Хронічний пієлонефрит, лікування, симптоми, причини, ознаки

Хронічний пієлонефрит (ХНН) - хронічне очагово-прогресуюче неспецифічне інфекційне запалення нирок з локалізацією процесу в тубуло-інтерстиціальної зоні і чашково-мискової системі, з результатом в склерозування і розвитком хронічного пієлонефриту у окремих хворих.

Причини хронічного пієлонефриту

Вважається, що хронічний пієлонефрит є результатом пізно діагностованого і погано леченного гострого пієлонефриту. Хронізації процесу сприяє латентний перебіг, порушення відтоку венозної крові і лімфи, обструкція сечових шляхів.

Патоморфологія. Виявляються вогнища інфільтрації лейкоцитами, лімфоцитами і моноцитами інтерстиціальної тканини мозкового шару нирки. Тут же локалізуються сполучнотканинні рубцеві зміни, які прогресують, залучаючи до процесу дистальні канальці нефронів. При поширенні склеротичних змін розвиваються деформації в чашечно-мискової системі і в кінцевому рахунку - пиелонефритическая зморщена нирка. Відзначається вогнищеве, нерівномірність і асиметрія змін в нирках.

Розвивається внаслідок неизлеченного гострого пієлонефриту.

Однаково часто зустрічається у осіб обох статей. Сприяє виникненню захворювання цукровий діабет, аднексити, вроджені аномалії нирок і сечо-вивідних шляхів, аденома передміхурової залози, сечокам`яна хвороба. Хворі скаржаться на біль в попереку, дизуричні розлади, підвищення температури тіла.

Січовий синдром характеризується невеликою протеїнурією, лейкоцитурією, наявністю «активних» лейкоцитів, високим ступенем бактеріурії.

Симптоми і ознаки хронічного пієлонефриту

Характерна асиметрія клінічних (біль або «тяжкості» в поперекової області, симптом Пастернацького і дані пальпації області нирок), рентген-урологічних (оглядова, екскреторна і висхідна урографія, ангіографія нирок) - радіоізотопних (радіоізотопна ренографія і сканування нирок), УЗД нирок і інструментальних (хромоцистоскопия) даних. Наявність ознобом у хворих на хронічний пієлонефрит відображає періодичне проникнення бактерій і їх токсинів в кровотік, а дизурія (прискорене і хворобливе сечовипускання) - обумовлене бактериурией ураження нижніх сечовивідних шляхів. В аналізах сечі при хронічному пієлонефриті відзначається наявність невираженою (менше 1 г / добу) протеїнурії і лейкоцитурії (в тому числі так звані активні лейкоцити).

У період ремісії хронічного пієлонефриту скарги на біль у ділянці нирок і дизурию найчастіше відсутні. Лихоманки немає. Можуть відзначатися підвищення артеріального тиску, поліурія (як прояв ураження дистальних канальців або хронічної ниркової недостатності) і лейкоцити в сечі.

При загостреннях захворювання клінічна картина нерідко нагадує гострий пієлонефрит. Однак симптоми інтоксикації (лихоманка, озноб, слабкість і пітливість) при рецидивах інфекційного процесу виражені в меншому ступені.

Латентний перебіг хронічного пієлонефриту відзначається приблизно у 20% пацієнтів. Типові відсутність скарг, помірна лейкоцитурія, що виявляється найчастіше при кількісному дослідженні осаду сечі по Нечипоренко або Аддіс - Каковскому Загострення процесу з посиленням клініко-лабораторної симптоматики відзначається після переохолодження, застуди, під час вагітності або під впливом інших провокуючих обставин. При тривалому перебігу захворювання як наслідок поступового склеротичного пошкодження ниркової тканини може відзначатися артеріальна гіпертензія і поліфакторних анемія.

У частини хворих протікає тривало латентно і виявляється тільки в період ниркової недостатності. Іноді протягом декількох років мають місце такі симптоми, як непостійні больові відчуття в області попереку, нечітка дизурія, помірна лейкоцитурія. У частини хворих періодично з`являються загострення, клінічна картина яких нагадує гострий пієлонефрит, тільки помірно виражений. В осаді визначаються клітини Штернгеймера - Мальбина. Симптом Пастернацького може бути позитивним з однієї або обох сторін. Іноді відзначається диспротеїнемія, що виражається в підвищенні фракції -глобулінів. Зазвичай в більш пізніх стадіях виникає гіпертензія, яка може бути злоякісної. В кінцевих стадіях хвороби відзначається анемія. Азотемия нерідко протікає з багаторічними ремісіями. На пієлограма має місце характерна деформація чашок, спостерігається зниження концентраційної здатності нирок, яке або не супроводжується зниженням клубочкової фільтрації, або виражено більш значно, ніж зниження клубочкової фільтрації. Іноді виявляється асиметрія екскреторної функції обох нирок: концентрації натрію і креатину в сечі з обох нирок істотно відрізняються. Відмінності в термінах виділення пня индигокармина з обох сечоводів (при хромоцистоскопии) становить більше 2 хвилин. На контрастною пієлограма виявляються відмінності в розмірах обох нирок, деформація чашкові апарату, атонія чашок, відмінності в ступені контрастності обох ниркових мисок і в швидкості появи контрасту в обох нирках.

Аналіз сечі - важливий діагностична ознака. На цьому етапі набувають діагностичне значення інструментальні методи дослідження.

Діагностика хронічного пієлонефриту

Враховуються дані анамнезу: лихоманка, тривалі болі в ділянці нирок, дизурія, наявність асиметрії результатів клініко-інструментального обстеження, бактеріурія і лейкоцитурія. У осіб з латентно протікає пієлонефрит можливе проведення преднизолонового тесту - збільшення лейкоцитурии до 400 тис. Клітин в годину після внутрішньовенного введення 30 мг преднізолону.

Диференціальна діагностика: асиметрія даних клініко-інструменального обстеження і лейкоцитурія можуть відзначатися при туберкульозі, паразитарних кістах і пухлинах нирок.

Розпізнавання грунтується на наявності гострого пиелита або піелоцістітах в минулому, болях у попереку, позитивний синдром Пастернацького. Дуже істотні виражена лейкоцитурія, виявлення підвищеної екскрепіі клітин Штернгеймера - Мальбина. результати урологічного дослідження і дослідження клубочковоїфільтрації і концентраційної спосіб кістки. Розпізнаванню сприяє артеріальна гіпертензія, що характеризується переважним підвищенням діастолічного тиску.

Внутрішньовенна урографія дозволяє виявити такі ознаки

1. Асиметрія контрастування, уповільнення виведення контрастної речовини з більш ураженої нирки.
2. Деформація чашково-мискової структури.
3. Звуження сечоводу в верхньому відділі і розширення - в нижньому.
4. На більш пізній стадії - вертикальне положення нирок (нормально вони розташовані під кутом), нерівність контурів.

При ізотопної ренографии виявляється нерівномірне накопичення ізотопу. Асиметричне зменшення розмірів нирок.

Основні діагностичні критерії

1. Наявність сечового синдрому: Невисока протеїнурія. Лейкоцитурия переважає над гематурією. Зниження питомої ваги. Наявність «активних» лейкоцитів. Справжня бактеріурія.
2. Дизуричні розлади в поєднанні з болями в попереку і підвищенням температури.
3. Рентгенологічні ознаки у вигляді асиметричності поразки і деформації чашково-мискової структури нирок.
4. Вказівка в анамнезі на перенесений цистит, напади ниркової коліки.

Часто латентний перебіг пієлонефриту перешкоджає своєчасній діагностиці, нерідко спочатку ставиться діагноз гіпертонічної хвороби. Необхідно провести обстеження хворого в повному обсязі. Обов`язковою є дослідження сечі по Нечипоренко, посів сечі, підрахунок мікробних тіл в 1 мл сечі (бактеріурія), в / в урографія. Аналізи сечі повинні бути оцінені в динаміці. Дослідження сечі за Зимницьким також може дати цінну інформацію, так як концентраційна функція нирок при пієлонефриті починає знижуватися досить рано.

При проведенні диференціальної діагностики слід мати на увазі, що при проведенні антибактеріальної терапії хворих на пієлонефрит артеріальний тиск у них може знижуватися і без застосування гіпотензивних препаратів.

Лікування хронічного пієлонефриту

Важлива умова успішного лікування захворювання - усунення наявних у хворого порушень уродинаміки. Основні принципи антибактеріальної лікування викладені вище (див. Лікування гострого пієлонефриту). Відмінною особливістю лікування хронічного пієлонефриту є тривале безперервне використання етіотропних засобів курсами по 10-14 днів протягом 4-8 тижнів. При супутньої хронічної ниркової недостатності рекомендується цефоперазон, левоміцетин, еритроміцин, оксацилін. Можна використовувати нітрофуран, налидиксовую кислоту або ампіцилін. При вагітності можливе застосування оксациліну, ампіциліну, пеніциліну. Під час II триместру і в більш пізні терміни вагітності можна призначати нитроксолин, еритроміцин і цефалоспорини, годуючим матерям - пеніциліни, цефалоспорини і фурадонин. Сульфаніламіди, тетрациклін та нітрофуран в даний час застосовуються в якості препаратів другого ряду, які призначаються для доліковування загострень або при проведенні протирецидивного лікування хронічного пієлонефриту в рамках його вторинної профілактики.

Симптоматичне лікування включає призначення гіпотензивних засобів (при наявності артеріальної гіпертензії), препаратів заліза (при розвитку анемії), внутрішньовенне крапельне введення гемодез і неокомпенсана (при вираженій інтоксикації), хронічний гемодіаліз (у термінальній стадії хронічної хвороби нирок).

Якщо екскреторна функція нирок достатня, лікування збігається з лікуванням хронічного пиелита (див.). При гіпертонічному синдромі резерпін по 0,25 мг 2-3 рази на день або резерпін в поєднанні з гипотиазидом і без солі дієтою (див. Гломерулонефрит хронічний, при нирковій недостатності см. Ниркова недостатність хронічна).

прогноз. При своєчасній діагностиці, ефективному Етіотропну недовготривалим протирецидивного лікування у випадках первинного хронічного пієлонефриту можливо повне одужання. Хронічна ниркова недостатність незважаючи на значну поширеність захворювання розвивається відносно рідко.

Профілактика хронічного пієлонефриту

Вторинна профілактика хронічного пієлонефриту включає:

• своєчасне виявлення і лікування фонових захворювань нирок, безсимптомної бактеріурії, цукрового діабету, подагри, причин, що призводять до порушень уродинаміки;
• диспансеризацію хворих на хронічний пієлонефрит;
• противорецидивную терапію хронічного пієлонефриту. Принцип - тривалий (від 3-6 місяців до 2 років) прийом уросептиков (антибіотиків, сульфаніламідів, похідних нітрофурану, нафтірідіна, 4- і 8-оксихіноліну), журавлинних киселів і морсів, настоїв із сечогінних трав (мучниця, польовий хвощ, нирковий чай , брусничник і ін.) за схемою: протягом 1-го тижня пацієнтам рекомендується прийом журавлинного морсу або відвару шипшини. Протягом наступних двох тижнів показано пити настої з сечогінних трав. Протягом 4-го тижня приймається один з антибактеріальних препаратів, змінюють одне щомісяця.

Хронічний пієлонефрит у хворих на цукровий діабет

Причини хронічного пієлонефриту у хворих на цукровий діабет

Переважним етіологічним агентом хронічного пієлонефриту є колібациллярная флора.

патогенез. Розвитку захворювання сприяють незадовільна клініко-метаболічна компенсація цукрового діабету, наявність діабетичної нефроангіопатії, нейропатії та порушення імунітету. Гнійні форми (апостоматозний нефрит) зустрічаються частіше. При цьому інфекційне запалення не дозволяє домогтися клініко-метаболічної компенсації і сприяє розвитку і прогресуванню ХХН, а як наслідок - прискореному прогресуванню нефропатії до стадії уремії.

Симптоми і ознаки хронічного пієлонефриту у хворих на цукровий діабет

Хронічний пієлонефрит у хворих на цукровий діабет часто протікає приховано і малосимптомний. Характерні клінічні прояви захворювання - біль у ділянці нирок, озноб, підвищення температури тіла, позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації нирок - відзначаються рідше і виражені менш помітно, ніж у хворих на хронічний пієлонефрит без цукрового діабету. Відзначається масивна бактеріурія з переважанням колібациллярная мікрофлори, затяжне рецидивуючий перебіг пієлонефриту на тлі лабільного і важкого перебігу цукрового діабету, що сполучається з артеріальною гіпертензією.

Лікування хронічного пієлонефриту у хворих на цукровий діабет

Воно вимагає досягнення клініко-метаболічної компенсації діабету та комплексної протимікробної терапії. Пацієнтам призначається дієта № 9. Неефективність використання таблетованих цукрознижувальних препаратів у хворих на цукровий діабет II типу може бути пов`язана з вторинною резистентністю. Це є показанням для використання інсуліну.

Застосування протимікробних препаратів проводиться за схемами, аналогічними схемами лікування хронічного пієлонефриту без супутнього цукрового діабету. Необхідно уважно аналізувати результати дослідження сечі на наявність грибкової флори. З урахуванням зниження імунітету в комплексному лікуванні ефективне застосування імуномодуляторів.

профілактика. Складається в досягненні пацієнтом клініко-метаболічної компенсації, санації осередкової інфекції та ефективному лікуванні загострень.