Антибактеріальна терапія пієлонефриту

За останні п`ять років частота захворювань сечової сістемивозросла майже в 2 рази [1]. Серед нефро- і уропатій основноеместо займають микробно-запальні захворювання сечової сістеми.В структурі ниркової патології за 1988-1997 роки, за нашими даними, микробно-запальні захворювання сечової системи составляют75,6%.

В даний час встановлено, що при наявності предрасполагающіхфакторов розвиток піелонефрітa у дітей обумовлено кишковою паличкою, клебсиеллой, синьогнійної палички, протея, цитробактери і другімімікробамі. Значно рідше він викликається стафілококом і стрептококом [4]. Дослідження мікробного пейзажу сечі у 106 дітей в возрастеот одного місяця до 14 років з гострим пієлонефритом показують, що Е.соli висівається у 86,6% хворих, Proteus spp. - У 8%, Klebsiellapneumomae - менш ніж у 2% пацієнтів [13]. Грампозитивні кокківиявляются тільки у 3,6% хворих на гострий пієлонефрит. При хроніческомобструктівном пієлонефриті значно частіше, ніж при гострому піелонефрітевстречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% хворих), Str.faecalis (у 12,5% пацієнтів), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) [12].

За матеріалами бактеріологічної лабораторії Тушинской детскойбольніци (зав. Лабораторією М.В. Калініна) за 1995-1997 роки убольних з інфекцією сечової системи в 88,4% випадків висеваласьграмотріцательная флора, і лише в 11,4% випадків грамположітельниебактеріі. Найбільш часто зустрічалася кишкова паличка (39,3%). Висока частота виділення з сечі клебсієли (21,9%) і сінегнойнойпалочкі (10,3%) у "госпітальних" хворих. Слід зазначити, чтонередко зустрічалися мікробні асоціації (E.coli + Str.faecalis-E.coli + Staph.saprophyticus- Str.faecalis + Ent.cloacae- Str.faecalis + Staph.epidermitidis) і тільки в 40,8% випадків визначалася монокультура . Положітельниерезультати бактеріологічного дослідження сечі при піелонефрітеудается отримати не завжди. В останні роки намітилася тенденціяк зниження відсотка "висівання" мікроорганізмів з сечі. виявити"винний" мікроорганізм при посіві сечі вдається у 42,0-75,7% хворих на пієлонефрит [5, 8, 11].

Швидкий розвиток стійкості мікробної флори до антібактеріальнимпрепаратам, зміна спектру мікроорганізмів, що викликають микробно-воспалітельнийпроцесс в сечовий системі, продукція багатьма з них бета-лактамаз, створюють труднощі при виборі антибактеріального препарату і делаюттрадіціонную терапію неефективною [14]. Це призводить до того, що лікування інфекції сечової системи стає більш складними визначає необхідність створення все нових терапевтіческіхсредств і впровадження їх в педіатричну практику. Головним фактором, що визначає резистентність бактерій до антибіотиків, являетсяпродукція мікроорганізмами бета-лактамаз, які пригнічують актівностьантібіотіков.

При захворюваннях сечової системи у дітей питання про назначенііантібіотіка, його дози визначається мікрофлорою сечі, спектромдействія антибіотика, чутливістю до нього флори, характеромпочечной патології, функціональним станом нирок. Відомо, що багато антибактеріальні препарати краще діють при определеннихзначеніях рН сечі, що необхідно враховувати в процесі терапії.

У важких випадках може застосовуватися комбінована антібактеріальнаятерапія. При цьому слід враховувати, що комбінувати необходімоантібактеріальние препарати з синергічну дію.

Ефективність антибактеріальної терапії залежить від:

Етіотропна впливу;
дози препарату (оптимальна за способом введення, з учетомфармакокінетікі препарату і течії захворювання-концентраціяантібіотіка в крові повинна перевищувати мінімальну подавляющуюконцентрацію для збудника мінімум в 4 рази);
своєчасності терапії та раціональної тривалості курсовоголеченія;
застосування комбінацій антибіотиків з метою розширення спектрадействія і посилення антибактеріального ефекту.

Незважаючи на очевидні успіхи антибактеріальної терапії, проблемалеченія хворих з інфекціями сечової системи і їх ускладненнями являетсяактуальной в дитячій нефрології. Це обумовлено низкою факторів, до числа яких відносяться зміна видового складу збудників, поява і поширення мікроорганізмів, що володіють високойрезістентностью до багатьох препаратів.

Зростання стійкості мікрофлори може бути пов`язаний з:

нераціональною і необґрунтованою антибиотикотерапией з іспользованіемдвух і більш антибіотиків;
неправильним підбором дози препарату і недостатньою длітельностьютерапіі;
тривалим перебуванням пацієнта в умовах стаціонару;
частим, безконтрольним використанням антибактеріальних препаратів, особливо в домашніх умовах;
нераціональним поєднанням різних антибіотиків між собою з хіміопрепаратами.

Факторами, які зумовлюють розвиток мікробної резистентності, є [14]:

мутації в звичайних генах;
обмін генетичного матеріалу;
селективне тиск зовнішнього середовища.

При виборі антибактеріального препарату необхідно основиватьсяна знанні типу збудника, отриманого від хворого, чувствітельностівиделенной флори до антибіотиків. Мікробіологічне ісследованіемочі слід проводити до початку антибіотикотерапії. Описано несколькоспособов забору сечі. Однак в педіатричній практиці наіболеефізіологічним є посів сечі з середньої струменя при свободноммочеіспусканіі. Повторне мікробіологічне дослідження сечі целесообразнопроводіть через 3-4 дня після початку антибактеріальної терапії інесколько днів після закінчення лікування. Катетеризація сечового пузиряіспользуется тільки за суворими показаннями, найчастіше при остройзадержке сечі. У зарубіжних клініках з метою отримання сечі длямікробіологіческого дослідження використовується надлобковая пункціямочевого міхура, яка в Росії не застосовується.

Емпірична (стартова) антибактеріальна терапія (в условіяхстаціонара)

У більшості хворих з гострим перебігом пієлонефриту до виделеніявозбудітеля "стартова" антибактеріальна терапія назначаетсяемпіріческі, тобто ґрунтується на знаннях етіологічної характерістікінаіболее ймовірних збудників та їх потенційної чувствітельностік даного препарату, оскільки посів сечі і визначення чувствітельностітребуют часу, а початок терапії відкладати неприпустимо (табл.1). При відсутності клінічного і лабораторного (аналіз сечі) ефекту через три дні емпіричної терапії проводиться її коррекціясо зміною антибіотика.

Таблиця 1. Емпірична (стартова) антібактеріальнаятерапія при важкій формі

Манифестное перебіг пієлонефриту (парентеральне введеніепрепаратов - в / в- в / м)

Можлива "ступінчаста терапія"

"захищені" пеніциліни (АУГМЕНТИН, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорини 2 покоління (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцін, амікацин ін.)

Період згасання активності (переважно пероральнийпуть введення)"3ащіщенние" пеніциліни (АУГМЕНТИН, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорини 2 покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорини 3 покоління (цефтибутен)

нітрофурановие препарати

Ко-тримоксазол

Препарати групи нефторованих хінолонів (піпемідіновойкіслоти, налидиксовой кислоти, похідні 8-оксихіноліну)

"ступінчаста терапія" передбачає використання при максімальнойактівності запального процесу протягом 3-5 днів парентеральноговведенія препаратів однієї групи (внутрішньовенно або внутрішньом`язово) з наступною заміною на пероральний шлях. При цьому можливо прімененіепрепаратов однієї групи, наприклад, зинацеф в / в або в / м на зіннатper os- АУГМЕНТИН в / в на АУГМЕНТИН per os. Ступінчаста терапіяімеет значні клінічні та економічні переваги. Подобнийметод терапії сприятливо позначається на психоемоційному состоянііребенка. Крім того, значно зменшуються витрати матеріалові навантаження на медичних працівників. При переході на пероральнийпріем препарату дитина може бути виписаний додому для амбулаторногодолечіванія.

При легкому перебігу пієлонефриту може бути використаний толькопероральний шлях введення антибіотика у вигляді спеціальних детскіхформ (сиропу, суспензії), які відрізняються гарною всасиваемостьюіз шлунково-кишкового тракту, приємними смаковими якостями.

Широкий спектр дії, включаючи більшість грамположітельнихі грамнегативнихмікроорганізмів, дозволяє рекомендувати "захищені"пеніциліни в якості емпіричної терапії до отримання результатовбактеріологіческого дослідження сечі.

Особливістю цих препаратів є і низька токсичність. Возможнидіспептіческіе явища (блювання, діарея) при пероральному пріемепрепаратов цієї групи за рахунок зміни кишкової мікрофлори імоторікі шлунково-кишкового тракту. Цих симптомів можна ізбежатьпрі прийомі препаратів під час їжі.

Відео: простатит віагра

Таблиця 2. Емпірична (стартова) антібактеріальнаятерапія при середньо-тяжкій формі

Манифестное перебіг пієлонефриту

Парентеральний або пероральний (у дітей старшого віку) шлях введення антибіотика

"Cтупенчатая терапія"

"захищені" пеніциліни (АУГМЕНТИН, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорини 2 покоління (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорини 3 покоління

Аміноглікозиди (гентаміцин)

Період згасання активності

Пероральноe застосування препаратів

"3ащіщенние" пеніциліни (АУГМЕНТИН, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорини 2 покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор)

нітрофурановие препарати

Ко-тримоксазол

Найбільш часто з препаратів цієї групи використовується амоксіціллінс клавулановою кислотою (АУГМЕНТИН). Поруч клінічних іспитанійустановлено, що АУГМЕНТИН ефективний при лікуванні 88% больнихс інфекціями сечової системи, в той час як при лікуванні амоксіцілліномположітельние результати досягнуті лише у 40% хворих. Достоінствомаугментіна є, крім стійкості до мікробних бета-лактамаз, його мала токсичність.

Нами проведена оцінка ефективності та безпеки аугментінау 24 хворих з пієлонефритом у віці від 9 місяців до 14 лет.Аугментін призначався у важких хворих протягом 3-4 днів внутрівеннос подальшим переходом на пероральний прийом (суспензія, таблетки) .На тлі терапії Аугментином до 4 5-го дня у переважної чіслабольних відзначена значна позитивна динаміка клініко-лабораторнихпоказателей, а до 8-10-го дня - повна нормалізація клініческогоаналіза крові і сечового синдрому. Препарат добре переносілсяпаціентамі, побічних явищ і небажаних реакцій нами не отмечено.Шірокій спектр антибактеріальної дії, низька токсічностьаугментіна дозволяють застосують, його у вигляді монотерапії при пієлонефриту інфекціях сечовивідних шляхів як емпіричного стартовоголеченія, коли мікроорганізм - збудник ще не ідентіфіцірован.В важких випадках можлива комбінація його з аміноглікозидами.

Комбінована антибактеріальна терапія при пієлонефриті удетей використовується за наступними показниками:

важкий септичний перебіг з метою підвищення синергізму действіяантібактеріальних препаратів;

важкий перебіг інфекції сечової системи, обумовлене мікробниміассоціаціямі;
для подолання полірезистентності мікроорганізмів до антибіотиків (особливо при терапії "проблемних" інфекцій, викликаних протеєм, синьогнійної палички, клебсиеллой і ін.);
для впливу на внутрішньоклітинно розташовані мікроорганізми (хламідії, мікоплазми, уреаплазми).

Найчастіше комбінація антибіотиків використовується для розширення спектраантімікробного дії, що особливо важливо при відсутності даних збудника.

Таблиця 3. Етіотропна терапія пієлонефриту (після полученіярезультатов бактеріологічного дослідження сечі)

мікроорганізмпрепарати
першого виборуАльтернативна
терапіяE.coli"захищені" пеніциліни

Цефалоспорини 2-3 покоління

Препарати налідиксової кислоти

Препарати піпемідіновой кислоти

8-оксихіноліну

нітрофурановие препарати

Ко-тримоксазол

аміноглікозиди

фторхінолони *

карбапенеми

Proteusкарбеніцилін

"захищені" пеніциліни

Цефалоспорини 2 покоління

Пероральні цефалоспорини 3 покоління

Ко-тримоксазол

Препарати піпемідіновой кислоти

Відео: Лікар уролог Солонец.avi

Препарати налідиксової кислоти

8-оксихіноліну

нітрофурановие препарати

Цефалоспорини 3 покоління

аміноглікозиди

фторхінолони *

карбапенеми

уреідопеніцілліни

Klebsiella"захищені" пеніциліни

Цефалоспорини 2 покоління

Пероральні цефалоспорини 3 покоління

Ко-тримоксазол

Препарати піпемідіновой кислоти

Препарати налідиксової кислоти

8-оксихіноліну

нітрофурановие препарати

Цефалоспорини 3 покоління

аміноглікозиди

фторхінолони *

карбапенеми

уреідопеніцілліни

EnterobacterКо-тримоксазолфторхінолони

карбапенеми

уреідопеніцілліни

Цефалоспорини 3-4 покоління

Pseudomonasкарбеніцилін

аміноглікозиди

Цефалоспорини 3 покоління (цефтазидим, цефтриаксон)

Препарати піпемідіновой кислоти

фторхінолони

уреідопеніцілліни

Аміноглікозиди (амікацин, нетроміцін)

карбапенеми

8-оксихіноліну

Enterococcusнапівсинтетичні пеніциліни

8-оксихіноліну

"захищені" пеніциліни

ванкоміцин

рифампіцин **

StreptococcusКо-тримоксазол

Феноксиметилпеніцилін

напівсинтетичні пеніциліни

Цефалоспорини 1-2 покоління

макроліди

StaphylococcusКо-тримоксазол

Феноксиметилпеніцилін

напівсинтетичні пеніциліни

Цефалоспорини 1-2 покоління

Макроліди (перорально)

линкомицин

Aміноглікозіди

"захищені" пеніциліни

ванкоміцин

рифампіцин **

Макроліди парентеральний (коаліціада)

ChlamydiaМакроліди (перорально)тетрацикліни ***

фторхінолони

рифампіцин

Макроліди парентеральний (коаліціада)

МусоplasmaМакроліди (перорально)тетрацикліни

фторхінолони

рифампіцин

Макроліди парентеральний (коаліціада)

Candidaфлуконазол

5-НОК

амфотерицин В

кетоконазол

* Фторхінолони використовуються у дітей до 14 років у виняткових випадках [2].

** Рифампіцин призначається у виняткових випадках, з огляду на те, що він нефротоксічен і відноситься до протитуберкульозних препаратамрезерва з швидким розвитком резистентності мікобактерій туберкульозу.

*** Тетрацикліни використовуються у дітей старше 8 років.

Антибактеріальна терапія пієлонефриту в амбулаторних умовах

У ряді випадків при загостренні хронічного пієлонефриту леченіеребенка може здійснюватися амбулаторно з організацією "стаціонарана дому".

У поліклініці під наглядом нефролога і дільничного педіатрапосле курсу безперервної антибактеріальної терапії проводиться протіворецідівноелеченіе протягом 4-6 тижнів в залежності від характеру пієлонефриту (обструктивний, необструктивний).

Рекомендуються наступні варіанти протирецидивної терапії:

Фурагин з розрахунку 6-8 мг / кг маси (повна доза) в теченіе2-3 тижнів-далі при нормалізації аналізів сечі і крові переходятна 1 / 2-1 / 3 від максимальної лікувальної дози протягом 2-4-6 тижнів.
Ко-тримоксазол (бісептол) з розрахунку 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на кілограм маси всередину 1 разв добу протягом 4 тижнів.
Один з перерахованих препаратів налідиксової кислоти (неграм, невиграмон), піпемідіновой кислоти (пімідель, палін, піпегалі ін.), 8-оксихіноліну (нітроксолін, 5-НОК) може назначатьсяпо 10 днів кожного місяця протягом 3-4 місяців в возрастнихдозіровках.

Таблиця 4. Антибактеріальна терапія пієлонефриту у амбулаторнихусловіях

Загострення хронічного пієлонефриту, середньотяжкий і легкаяформа

Парентеральний або пероральний шлях введення антибіотика

"ступінчаста терапія"

Напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, ампіокс та ін.) *

"захищені" пеніциліни (АУГМЕНТИН, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорини 2 покоління (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорини 3 покоління

Ко-тримоксазол

Період згасання активності

Пероральне застосування препаратів

Напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, ампіокс та ін.)

"захищені" пеніциліни (АУГМЕНТИН, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорини 2 покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор)

нітрофурановие препарати

Ко-тримоксазол

* Напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, ампіокс та ін.) Можуть використовуватися у амбулаторних хворих в разі першої "атаки" захворювання, у раніше нелікованих ними хворих.

Дітям раннього віку прийнято розраховувати препарати на кг масси.Ім призначаються відносно більш високі дози. Розраховуючи дозуантібіотіка, слід враховувати, що діти раннього віку імеютболее низький кліренс, ефективний нирковий кровообіг, "незрілий"тубулярний відділ нефрона- знижену активність ряду ферментнихсістем печінки, що може приводити до уповільнення виведення некоторихлекарственних речовин і кумуляції в організмі. У хворих з незначітельнимсніженіем клубочковоїфільтрації дози природних і полусінтетіческіхпеніціллінов, цефуроксиму, цефотаксима, цефокситину можуть не подвергатьсякорректіровке. При зниженні клубочкової фільтрації gt; 50% спробуйте Реберга дози цих препаратів повинні бути зменшені на 25-75% .З особливою обережністю необхідно підходити до призначення аміноглікозідовпрі порушення функції нирок, вони можуть бути використані тольков крайніх випадках, з моніторингом концентрації введеного препаратав крові і індивідуальним підбором дози з урахуванням зниження клубочковойфільтраціі . У хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі, частина антибіотика виводиться і требуетсяО додаткове введення. Від 25 до 50% пеніцилінів, Цефаклор, більше 50% сульфаніламідів, аміноглікозидів, іміпенему, большінствоцефалоспорінов видаляється при гемодіалізі. Практично не виводятсяпрі гемодіалізі макроліди, оксацилін, цефоперазон, цефіксим, цефотетан, амфотерицин В і хінолони. При перитонеальному діалізене відбувається "вимивання" більшості препаратів, за ісключеніемаміноглікозідов, цефуроксиму (на 15-25%) [9].

Нирки можуть пошкоджуватися при антибактеріальної терапії, так какони є органом виведення антибіотиків і їх метаболітов.В зв`язку з цим, все антибактеріальні препарати можна разделітьна три основні групи:

Практично не володіють нефротоксичністю (виділяються черезжелудочно-кишковий тракт)
еритроміцин
Малотоксичні, що швидко елімінації:
бензилпенициллин;
напівсинтетичні пеніциліни;
"захищені" пеніциліни;
цефалоспорини 2 і 3 покоління
нефротоксичні:
аміноглікозиди;
цефалоспорини 1 покоління;
карбапенеми;
монобактами

При введенні нефротоксичних антибіотиків може разіться гострий тубулоінтерстіціальнийнефріт, що виявляється гострою нирковою недостатністю. Нефро токсічностьантібіотіков виникає найчастіше при застосуванні великих доз препаратав випадку функціональному неспроможності сечової системи. Возможнопораженіе нирок внаслідок Ідіосінкразіческім реакцій, тобто гіперчувствітельностіорганізма до певного препарату, що не залежить від дози препаратаі тривалості терапії. Ці реакції проявляються частіше у вигляді клініческоюсіндрома некротичного васкуліту і викликаються частіше пеніціллінаміі тетрациклінами [3].

Таким чином, основним завданням при лікуванні дітей, хворих на пієлонефрит, є ліквідація або зменшення мікробно-запального процессав ниркової тканини і сечовивідних шляхах [4]. Низька еффектівностьантібактеріальной терапії при лікуванні пієлонефриту обусловленав ряді випадків наявністю аномалій розвитку, порушеннями уродинаміки, а також постійно змінюються властивостями бактеріальної флори.Ето і визначає необхідність постійного пошуку нових антібактеріальнихпрепаратов, високо ефективних при лікуванні насамперед грамотріцательнихінфекцій. В даний час фармацевтичний ринок располагаетбольшім кількістю антибактеріальних засобів, що дозволяє вибратьоптімальний з них. Незважаючи на те, що антибіотики є високоеффектівниміпрепаратамі, здатними при раціональному їх використанні спастіребенку життя, терапія ними завжди є компромісом междужелаемим дією препарату і оцінкою можливих побічних ефектів.

Для досягнення хорошого ефекту при проведенні антібактеріальнойтерапіі необхідно враховувати наступні рекомендації:

якомога раніше провести ідентифікацію збудника і подобратьантібіотік з урахуванням чутливості до нього мікробної флори;
вибрати антибіотик для конкретного хворого з урахуванням сопутствующейпатологіі;
використовувати оптимальні дози і шляху введення антибіотика;
частіше використовувати "ступінчасту" терапію, враховуючи її переваги;
у важких випадках використовувати комбіновану терапію;
враховувати особливості взаємодії антибіотиків з другіміпрепаратамі і харчовими продуктами;
при тяжкому перебігу інфекції сечової системи предпочтітельнеевнутрівенное струйное, "болюсное" введення, що забезпечує "пікову"концентрацію препарату в крові.

Складність і багатогранність патогенетичних механізмів, лежащіхв основі пієлонефриту у дітей, високий ризик хронізації захворювання, пов`язаний з особливостями макро- і мікроорганізмів, вимагають проведеніяне тільки етіотропної терапії, а й цілого комплексу лікувальних заходів, спрямованих на відновлення гемо- та уродинаміки, нормалізаціюметаболіческіх порушень, функціонального стану нирок, стімуляціюрегенераторних процесів і зменшення склеротичних процесів вінтерстіціі нирок.

література

1. А.А. Баранов. Країна без дітей не має майбутнього. Мед. курьер.1997. N2 (3), с. 10-12.
2. Н.В. Бєлобородова, Е.Н. Падейская, А.В. Бірюков. Діскуссіяо ципрофлоксацину та інших фторхінолонів в педіатрії. Москва, 1996.
3. І.П. Замотаєв. Клінічна фармакологія антибіотиків і тактікаіх застосування. Москва, 1978.
4. М.С. Ігнатова, Ю.Є. Вельтищев. Дитяча нефрологія. Л., Медицина, 1989, с.306-308.
5. Г.В. Калугіна, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб. - Хронічний піелонефріт.М., Медицина, 1993, 240 с.
6. І.В. Маркова, М. В. Неженцев, А.В. Папая. Лікування заболеванійпочек у дітей. Санкт-Петербург. 1994, с. 186-192.
7. І.Г. Мултих, Е.А. Молодова. Збудники клінічно значімихбактеріурій. Клин. лаб. диагн. 1994 N5, с. 44-45
8. А.В. Терещенко, Д.А. Сеймівський, С.А. Ільїн та ін. Урол. і нефрол.1991, N2, С.24-28.
9. В.К. Таточенко. Антібіотікo- і хіміотерапія інфекцій у дітей (Довідник). Москва. 1996.
10. Р. Таушніц. Антибактеріальна хіміотерапія. Кишеньковий довідник.
11. О.Л. Тіктінскій, С.Н. Калініна. Пієлонефрити. СПбМАПО. Медіапресс. 1996 року, с.240.
12. П.К. Яцик, Т.Б. Сенцова, P.Т. Габіблі. Мікробіологіческіеособенності інфекційного процесу у дітей з хронічним обструктівнимпіелонефрітом. Урол. і нефроло. 1988, N4, с. 17-20.
13. Begue P. et al. Proc 27 International Congress оn AntimicrobialAgents and Chemothrapy, Berlin 1991 року, 301.
14. F.C. Tenover. Глобальна проблема антимікробної резістентності.Русскій медичний журнал. Т.3, N4. 1996. 217-219.

Поділитися в соц мережах: