Терапія-антибактеріальна терапія пієлонефриту

Піелонефріт є найчастішим захворюванням нирок вовсех вікових групах. Існують відмінності в заболеваемостіпіелонефрітом чоловіків і жінок в різні вікові періоди. У целомженщіни переважають серед хворих на пієлонефрит. У віці від 2 до 15 років дівчатка хворіють пієлонефритом в 6 разів частіше, ніж хлопчики, майже таке ж співвідношення відзначається між чоловіками і женщінамів молодому і середньому віці. У літньому віці пієлонефрит чащевознікает у чоловіків. Ці відмінності пов`язані з порушенням уродинаміки інфікуванням сечовивідних шляхів у різні вікові періодиу представників різної статі.
Пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше ускладнює перебіг різних захворювань (мочекаменнаяболезнь, аденома передміхурової залози, захворювання жіночих половихорганов, пухлини сечостатевої системи, цукровий діабет) або вознікаеткак післяопераційне ускладнення.
Неускладнені інфекції нирок виникають при отсутствііструктурних змін у хворих без серйозних супутніх захворювань-вони, як правило, спостерігаються в амбулаторній практиці.
Ускладнені інфекції виникають у хворих з разлічниміобструктівнимі уропатіямі, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих з супутньою патологією (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, імуносупресивної терапіяв ін.). У хворих похилого віку закономірні ускладнені інфекції [1].
Особливе місце займає старечий піелонефріт- основна проблема геріатричної нефрологічної клініки. Егочастота зростає з кожним десятиліттям життя літньої людини, досягаючи на десятому десятилітті 45% у чоловіків і 40% у жінок.
У цій роботі не ставилося завдання подробногообсужденія всіх аспектів даного захворювання, а основне вніманіеуделяется питанням антибактеріальної терапії пієлонефриту. Однаковкратце доцільно зупинитися на диференціальної діагностікеінфекцій сечовивідних шляхів, так як своєчасність постановкідіагноза багато в чому визначає прогноз лікування.
Таблиця 1. Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів

Таблиця 2. Мікроорганізми, визивающіеінфекцію сечовивідних шляхів і пієлонефрит (у%) [2, 3, 4]

Пієлонефрит являетсяінфекціонним запальним захворюванням нирок з ураженням балії чашок, паренхіми та інтерстиціальній тканини. У гостру фазу захворювання, як правило, відзначається бактеріємія. Клінічні симптоми сепсісамогут спостерігатися у 30% хворих на пієлонефрит [2]. Обостреніехроніческого пієлонефриту, обумовленого грамнегативними бактеріями, може бути причиною розвитку бактеріеміческого шоку і гострої почечнойнедостаточности.
Таблиця 3. Техніка забору і транспортування проб сечі для проведеніямікробіологіческого дослідження

Таблиця 4. Емпірична антібактеріальнаятерапія пієлонефриту

Відео: Цистит, уретрит, пієлонефрит - урок допоможе

На відміну від інфекційдругіх відділів сечовивідної системи для пієлонефриту характернавираженная клінічна симптоматика - висока лихоманка, озноби, виражена інтоксикація, а також болі в попереку, усілівающіесяпрі пальпації, ходьбі, поколачивания (табл. 1) - як правило, наблюдаютсяізмененія в аналізі крові - лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення СРБ, може відзначатися збільшення сечовини і креатініна.Необходімо проводити диференційний діагноз з гострим холециститом, апендицитом, пневмонією, які можуть мати подібну сімптоматіку.В той же час дизуричніявища, що спостерігаються при інфекціяхніжніх відділів сечовивідних шляхів (цистит, уретрит, простатит ), не характерні для пієлонефриту і виникають у разі вовлеченіяв процесу нижчих відділів. У хворих похилого віку сімптоматікапіелонефріта може бути бідною.

Етіологія

Наіболеечастим збудником інфекцій сечовивідних шляхів і піелонефрітаявляется кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамотріцательниебактеріі, стафілококи і ентерококи. Спостерігаються особенностіетіологіческой структури пієлонефриту в залежності від остротипроцесса і умов виникнення захворювання (табл. 2). При піелонефрітеу амбулаторних хворих (гострому і хронічному) в етіології заболеваніяпреобладает E.coli,значення інших мікроорганізмів обмежена. У той же час пріпіелонефріте, яка виникла в стаціонарі (госпітальний пієлонефрит), істотно збільшується спектр потенційних збудників захворювання, причому зростає значення і грампозитивних мікроорганізмів-ентерококів, стафілококів (в основному S. saprophyticus) .У Хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, увелічіваетсяетіологіческое значення синьогнійної палички та інших неферментірующіхграмотріцательних бактерій, а також ентерококів і грибів. Указанниеособенності етіологічної структури пієлонефриту необхідно учітиватьпрі плануванні антибіотикотерапії.
Приблизно в 20% випадків пієлонефриту наблюдаютсямікробние асоціації, особливо у хворих в стаціонарі і з постояннимкатетером. У перебіг хвороби часто спостерігається зміна возбудітеляінфекціі, з`являються, як правило, полірезистентні форми мікроорганізмів, особливо при безконтрольному і безсистемному застосуванні антібіотіков.Следует відзначити, що власна сечова флора хворого під час вступу стаціонар дуже швидко (протягом 2-3 діб) заміщується на внутрібольнічниештамми бактерій . Тому пієлонефрит, який розвинувся в стаціонарі, характеризується більш серйозним прогнозом і наполегливою течією.

Відео: Чай при хронічному пієлонефриті

Таблиця 5. Характеристика лекарственнихрастеній

етіологічна діагностика

Основою діагностики інфекцій мочевиводящіхпутей є визначення достовірної бактеріурії шляхом колічественногоопределенія бактерій у середній порції сечі, отриманої при свободноммочеіспусканіі. У деяких випадках (у хворих з сечовим катетером) достовірні результати можуть бути отримані при надлобковій пункціімочевого міхура.
Раніше вважалося, що справжня бактеріурія діагностіруетсяпрі наявності 10⁵бактерій в 1 мл сечі. Останні дані свідчать, що достовернийдіагноз бактериурии може бути поставлений при меншій колічествемікробних тел в одиниці об`єму сечі (див. Табл. 1).
Важливим етапом етіологічної діагностики піелонефрітаявляется забарвлення сечі за Грамом, що дозволяє швидко получітьпредварітельние орієнтовні дані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури возбудітеляі визначення його чутливості до препаратів) бажано проводітьв всіх випадках, особливо в стаціонарі. При підозрі на бактериемию (висока лихоманка, озноби), а також у відділеннях інтенсівнойтерапіі обов`язково дослідження крові на стерильність.
Необхідною умовою достовірності результатовбактеріологіческого дослідження є правильність заборамочі і крові (табл. 3). Сечу для проведення мікробіологіческогоісследованія слід забирати до початку антібактеріальнойтерапіі. У тих випадках, коли хворий отримує антібактеріальниепрепарати, їх слід відмінити за 2-3 дні до дослідження.

лікування

Лікування піелонефрітадолжно бути комплексним, що включає такі обов`язкові аспекти: усунення причин, що викликають порушення пасажу сечі або почечногокровообращенія (артеріального або венозного) - антібактеріальнаятерапія (емпірична і Етіотропна) - лікування порушень коагуляції-симптоматична терапія-профілактика рецидивів і загострень.
Відновлення відтоку сечі досягається преждевсего застосуванням того чи іншого методу хірургічного вмешательства.Нередко після подібних операцій вдається порівняно легкоотримати стійку ремісію захворювання без тривалої антібактеріальнойтерапіі. Без відновлення пасажу сечі застосування антібіотіковобично не дає стійкого ефекту.
У важких випадках, при розвитку гнійного піелонефрітаі клінічної картини уросепсиса на тлі гостроти інфекціонногопроцесса (особливо ускладненого гострою нирковою недостатністю), проводиться терапія ДВЗ-синдрому: гепарин підшкірно в дозі 10000ЕД на добу, дезагреганти (пентоксифілін, тиклопідин), переливання (струминне і в обсязі не менше 1 л) свіжозамороженої плазми. Последняянеобходіма при появі кровоточивості, розвитку гострої почечнойнедостаточности, вираженої інтоксикації [5].
Важливе значення в лікуванні пієлонефриту імеютпротівовоспалітельние кошти, немедикаментозні меропріятія- обмеження рухової активності в гострий період, поддержаніедостаточного питного режиму. Основна роль в лікуванні піелонефрітапрінадлежіт антибактеріальних засобів.

антибактеріальна терапія

Відео: 09.10.2015. 04. Дюсюбаев А.А. Ведення хворих на хронічний пієлонефрит в загальній лікарській практиці

В ідеалі антібактеріальнаятерапія пієлонефриту повинна бути етіотропної, тобто учітивающейвиделенного збудника і його чутливість до антібіотікам.В зв`язку з тим, що матеріал для мікробіологічного ісследованіяпрі пієлонефриті доступний завжди і при правильній організаціілабораторних досліджень вдається виділити провідного збудника, емпіричний вибір антибіотиків слід визнати адекватним толькона початковому етапі терапії. При отриманні результатів мікробіологіческогоісследованія терапія повинна бути відкоригована.
вибір антибактеріальних препаратів повинен грунтуватися на спектреіх антимікробної активності і рівні чутливості до них основнихвозбудітелей пієлонефриту. Ефективність антибактеріальних препаратовдля лікування пієлонефриту, що виник поза стаціонару, може битьлегко передбачувана з урахуванням даних регіональних фармакоепідеміологіческіхісследованій. В даний час не можуть бути рекомендовані длялечения пієлонефриту амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефрадін, цефазолін), нітроксолін, так як резистентність основного збудника пієлонефриту - кішечнойпалочкі - до цих препаратів перевищує 20%.
Набагато складніше прогнозувати еффектівнуюантібактеріальную терапію госпітального пієлонефриту, так какімеются істотні відмінності між медичними учрежденіямів рівні резистентності мікроорганізмів. Планування антібактеріальнойтерапіі пієлонефриту в стаціонарі повинно грунтуватися на даннихлокального моніторування внутрішньолікарняних збудників та іхчувствітельності.
Важливою умовою ефективності антібактеріальнойтерапіі пієлонефриту є створення в сечі і тканинах нирок бактеріціднихконцентрацій антибіотиків. Крім того, з огляду на високий процентбактеріеміі, який спостерігається при пієлонефриті, на відміну від інфекціймочевиводящіх шляхів інших локалізацій, антибіотик повинен создаватьвисокіе сироваткові концентрації. У зв`язку з цим при піелонефрітене можуть вважатися адекватними такі антибактеріальні препарати, як тетрациклін, хлорамфенікол, нітрофурани, нефторірованниехінолони, концентрації яких в крові або тканинах нирки обичноніже значень МПК основних збудників захворювання.
При плануванні антибактеріальної терапії піелонефрітацелесообразно виділити групи хворих в залежності від условійвознікновенія захворювання в зв`язку з виразними відмінностями в етіології, які були обговорені раніше. Програма антибактеріальної терапііпіелонефріта представлена в табл. 4.

Профілактика рецидивів і повторнихінфекцій

Відео: М. Я. Федоренко «Камені в жовчному і нирках»

При частих обостреніяхпіелонефріта загальноприйнятим підходом є призначення ежемесячнихпрофілактіческіх курсів (1-2 тижні) антибактеріальних препаратов.Однако до профілактичного застосування антибактеріальних средствпрі пієлонефриті слід ставитися вкрай обережно. В данийчас немає достовірних даних, що свідчать про ефективність доцільності профілактичних курсів антибактеріальних препаратовпрі пієлонефриті. Крім того, слід враховувати, що профілактіческоепрімененіе антибіотиків сприяє селекції стійких штаммовмікроорганізмов. Тим більше слід визнати необгрунтованим профілактіческоеназначеніе антибіотиків у хворих похилого віку та у паціентовс постійним сечовим катетером, так як ризик ускладнень терапіісущественно перевищує потенційну користь.
Набагато більш виправдані немедикаментозні меропріятіяпо профілактиці загострень пієлонефриту, які включають адекватнийпітьевой режим - 1,2-1,5 л щодня (обережно у хворих з нарушеннойфункціей серця), застосування фітотерапії. При больовому сіндромепріменяют спазмоанальгетікі (дротаверину гідрохлорид та ін.), Нестероідниепротівовоспалітельние препарати, в тому числі у вигляді ректальнихсвечей. Відносно фітотерапії, хоча і не існує достовернихдоказательств її ефективності, слід ставитися доброзичливо, так як вона принаймні сприяє поліпшенню мочевиведеніяі не призводить до розвитку серйозних небажаних явищ.
При виборі фітотерапії слід враховувати налічіеследующіх сприятливих для ниркової функції ефектів лекарственнихрастеній:
- сечогінну дію, залежне від содержаніяефірних масел, сапонінів, силікатів (ялівець, петрушка, лістьяберези);
- протизапальну дію, связанноес присутністю танінів і арбутина (листя брусниці, мучниці);
- антисептичну дію, обумовлену фітонцидами (часник, цибуля, ромашка).
У табл. 5 приведена характеристика некоторихлекарственних рослин, застосовуваних при лікуванні хронічного пієлонефриту [5].

література:
1. ЛопаткінН.А., Дерев`янко І.І. Неускладнені та ускладнені інфекції мочеполовихпутей: принципи антибактеріальної терапії. Рус. мед. журн. 1997-5 (24): 1579-88.
2. Norrby SR. Urinary tract infections. In: Antibiotic and Chemotherapy, seventh edition. Ed. by F.O`Grady, H.P.Lambert, R.G.Finch, D.Greenwood.Churchill Livingstone, NY, 1997: 792-9.
3. ДворецкійЛ.І., Лазебник Л.Б., Яковлєв С.В. Діагностика і лікування бактеріальнихінфекцій у літніх. М., Універсум Паблішинг, 1997..
4. Schaeffer AJ. Urinary tract infection in men - state of art.Infection 1994- 22 (Suppl 1): S19-S21.
5. КузнецоваО.П., Воробйов П.А., Яковлєв С.В. Інфекції сечовивідних путей.Рус. мед. журн. 1997 5 (2): 81-90.