лікування новонароджених високого ризику в умовах пологового будинку (до моменту переведення в стаціонар) може проводитися ампіцілліномілі (у важких випадках) комбінацією ампіциліну з гентаміціном.Согласно методичних рекомендацій № 2 від 1996 р. для емпіричної антибактеріальної терапії можуть бути використані цефалоспоріниI - II покоління або (у важких випадках) їх комбінація з нетілміціном.Іспользованіе інших антибіотиків можливо лише в умовах отделеніяреанімаціі спеціалізованого пологового будинку при наявності четкіхмікробіологіческіх показань (резистентність збудника до вишеперечісленнимпрепаратам).
Слід підкреслити, що коригування стартовою схеми антибіотиків, рекомендованої для використання у новонароджених високого ризику, в 1996 році була проведена з урахуванням зміни чутливості мікроорганізмів, найбільш часто викликають інфекції у дітей в ранньому неонатальномперіоде в стаціонарах Москви. Разом з тим впровадження рекомендуемихподходов в практичну охорону здоров`я зіткнулося з определенниміорганізаціоннимі і фінансовими труднощами.
Цілеспрямоване анкетування завідувачів відділеннями новорожденнихродільних будинків Комітету охорони здоров`я Москви, проведене в 1997 р, виявило, що в даний час питання про початок і характерепревентівной антибактеріальної терапії в пологових будинках городарешается з урахуванням як методичних рекомендацій №1, так і методіческіхрекомендацій №2. У частині випадків антибіотики в умовах родільногодома використовуються безсистемно.
Дані, отримані при вибіркової оцінки частоти прімененіяантібактеріальних препаратів різних фармакологічних группв фізіологічних і спеціалізованих пологових будинках, представлених табл. 1 і 2.
Як видно з таблиць, в фізіологічних пологових будинках найбільш часто в якості емпіричної антибактеріальної терапії іспользуютсяпріродние або напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини I покоління, тоді як в спеціалізованих пологових будинках, располагающіхотделеніямі реанімації та інтенсивної терапії, використовуються цефалоспоріниI - II покоління або їх комбінація з аміноглікозидами.
Незважаючи на те що частота використання цефалоспоринів IIIпоколенія в фізіологічних пологових будинках в нашому ісследованіібила менше 10%, насторожує сам факт використання препаратоветой фармакологічної групи в даних установах. Не менш опаснойтенденціей є широке (близько 30%) використання цефалоспоріновIII покоління в спеціалізованих пологових будинках, располагающіхотделеніямі реанімації та інтенсивної терапії. Звичайно, у лікарів-неонатологовспеціалізірованних родопомічних установ є основаніядля використання в ряді випадків препаратів резерву, однак раннееемпіріческое призначення даних антибіотиків різко звужує возможностіеффектівной антибактеріальної терапії на наступних етапах лікування.   

   Все більш широке застосування цефалоспоринів IIIпоколенія на етапі пологового будинку і збільшення частоти тяжелихгоспітальних інфекцій у новонароджених супроводжується сокращеніемдлітельності курсів лікування антибіотиками групи цефалоспоринів (у зв`язку з їх недостатньою ефективністю) і збільшення частотислучаев застосування антибіотиків крайнього резерву (ФТОРХІНОЛОНОВИХ карбапенемів) на етапі реанімації новонароджених в педіатричнихстаціонарах.

   Незважаючи на відсутність офіційного дозволу Фармакологіческогокомітета МОЗ РФ на використання цих препаратів у детейраннего віку, частота їх застосування в деяких педіатріческіхстаціонарах Москви (в відділеннях реанімації новонароджених) превисіла20%. Основним показанням до призначення фторхінолонів і карбапенемовв цих установах є неефективність лікування бактеріальнойінфекціі у новонароджених в критичному стані антібіотікамідругіх фармакологічних груп. По суті частота іспользованіяантібіотіков крайнього резерву є відображенням распространеніягоспітальной інфекції, викликаної штамами мікроорганізмів з множественнойрезістентностью. Іншою проблемою є збільшення частотиінфекціонних захворювань, викликаних метіціллінрезістентних штаммамістафілококка. За нашими даними, частота цієї інфекції в некоторихотделеніях реанімації новонароджених Москви досягла 10%. Едінственнойгруппой препаратів, які можуть ефективно використовуватися длялечения інфекції в цих випадках, є глікопептиди (в первуюочередь ванкоміцин).   

   Таким чином, широке використання антібіотіковшірокого спектра дії (в тому числі цефалоспоринів III покоління) у новонароджених високого ризику в якості емпіричної терапііна етапі пологового будинку призвело до зміни етіологічної структуринеонатальних інфекцій в Москві і створило ряд проблем на всіх етапахлеченія.

   Незважаючи на те що частка бактеріальних інфекцій в структуреосновних причин смерті новонароджених дітей в Москві постепенносніжается, частота бактеріальної інфекції як супутньої прічінинеонатальной смертності залишається незмінною.
З огляду на вищевикладене, з метою оптимізації антібактеріальнойтерапіі новонароджених дітей необхідно терміново вжити следующіеусілія.
· За рахунок більш раннього перекладу новонароджених високого ризику в стаціонар максімальносократіть число новонароджених, які отримують антибіотики на етаперодільного будинку.
· Заборонити використання на етапі пологового будинку цефалоспоринів III поколеніяі інших антибіотиків резерву (в спеціалізованих установах, які мають відділеннями реанімації та інтенсивної терапії допустімоіх використання тільки при наявності мікробіологічного контроляза поширенням госпітальної інфекції).
· Підвищити вимогливість до оформлення медичної документації в плані обоснованіяназначенія і необхідність зміни антибіотиків. Якщо антібактеріальнаятерапія новонародженого розпочато в пологовому будинку, домагатися преемственностіна наступних етапах лікування. При відсутності об`єктивних прізнаковпрогрессірованія бактеріальної інфекції домагатися соблюденіяобщепрінятих термінів курсового лікування антибіотиками.
· Організувати у всіх відділеннях реанімації та інтенсивної терапії новорожденнихмікробіологіческій моніторинг за поширенням антібіотікорезістентнихштаммов. Використовувати індивідуальний комплекс протівоепідеміческіхмеропріятій в процесі роботи отделенія- в разі збільшення частотиштаммов з множинною резистентністю приймати адекватні мерипо посилення санітарно-епідеміологічного режиму з урахуванням спеціфікіработи відділення.
· Ввести в великих перинатальних і неонатальних центрах посаду лікаря - клініческогомікробіолога.
· Вважати неприпустимим використання препаратів крайнього резерву (фторхінолони, карбапенеми, глікопептиди) без консиліуму за участю клініческіхмікробіологов і клінічних фармакологів.