Діагностика хронічного одностороннього пієлонефриту

Розпізнавання хронічного пієлонефриту базується на відповідних даних анамнезу, результатах аналізу сечі, показники функціонального стану нирок, артеріального тиску, рентгенологічного та радіоізотопного досліджень нирок і сечових шляхів. Анамнез певною мірою дозволяє встановити, чи є у хворого первинний або вторинний пієлонефрит, які вхідні ворота інфекції, особливості перебігу захворювання і т. П. Велике місце займають спеціальні методи дослідження сечі: визначення ступеня лейкоцитурії, бактеріурії, виду інфекції, чутливості її до лікарських препаратам і ін.

В даний час в нашій країні широко використовується метод підрахунку формених елементів сечі по Нечипоренко. Порівняльні показники вмісту формених елементів в сечі при пієлонефриті, ГН і інших захворюваннях нирок наведені нижче [Grossmann D., 1970].

Еритроцити .... 100-400 в хвилину

Лейкоцити ...... 300-700 »»

Циліндри ....... 0-2 »»

Білок ............... 10-20 мг в день

Еритроцити .... 2000-10000 в хвилину

Лейкоцити ...... 30 000-500 000 »»

Циліндри ....... 50-100 »»

Білок ................ 200-1000 мг в день 

Еритроцити ... 1 000-4 000 в хвилину

Лейкоцити ..... 6 000-30 000 »»

Циліндри ...... 10-200 »»

Білок .............. 100-1 500 мг в день

Еритроцити ... 60 000-500 000 в хвилину

Лейкоцити ..... 6 000-25 000 »»

Циліндри ...... 500- 1 500 »»

Білок .............. 500-2 000 мг в день

Еритроцити ... 20 000-60 000 в хвилину

Лейкоцити ..... 1 000-1 500 »»

Циліндри ...... 10-200 »»

Білок .............. 500-1 500 мг в день

Еритроцити ... 100-400 в хвилину

Лейкоцити ..... 1 500-2 000 »»

Циліндри ...... 1 000-2 000 »»

Білок .............. 2 000-10 000 мг в день

Ступінь лейкоцитурії періодично меняется- вона то висока, то незначна. У 15% хворих в момент обстеження лейкоцитурія може зовсім не бути. Одноразовий негативний аналіз ще не дозволяє виключити хронічний пієлонефрит.

Вважалося до недавнього часу характерним для пієлонефриту наявність в сечі клітин Штернгеймера-Мальбина виявилося неспроможним. Виявлення цих клітин вказує на наявність в сечовий системі запального процесу, без установки його локалізації. Знаходження в сечі так званих активних лейкоцитів може говорити на користь пієлонефриту лише при наявності інших патогномонічних для нього ознак.

У 86% хворих на хронічний пієлонефрит знаходять в сечі патогенні мікроби, а в половині випадків - кілька видів одночасно. Ступінь бактеріурії визначають бактеріологічними методами, а також калориметричну дослідженнями. Серед останніх поширення набув барвистий тест ТТХ (Трифенил-тетразолієм-хлорид). Він буває позитивним в 85% випадків і цінний для виявлення латентного пієлонефриту і оцінки проведеного лікування.

Також надійним є нітритний тест Грісса. Як тест ТТХ, так і тест Грісса заслуговують застосування, особливо в поліклінічній практиці, де не завжди можливі підрахунок бактерій в культурі і визначення резистентності. За даними В. С. Рябінского (1970), результати проби Грісса в 88% випадків збігаються з даними кількісного підрахунку бактерій. Досить точним способом визначення ступеня бактеріурії є спрощений метод посіву сечі в різних секторах чашки Петрі.

Останнім часом знаходять застосування інші прискорені тести, особливо метод занурених в сечу пластин, покритих спеціальною живильним середовищем, - так званий тест Uricult, а також глюкозоспеціфіческій паперовий тест Uriglox. Платівка для тесту Uricult покрита з одного боку агаром, на якому ростуть всі види бактерій, а з іншого - видозміненим агаром, на якому ростуть тільки грамнегативнібактерії і ентерококи, т. Е. Тест-урікульт патогенна флора, зазвичай зустрічається в сечі. Пластинчасті методи вимагають інкубації протягом 12-16 год. Тест Uricult і інші пластинчасті методи досить прості і зручні як в технічному виконанні, так і в інтерпретації отриманих результатів. Вони виявляються позитивними у 95% хворих з істинною бактериурией.

Xромоцістоскопія і екскреторна урографія дозволяють судити, яка з нирок вражена, а також про ступінь її функціональної здатності. У 1/3 хворих на пієлонефрит при цистоскопії індігокармін виділяється нормально, що специфічно для цього захворювання, так як поразку паренхіми носить осередкового характеру. Про функціональної здатності нирок можна судити за результатами кліренс-методів, зіставляючи отримані дані дослідження сечі кожної нирки окремо. Шляхом визначення коефіцієнта очищення кожної ниркою, наприклад, ендогенного креатиніну, можна встановити однобічність або двобічність процесу, ступінь резервних можливостей кожної нирки, найбільшу втрату їх функціональної здатності.

Порушення ниркового кровотоку і зменшення клубочкової фільтрації при пієлонефриті наступають набагато пізніше розлади функції канальців, зокрема їх дистального відділу. Е. М. Тареев (1972), P. Orstein (1966) та ін. Констатували у хворих на хронічний пієлонефрит сильно обмежений кліренс ПАГ, фільтраційну фракцію кліренсу інсуліну при пієлонефриті вище 0,2, а для ГН - нижче 0,2. Однак це спостереження стосувалося не всіх хворих. За даними Н. Sarre (1976), у 70% хворих на хронічний пієлонефрит кліренс ПАГ знижений, у 44% знижений кліренс інуліну, у 55% підвищено фракція інуліну. На противагу ГН при пієлонефриті внаслідок канальцевих порушень виявляють втрату натрію і калію, Гіперфосфатемія, гипокальциемию.

Радіоізотопні методи дослідження також застосовуються в діагностиці ниркової патології. Про функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів можна судити за результатами изотопной ренографии, а про деяких морфологічних особливостей нирки - по сканограмме. Ренографія з 131I-гіппураном встановлює асиметрію функцій правої і лівої нирок як при односторонньому, так і двосторонньому ураженні. Асиметрія виражена найбільш рельєфно в екскреторної фазі. На сканограммах знаходять зменшення накопичення неогідріна, нерівномірність його розподілу в ураженій нирці, нечіткість її контурів, а в далеко зайшли стадіях хвороби - відсутність накопичення препарату ураженою ниркою.

Н. А. Лопаткін і співавт. (1977), провівши у 468 хворих одностороннім пієлонефрит радіоізотопні дослідження, встановили у 459 різну ступінь порушення кровопостачання, секреції та евакуації. Це дозволило судити про функціонально-топографічному стані як ураженої нирки, так і контралатеральної, що вельми важливо для вирішення питання про лікування, особливо оперативному.

Односторонній і двосторонній пієлонефрит часто призводить до гіпертонії. Частота її за спостереженнями клініцистів, коливається від 26 до 68%. За даними А. Я. Питель та інших авторів, артеріальна гіпертонія є у 32% знаходяться в стаціонарі хворих на хронічний пієлонефрит. Гіпертонія при пієлонефриті переноситься хворими тривалий час порівняно легко. Лише в термінальній стадії виникає злокачественно поточна гіпертонія.

біопсія нирки зазвичай є заключним етапом дослідження. Вона показана в тих випадках, коли виникають великі труднощі в діагностиці, наприклад при пієлонефриті, що поєднується з артеріальною гіпертонією, патогенез якої неясний. Біопсія може виявитися корисною при змішаних формах хронічного ГН і пієлонефриту.

Слід мати на увазі, що негативні дані біопсії ще не свідчать про відсутність пієлонефриту. За даними X. Дутцен і співавт. (1970), серед хворих з клінічними ознаками пієлонефриту тільки у 42% діагноз був підтверджений біопсіей- поєднання ГН з пієлонефритом відзначено у 4% хворих-в 22,7% випадків були виявлені артеріолосклеротичному зміни без пієлонефриту і в 28,1% - нормальні показники .

За спостереженнями Ю. А. Питель і співавт. (1971), які застосували індізіонную біопсію нирок у 196 хворих на пієлонефрит, збіг клінічного і морфологічного діагнозу, т. Е. Підтвердження клінічно діагностованого пієлонефриту при мікроскопічному дослідженні, було отримано у 145 (74%). У 38 хворих (20%) діагноз хронічного пієлонефриту, встановлений на підставі клінічних даних, морфологічно підтверджений не був. У 13 хворих (6%) діагноз пієлонефриту був встановлений тільки на підставі морфологічного дослідження біоптату. У цих хворих інцизійна біопсія дозволила виявити приховані форми пієлонефриту, які клініцисти не могли розпізнати звичайними діагностичними методами. Отже, відсоток розбіжностей діагнозів при клінічно-морфологічному зіставленні значний.

рентгенодіагностика є одним з методів, що застосовуються при захворюваннях нирок. У початкових стадіях пієлонефриту на екскреторних урограммах відзначається зменшення концентраційної здатності нирки і уповільнене виділення нею контрастної речовини, т. Е. Ознаки порушеного тонусу балії, чашок і сечоводу. У 30% хворих в різних фазах хвороби на урограммах виявляються ознаки локальних спазмів лоханочно-чашечной системи, деформація чашок і миски у вигляді невеликих дефектів наповнення, обумовлених набряком, інфільтратом їх стінок і клітковини ниркового синуса.

Так як порушення уродинаміки прогресує, то з плином часу спастическая фаза змінюється гипотонической і атонической фазами, що призводить до розширення чашок, деформації балії з подальшим розширенням її. Початкові відділи чашок робляться округленими, конуси сосочків зникають, чашечки приймають грибовидную форму. З плином часу малі чашечки внаслідок склерозу ниркової тканини і педункуліта поступово зближуються. Вертикальне положення нирки вказує на її зморщування. Такі характерні для хронічного пієлонефриту зміни на екскреторних урограммах відзначаються у 74% хворих [Питель А. Я., Питель Ю. А., 1966]. До ниркової ангіографії доводиться вдаватися в тих випадках, коли необхідно вирішити питання про нефрогенної природі гіпертонії, про стеноз ниркової артерії і т. П.

Оскільки жоден з перерахованих методів, взятих окремо, не є абсолютно достовірним, необхідно багатостороннє вивчення хворого на підставі ретельного загальноклінічного дослідження, застосування лабораторних, функціональних, рентгенологічних, радіоізотопних та інших методів.

клінічна нефрологія

під ред. Тареева Е.М.

Поділитися в соц мережах: