Невідкладна терапія при захворюваннях нирок

Відео: ДЕНАС. Відгук на апарат ДЕНАС. Невідкладна допомога при великому інфаркті

гострий гломерулонефрит

Це імунозапальних захворювання з переважним і початковим поразкою клубочкового апарату нирок. Є найбільш частою причиною хронічної ниркової недостатності. Головні клінічні форми гломерулонефриту - гострий гломерулонефрит, хронічний гломерулонефрит, бистропрогрессирующий гломерулонефрит.

Гломерулонефрит зустрічається не тільки як самостійне захворювання, а й як синдром, який є складовою частиною різних системних захворювань (системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт, інфекційний ендокардит, вузликовий періартеріїт, системна склеродермія та ін.). Доведено, що в етіології гломерулонефриту найбільше значення має бета-гемолітичний стрептокок IV і XII типів групи А.

Але етіологічну роль можуть грати і інші інфекції, як бактеріальні, так і вірусні, а також агенти неінфекційного походження (сироватки, вакцини, деякі отрути тварин, хімічні агенти, харчові продукти). У переважній більшості випадків гломерулонефрит розвивається за участю імунних механізмів (утворення антитіл, імунних комплексів). Морфологічною основою гломерулонефриту є проліферація клубочкової клітин, зміни базальної мембрани клубочкової капілярів, некроз, склероз, а також ураження судин, канальців і інтерстицію.

Клініка гострого гломерулонефриту

Розвивається найчастіше через 6-20 днів після зараження стрептококової інфекцією (В-гемолітичні стрептококи IV і ХII штамів). У типових випадках характерна тріада: набряки, гіпертонія, гематурія. Спочатку з`являються слабкість, головний біль, задишка, спрага, набряки на обличчі, біль у ділянці нирок. Знижується апетит, зменшується кількість сечі (іноді вона набуває червоного кольору). При огляді хворого звертають на себе увагу блідість шкірного покриву, набряки під очима, одутлість особи, іноді - анасарка.

Артеріальний тиск підвищений, тенденція до брадикардії, кордону серця часто розширені. Нерідкі ознаки застою в легенях. Багато дослідників вказують на часті ознаки розладу серцевої діяльності у хворих на гострий нефрит. Різні електрокардіографічні зміни виявляються у 20-75% хворих. Найважливішими лабораторними ознаками гострого гломерулонефриту є: гематурія протеїнурія і циліндрурія. У крові може бути підвищений вміст креатиніну, сечовини: клубочкова фільтрація знижена.

За перебігом гострий нефрит може бути важким, середньої тяжкості, легким. Існує латентна форма, що протікає з мінімальними клінічними проявами.

ускладнення: гостра серцева недостатність (набряк легенів, тотальна недостатність) - гостра ниркова недостатність (анурія азотемия гілеркаліемія, уремічний набряк легенів) - еклампсія (втрата свідомості, клінічні та тонічні судоми) - крововиливу в головний мозок гострі порушення зору (набряк сітківки, спазм).

Невідкладна допомога:

• постільний режим;
• солі дієта з обмеженням білка;
• пеніцилін по 1 млн. од. / суг. протягом 7-10 днів (або напівсинтетичні пеніциліни в звичайних дозах) - повинні бути виключені сульфаміди, нітрофурани, уротропін, нефротоксичні антибіотики (аміноглікозиди, тетрациклін та ін.);
  
• при високому АТ - гіпотензивні препарати, салуретики;
  
• при виражених набряках і олігурії - сечогінні препарати-нефротична форма нефриту вимагає застосування глюкокортикоїдних гормональних препаратів (преднізолон в дозі 50-60 мг на добу);
  
• при тривалих формах нефриту застосовують гепарин внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 20-30 тис. од / добу.

Відео: Симптоми хвороби нирок

При гострої серцевої недостатності застосовують строфантин, фуросемід, кисень при необхідності - кровопускання (300-500 мл).

При гострій нирковій недостатності призначають великі дози лазикса (300-1000 мг внутрішньовенно), при відсутності ефекту необхідний гемодіаліз.

При нирковій еклампсії рекомендується перш за все гипотензивная і дегідратаційних терапія. Внутрішньовенно вводять 20 мл 25% розчину магнезії сірчанокислої, 6-8 мл 0,5% дібазола- при необхідності - кровопускання (300-500 мл), у важких випадках обов`язкове спинномозкова пункція. Крім того, призначають транквілізатори (седуксен), снодійні засоби (хлоралгідрат).

При анурії в домашніх умовах необхідно утеплити хворого, застосувати спазмолітики (платифілін, папаверин, но-шпа), в стаціонарних умовах виробляють паранефральную блокаду, гемодіаліз.

Хворий з гострим гломерулонефритом підлягає екстреної госпіталізації в терапевтичне або спеціалізоване нефрологическое відділення.

Загострення хронічного гломерулонефриту

У 10-20% хворих розвивається як наслідок гострого нефриту, у 80-90% - починається повільно, поволі і виявляється випадково при дослідженні сечі. В основі патогенезу - імунні механізми. Відкладення імунних комплексів є початком в ланцюзі запальних реакцій. Виділяють наступні клінічні форми хронічного гломерулонефриту: латентний, нефротичний, гіпертонічний і змішаний.

Латентний гломерулонефрит проявляється лише змінами сечі (протеїнурія, мікрогематурія) і незначним підвищенням артеріального тиску. Перебіг повільно прогресуюче. У 85-90% хворих спостерігається 10-річна виживаність.

Гематуричний варіант (зустрічається в 6-10% випадків) протікає з постійною наявністю ерітроцідов в сечі (з епізодами макрогематурії). Загострюється після респіраторних захворювань. Іноді закінчується хронічною нирковою недостатністю.

Нефротичний варіант гломерулонефриту спостерігається у 1/5 хворих на хронічний гломерулонефрит, характеризується яскраво вираженою протеїнурією, низьким діурезом, наполегливими набряками, гипоальбуминемией, гіпер-альфа 2-глобулінемія, гіперхолестеринемією. Перебіг помірно або Швидкопрогресуючий. У міру розвитку хронічної ниркової недостатності набряки зменшується, поступаючись місцем гипертензивному. В ході захворювання можуть розвинутися нефротичний криз з перітонітоподобним синдромом, підвищенням температури, бешихове запалення, а також нерідкі гіповолемічні колапси, флеботромбози, інфекційні ускладнення.

Гіпертонічний варіант гломерулонефриту також зустрічається приблизно у 1/5 хворих. На перший план в клініці виступає артеріальна гіпертензія з гіпертрофією лівого шлуночка, змінами очного дна. Зміни в сечі мінімальні (незначні протеїнурія і гематурія). Перебіг часто латентний, повільне, з переходом в хронічну ниркову недостатність. У перебіг хвороби спостерігаються епізоди лівошлуночкової недостатності, рідше - інсульт та інфаркт міокарда.

Змішаний варіант гломерулонефриту - це поєднання нефритичного синдрому з гіпертонічним. Характеризується швидкопрогресуючим плином.

Гломерулонефрит бистропрогрессирующий (злоякісний, під гострий, екстракапіллярний) характеризується швидкопрогресуючих нирковою недостатністю. У патогенезі головну роль відіграють антитіла до клубочкової базальноїмембрані. Починається як гострий гломерулоінефріт, часто з болями в попереку, макрогематурией, яскраво вираженими набряками, стійкою гіпертонією, ретинопатію з відшаруванням сітківки- захворювання завершується швидкопрогресуючих нирковою недостатністю. Хворі гинуть через 6-18 міс. від початку прояву перших ознак захворювання.

лікування: 1) поєднання лікування цитостатиками, преднізолоном, гепарином і діпірідомолом- 2) плазмоферез в поєднанні з імунодепресантами і глюкокортікоідамі- 3) «пульс-терапія» - внутрішньовенне введення надвисоких доз преднізолону (метилпреднізолону) - до 1000 мг на добу. Невідкладні заходи ті ж, що і при гострому гломерулонефриті. Ці хворі повинні бути терміново госпіталізовані до терапевтичного (краще - нефрологическое) відділення.

пієлонефрит

Це неспецифічне бактеріальне запальне захворювання нирок, що вражає балію, чашечку, ниркову паренхіму (інтерстиціальну тканину). Пієлонефрит може бути первинним (в 20%) і вторинним, коли інфекція приєднується до органічним або функціональним захворювань сечовивідних шляхів (кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, протей та ін.).

Гострий пієлонефрит може бути інтерстиціальним, серозним і гнійним. Клініка характеризується лихоманкою, сильним ознобом, змінюються рясним потовиділенням, артралгією, міалгією, головним болем, нудотою, блювотою. Може ускладнитися бактеріальним шоком.

Місцеві прояви хвороби: біль і напругу м`язів у ділянці нирок, дизурія, напруга м`язів передньої черевної стінки, біль у ділянці нирок при двосторонньої пальпації. У крові - лейкоцитоз, зрушення формули з появою великої кількості паличкоядерних і молодих лейкоцитів, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ. У сечі - лейкоцитурія, бактеріурія. Може підвищуватися кількість сечовини в крові.

Лікування починається з відновлення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів шляхом катетеризації сечоводу. Застосування сильнодіючих антибіотиків без відновлення сечовиділення може призвести до виникнення бактеріального шоку. Відсутність ефекту від консервативної терапії протягом 1-15 діб є показанням до хірургічного лікування.

Хворий на гострий пієлонефрит повинен бути негайно госпіталізований в спеціалізоване (урологічне) відділення.

Хронічний пієлонефрит - неспецифічне бактеріальне запальне захворювання ниркової балії, її чашок, а також ниркової паренхіми (одно- або двостороннє). Основні збудники пієлонефриту - грамнегативні мікроби (ентерококи, стафілококи, протей, синьогнійна паличка). Виникненню хронічного пієлонефриту сприяє порушення функції сечовивідних шляхів, викликане нефролітіазом, стриктурой, аномалією розвитку сечостатевої системи, нефроптоз, аденомою передміхурової залози.

Мають значення порушення гормональної діяльності при вагітності, застосування глюкокортикоїдних і контрацептивних гормональних засобів. Хронічний пієлонефрит може виникнути і як наслідок гострого. Слід підкреслити, що при хронічному пієлонефриті часто вражаються дистальні канальці, що призводить до вираженого зниження концентраційної функції нирок (питома вага сечі знижується до 1003-1007).

клініка

При двосторонньому процесі частіше спостерігаються загальні симптоми: слабкість, зниження працездатності, головний біль, втрата апетиту, нудота, блювота, анемія. При односторонньому процесі можуть переважати місцеві симптоми: біль у попереку, дизуричні розлади, субфебрильна температура, низька питома вага сечі, непостійний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У 45-60% хворих реєструється артеріальна гіпертензія. Нерідко (при латентному перебігу пієлонефриту) саме гіпертензія є причиною першого звернення хворого до лікаря.

Для діагностики виключно важливе значення має дослідження сечі, при якому виявляється лейкоцитурія (в тому числі при пробі Каковского-Аддіс), бактеріурія, зниження відносної щільності сечі, рідше - протеїнурія, гематурія. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження (деформація чашок і ін.).

Лікування повинно бути індивідуальним і комплексним. Необхідною умовою є відновлення пасажу сечі, визначення збудника і його чутливості до антибактеріальних засобів.

Широко застосовуються нітрофуран (фурадонін 0,1 г х 3 рази в день), сульфаніламіди, препарати налідиксової кислоти (неграм або невиграмон 0,5 х 4 рази на день), антибіотики (левоміцетин, цепорин, пеніцилін). Слід мати на увазі, що нітрофуран ефективні при ураженні стафілококом, стрептококом, кишковою паличкою, протеем- етазол -стрептококком і кишкової паличкою невиграмон і 5-НОК (0,1 х 3-4 рази на день) - при наявності грамнегативної флори. Лікування триває 1,5-2 місяці і має проводитися в стаціонарі (терапевтичному або урологічному). Невідкладна допомога може знадобитися при азотемической уремії.

Гостра ниркова недостатність

Це синдром, обумовлений припиненням екскреторної функції нирок, найчастіше внаслідок ішемічного або токсичного пошкодження ниркової паренхіми з затримкою в крові продуктів, що видаляються з організму з сечею.

Гостру ниркову недостатність поділяють на преренальную, обумовлену розладами загальної циркуляції (шок), ренальную, обумовлену поразкою ниркової паренхіми, і постренальную, викликану порушенням сечовиділення (стриктурой сечовивідних шляхів).

Виділяють наступні фази гострої ниркової недостатності: 1) початкова (домінують ознаки патологічного процесу, що викликав гостру ниркову недостатність: шок, інфекція, сепсис, гемоліз, інтоксикація, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові) - 2) олігурія і анурія, порушення концентраційної та азотовидільної функції нирок, симптоми уреміі- 3) фаза ранньої поліуріі- 4) відновлення функції нирок.

Невідкладна допомога: постільний режим, зігрівання тіла, усунення причинного фактора (виведення з шоку, лікування сепсису, боротьба з інтоксикацією). Для поліпшення мікроциркуляції в нирках важливо можливо раннє внутрішньовенне введення дофаміну (допаміну, допміна) крапельно - 0,05% розчин в 5% розчині глюкози по 5-10 кап / хв (за добу 200-400 мг препарату для дорослого).

Одночасно внутрішньовенно вводиться гепарин (5-10 тис. Од. Перший раз, а потім крапельно в добовій дозі 40-60 тис. Од.), Внутрішньовенно - лазикс по 40-80 мг повторно. Екстрена госпіталізація в реанімаційне відділення, що має можливістю проведення гемодіалізу і плазмоферезу.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда