Терапія-хронічний пієлонефрит

URL

Хронічний пієлонефрит - неспецифічний запальний процессв нирковій паренхімі з переважним ураженням проміжної тканини залученням балії і чашок.

Захворювання за даними біопсії зустрічається в 4-6 разів рідше, чемхроніческій гломерулонефрит. Жінки складають дві третини заболевщіх, причому 7О% хворих знаходяться у віці від 2О до 4О років.

До л і з сек і ф і до а ц і я.
· По локалізації: односторонній, двосторонній, тотальний, сегм-тарний.
· По виникненню: первинний, вторинний.
· Клінічні форми: гіпертонічна, нефротична, септична, гематурична, анемічна, змішана
· Течкеніе: латентне, рецидивуючий
· По фазі захворювання (при рецидивуючому перебігу): загострення, ремісія.
· Ускладнення:
· Симптоматична артеріальна гіпертензія,
· Анемія,
· Хронічна ниркова недостатність (вказати ступінь).

Е т і о л о г і я.
· Збудниками захворювання можуть бути грамнегативні і грампозітівниемікроорганізми, гриби. Найбільш часто це кишкова паличка, протей, стафілокок.
· Причинами сходження інфекції в ниркові балії є: первинний везікоуретральний рефлюкс, внутрішньонирковий рефлюкс, вторічнийвезікоуретральний рефлюкс внаслідок обструкції сечового булькаючої вагітності, запалення або набряк сечового міхура в зоні впаденіямочеточніков, обструкція ниркової балії конкрементом, стріктуримочеточніков.

П а т о г е н е з.
· Перебіг хронічного пієлонефриту свідчить про участіііммунних механізмів. Незаперечна зв`язок з HLA-A3 антигеном гістосовместімості.У хворих на пієлонефрит, на відміну від хворих на хронічний гломерулонефрітомі навіть з інфекцією сечовивідних шляхів, в сечі обнаружіваютсяіммунние комплекси, що містять антитіла до збудника. Характернимявляется те, що зазначені збудники з тканини нирок не висеваются.Бактеріі, покриті антитілами, виявляються у 86% хворих сморфологіческі підтвердженим на хронічний пієлонефрит і у всехбольних в активній фазі хвороби. Виявлено залежність між колічествоміммунних комплексів і імуноглобуліну A в циркулюючої крові.
· Другим моментом патогенезу є здатність адгезії возбудітеляк слизовій оболонці. Це відноситься, зокрема, до всіх штаммамE.coli. На поверхні епітелію верхніх відділів сечового трактаімеются відповідні рецептори до кишкової палички і другімантігенам, які виробляють антитіла і виводять їх наружу.Прі пієлонефриті число рецепторів в 1О-1ОО разів більше, що, мабуть, обумовлює схильність до аутоімунних реакцій.
· Генетична обумовленість розвитку хронічного піелонефрітадоказивается тим, що у цієї групи хворих тільки половина клубочковімеет чіткий зв`язок з нормальними проксимальними канальцями, 15% - c атрофованими і третина взагалі не мають зв`язку з ними. Существованіетакого числа завідомо збиткових клубочків програмує предрасположенностьк захворювання і його незворотність.
· Для реалізації генетичної схильності і імунних нарушенійв захворювання на хронічний пієлонефрит необхідний неспеціфіческіймеханізм - порушення уродинаміки. Воно забезпечує потрапляння впочечную тканину сечі, що містить імунні комплекси (а не мікробкак такої). При цьому, чим вище щільність рецепторів слизовоїоболонки до E.coli, наприклад, тим ймовірність пієлонефриту вище.
· Зазвичай, завдяки низькому тиску в балії, сеча як би висасиваетсяею з ниркової тканини. Порушення відтоку сечі неминуче приводитк її застою і припинення висмоктування. Більш того, развіваютсяпіеловенозние і піелососочковие рефлюкси. Дана ситуація создаетблагопріятние умови для запальної реакції, распространающейсяна ниркову тканину. Імунні комплекси при цьому розташовані вогнищами, що пояснює майже повну відсутність загальних імунологічних реакційпрі лабораторних дослідженнях у хворих на хронічний пієлонефрит.

Патологічна анатомія.
· Характерними для хронічного пієлонефриту змінами прийнятовважати великі рубці, лімфо і гістіоцитарні інфільтрати, участкірасшіренних канальців, частина яких забита колоїдними массамі- так звана "тіреоідоподобная трансформація канальців".У Період загострення в інтерстиції можна виявити ексудат, содержащійперітубулярние і внутріканальцевое скупчення поліморфноядернихлімфоцітов.
· Клубочки уражаються завдяки поширенню на них воспалітельногопроцесса, а також внаслідок розвитку їх ішемії. У воспаленіевовлекаются капіляри, а формування інтерстиціального склерозапріводіт до їх рубцювання. Гломерулоськлероз, таким чином, являетсяочень важливим і обов`язковим компонентом поразки клубочків пріпіелонефріте.

Клінічна картина.
Найбільш часті скарги:
· На мерзлякуватість попереку,
· Часте рясне і нічне сечовипускання.
· Можливі постійні тупі болі в попереку (частіше односторонні), обумовлені розтягуванням балії.
· Іноді спостерігається субфебрильна температура тіла.
· Нерідкі загальна слабкість, швидка стомлюваність, нудота, отсутствіеаппетіта.

Відео: Хронічний пієлонефрит. Як лікувати?

Дані фізикального дослідження
дуже мізерні і характеризують ускладнення захворювання: артеріальнуюгіпертензію, анемію і хронічну ниркову недостатність.
· При відсутності ускладнень обстеження органів кровообігу, дихання і травлення системи не виявляє змін, пов`язанихз на хронічний пієлонефрит.
· При наявності супутнього нефроптоз (частіше у худорлявих пацієнтів) вдається пальпувати нирку. Можлива хворобливість при поколачіванііпо попереку (частіше з одного боку).

Течія.
Захворювання протікає тривало, з рецидивами і ремісіями (возможномноголетнімі). На пізньому етапі підвищується артеріальний тиск, розвивається ниркова недостатність, анемія.

Додаткові методи дослідження.
· При дослідженні крові у фазі загострення захворювання можна виявітьнейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, невелике ускореніеСОЕ, позитивні "гострофазові" реакції при біохімії-ческомісследованіі.
· Січовий синдром при хронічному пієлонефриті характеризується:
· Лейкоцитурией.
· Кількість лейкоцитів говорить про гостроту процесу.
· Вони потрапляють в сечу:
· В результаті інтерстиціального запалення,
· З запаленої слизової оболонки сечовивідних шляхів.
· Еритроцити в сечі є наслідком:
· Капилляро-канальцевого блоку і розриву капілярів канальців.
· Можливий розвиток форнікальних кровотеч в результаті воспаленіясосочков.
· Пошкодження слизової конкрементами при сечокам`яній хворобі.
· Протеїнурія зазвичай невелика, але може досягати 1-2 г / л.
· Більш важливим, ніж інші сечові прояви, вважається налічіегіпостенуріі. Зниження щільності сечі, показник порушення ееконцентрірованія нирками, - наслідок набряку мозкового шару і воспаленія.Гіпостенурія може бути єдиною ознакою хронічного піелонефрітав протягом тривалого часу, іноді ряду років.
· При латентному перебігу пієлонефриту доцільно проведеніепреднізолонового тесту. Тест позитивний, якщо після введенія30 мгпреднізолону за 1 годину з сечею виділяється більш ніж 400 000 лейкоцитів, значна частина яких - "активні".
· Більш точні відомості про кількісний вміст лейкоцітовв сечі отримують при проведенні проби Нечипоренко (в 1 мл сечі) і Каковского - Аддіс (в добовій кількості сечі).
· Важливим симптомом є бактеріурія. Якщо число бактерій в 1 мл сечі перевищує 100 000, то необхідна ідентифікація мікробнойфлори і визначення її чутливість до антибіотиків і уросептікампосевом сечі на живильні середовища. Дослідження бактериурии можетбить інформативним лише до початку антибактеріальної терапії.
· Для оцінки функціонального стану нирок необхідно проведеніепроб Зимницкого і Реберга.
· Інструментальні дослідження (екскреторна урографія і ультразвукове) дозволяють виявити:
· Зниження видільної функції нирок,
· Деформацію мисок і здавлення шийок чашок,
· Нерівність контурів нирки внаслідок рубцювання,
· Порушення тонусу сечоводів, вогнищеві зміни плотностіпочечной паренхіми.
· Найважливішим діагностичним ознакою пієлонефриту є асімметріяданних інструментальних досліджень.
· Для роздільної оцінки функціонального стану кожної з почекпріменяется хромоцистоскопия, з забором сечі з сечоводів, радіонуклідні методи (ренографія з гіппураном, міченим 131J, сканування нирок).

Д і а г н о с т і до а.
· Вирішальними в постановці діагнозу хронічного пієлонефриту являютсясочетаніе:
· Сечового синдрому з гіпостенурією і лейкоцитурией,
· Дані інструментальних досліджень, які свідчать про асімметрічномпораженіі чашечно-мискової системи і паренхіми нирок.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу.
· Приклад 1. Хронічний пієлонефрит, правобічний, латентний.Гіпохромная анемія.
· Приклад 2. Хронічний рецидивний пієлонефрит, двосторонній, в фазі загострення. Хронічна ниркова недостатність III стадії, анемія.

Д і ф ф е р е н ц і а л ь н и й д і а г н о з.
Хронічний пієлонефрит необхідно перш за все діфференціроватьс захворюваннями, що характеризуються сечовим синдромом. Наіболееактуально розпізнавання хронічного пієлонефриту і хроніческогогломерулонефріта, а також інфекцій сечовивідних шляхів і рефлюкснефропатіі, що протікають з переважанням в сечовому синдромі лейкоцітуріі.В складних діфференціальнодіагностіческіх випадках вирішальне значеніепрінадлежіт даними нефробіопсія.

· Хронічний гломерулонефрит
· Більшою мірою, ніж пієлонефрит, характеризується екстраренальнимісімптомамі (набряками, гіпертензією, нефротичним синдромом),
· Дизуричніявища зустрічаються рідко.
· Для сечового синдрому, на відміну від пієлонефриту, характернивираженная (іноді масивна) протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія, відсутні пиурия і бактеріурія.
· Інструментальні дослідження виявляють симетричне пораженіепочечной паренхіми і интактность чашечно-мискової системи.

· Інфекція сечовивідних шляхів - бактеріальне запалення безпораженія ниркової тканини (уретрит, цистит, піелоуретероцістіт).
· Поза загостренням характеризується безсимптомним перебігом.
· При загостреннях виникає лихоманка, можуть бути
· Озноб і поти,
· Болі при гострому розтягуванні мисок (обструкція мочевиводящіхпутей),
· Дизуричніявища (часте і хворобливе сечовипускання),
· Лейкоцитурія і бактеріурія.
· Основною відмінністю цієї патології від хронічного піелонефрітаявляется интактность ниркової тканини на висоті загострення - отсутствіесніженія питомої ваги сечі.

· Рефлюкс-нефропатія - хронічний деструктивний процес почечнойткані, викликаний піелоренальним рефлюксом. На відміну від піелонефрітавоспаленіе існує лише доти, доки є рефлюкс, відсутня механізмсамопрогрессірованія. Хоча інфікування ниркової тканини способновизвать значні, в тому числі рубцеві, пошкодження органу, при ефективній (хірургічної) ліквідації рефлюксу рецидиви бактеріальноговоспаленія припиняються. Морфологічні зміни при рефлюкс-нефропатііпохожі на такі при пієлонефриті, однак вогнищеві отложеніяіммунних комплексів в пунктаті нирки відсутні.

Л е ч е н і е.
Терапія хронічного пієлонефриту повинна базуватися на:
· Обов`язковому відновленні нормальної уродинаміки,
· Визначенні виду збудника і його чутливості до антібактеріальнимсредствам,
· Враховувати ступінь активності запального процесу
· Функціональну здатність нирок.

· Істотних обмежень режиму не потрібно, стаціонарне леченіепоказано лише при виражених загостреннях і ускладненнях захворювання.
· Дієта хворих на хронічний пієлонефрит без артеріальної гіпертензії ниркової недостатності мало відрізняється від звичайного піщевогораціона. При гипертензионном синдромі необхідно помірне ограніченіеповаренной солі (6-8 г / сут.) З одночасним прийомом гіпотензівнихпрепаратов.
· З антибактеріальних засобів найбільш ефективні антібіотікі.Шіроко використовуються антибіотики пеніцилінового ряду (метицилін, оксацилін), левоміцетин, цефалоспорини (цефалексин, цефазолін), антибіотики-макроліди (еритроміцин, олеандоміцин), рідше - аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин). Високими антибактеріальними свойстваміобладают комбіновані сульфаніламідні препарати (бісептол) Широке застосовують препарати налідиксової кислоти (невиграмон) інітрофурановие препарати (фурадонін).
· Поліпшення ниркового кровотоку: трентал, курантил, венорутон, гепарин
· Адаптогени та імуностимулятори
· Лікування ХНН
· Іноді вдається домогтися ремісії тривалої, протягом місяців, фітотерапією (брусниця, березові бруньки, ялівець) і обільнимпітьем.
· У період ремісії показано санаторно - курортне лікування (Желєзноводськ, Єсентуки). Хворі підлягають диспансерному спостереженню.

Відео: Хронічний пієлонефрит і Трускавець