Хронічний гломерулонефрит, лікування, синдроми, причини, симптоми, ознаки, причини

Причини хронічного гломерулонефриту

Розвивається як наслідок неизлеченного гострого гломерулонефриту. Механізм переходу гострого гломерулонефриту в хронічний повністю не вивчений.

Основним імунологічним фактором прогресування ХНГ є постійна присутність (персистування), ІК в клубочке (в результаті підвищеного освіти ЦВК або аутоантитіл до базальної мембрані).

Неімунними факторами прогресування хронічного гломерулонефриту є:

• пошкодження канальців і інтерстиціальної тканини нирок внаслідок тривалої протеїнурії і трансферрінуріі;
• системна артеріальна та внутрішньоклубочкового гіпертензія;
• гіперфільтрація;
• підвищений вміст ліпопротеїнів в крові.

Патоморфологія. Залежно від вираженості і домінування ексудативних, проліферативних, дистрофічних або склеротичних порушень розрізняють наступні морфологічні форми хронічного гломерулонефриту (В. В. Сєров):

1. мінімальні зміни;
2. мембранозний ГН;
3. фокально-сегментарний гломерулосклероз;
4. мембранозно-проліферативний ГН (I - з субендотеліальними отложеніямі- II - з щільними депозітамі- III - змішаний);
5. мезангії-проліферативний ГН. Серед іммунопозітівних хворих найчастіше зустрічається IgA-нефропатія (хвороба Берже) і значно рідше IgM-нефропатія з відкладенням імуноглобулінів класу М;
6. склерозуючий (Фібропластичний) ГН. Дана форма є результатом всіх інших морфологічних варіантів і клінічно характеризується розвитком хронічної ниркової недостатності.

Класифікація. Грунтується на патоморфологічних умовах і викладена вище. Менш доцільне використання клінічної класифікації, в значно меншій мірі визначає прогноз і ефективність лікування.

С.І. Рябов виділяє наступні форми хронічного гломерулонефриту:

• латентна;
• гематурична - проявляється значною або наполегливої гематурією при відсутності набряків, гіпертензії і невираженою протеїнурії;
• гіпертонічна - стійка артеріальна гіпертензія, мінімально виражений сечовий синдром, набряків немає;
• нефротична - проявляється вираженою протеїнурією, гіпопротеїнемією, гіпоальбуміеміей, гіперліпідемією, ліпідуріей, вираженими набряками;
• змішана - характеризується поєднанням артеріальної гіпертензії і нефротичного синдрому.

Поряд з формою в клінічній класифікації прийнято вказувати фазу захворювання (загострення або ремісія) і стадію хронічної хвороби нирок.

Симптоми і ознаки хронічного гломерулонефриту

Клінічні прояви хронічного гломерулонефриту залежать від варіанту хвороби. Загальним для всіх них є наявність сечового синдрому. Зміни в аналізі сечі також схильні до значних коливань, від різко виражених до мінімальних. З інших симптомів характерними є набряки, підвищення артеріального тиску, періодичні болі в попереку, зміна кольору сечі.

Початок захворювання може бути поза увагою або бути одним з варіантів гострого гломерулонефриту (див. Гломерулонефрит гострий). Якщо симптоми захворювання, зокрема сечовий синдром, навіть в слабо вираженій формі тривають понад 1 року, хвороба повинна вважатися хронічної, і шанси на самолікування практично отсутствую: Особливу схильність до переходу процесу в хронічний виявляє форма гострого гломерулонефриту, що виявляється з самого початку нефротичним синдромом і головним чином поєднанням нефротичного синдрому і гіпертонії.

Можна розрізняти три або чотири клінічні форми хронічного гломерулонефриту. Особливо ясно виділяється форма, що виявляється нефротичним синдромом (див.). Інтеркурентних інфекції іноді викликають загострення захворювання, а іноді сприяють усуненню нефротичного синдрому і навіть повної ремісії. До числа таких інфекцій відносяться кір, корова краснуха, малярія, коклюш. У період, що передує ниркової недостатності, виникає більш-менш виражена гіпертонія. Ниркова недостатність може спостерігатися також при відносному збереженні активної паренхіми органу, якщо внаслідок резковираженной звітності тривало триває значна олігурія. У цих випадках успішна противоотечная терапія повністю відновлює функцію нирок.

Друга форма хвороби характеризується помірною протеїнурією (до 1 г на добу) і незначною гематурією. У цих випадках захворювання майже безсимптомно. Загальний стан хворих не порушується. Діагноз ставиться при випадковому дослідженні сечі, яке зроблено або з приводу іншого захворювання, або в порядку диспансерного спостереження. Якщо ця форма захворювання не переходить в іншу під впливом загострення хворобливого процесу, ниркова недостатність розвивається іноді тільки через 30-40 років після початку хвороби.

Можна виділити гематурической форму хвороби, при якій провідним симптомом є не тільки мікро-, а й макрогематурия, а протеїнурія виражена незначно. Цей симптом виявляє схильність до циклічного перебігу, в силу чого хвороба періодично проявляється тільки помірним сечовим синдромом.

Доцільно виділяти гіпертонічну або серцево-судинну форму гломерулонефриту. Доброякісна гіпертонія у хворих на хронічний гломерулонефрит найчастіше проходить безсимптомно. Злоякісна гіпертонія часто приєднується в період, що безпосередньо передує хронічної ниркової недостатності. Вегетативні симптоми і порушення обміну, які спостерігаються при гіпертонічній хворобі, як правило, відсутні. Гіпертрофія серця зазвичай помірна. Хронічна серцева недостатність, як правило, спостерігається лише при наявності уремії.

Діагностика хронічного гломерулонефриту

1. Наявність сечового синдрому: Протеїнурія різного ступеня вираженості. Гематурія переважає над лейкоцитурией. Цилиндрурия.
2. Часто набряки.
3. Двобічне ураження.
4. Вказівка в анамнезі на перенесений гострий гломерулонефрит або нефропатію другої половини вагітності.
5. В окремих випадках за даними біопсії.

При проведенні диференціальної діагностики між гіпертонічною хворобою та АГ при хронічному гломерулонефриті слід враховувати наступні моменти.

1. В анамнезі у 1/3 хворих є вказівки на перенесений гострий гломерулонефрит або на гострий початок хронічного гломерулонефриту. У жінок важливі анамнестичні вказівки на нефропатію або артеріальну гіпертонію в період вагітності. Збираючи анамнез, важливо уточнити тимчасову зв`язок артеріальної гіпертензії з сечовим синдромом.
2. Зміни в сечі у хворих на гломерулонефрит (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) з`являються раніше або одночасно з підвищенням артеріального тиску. На більш пізніх стадіях з`являється ізогіпостенурія і анемія, значно знижується рівень клубочкової фільтрації.
3. Погіршення стану у хворих на хронічний гломерулонефрит пов`язано, як правило, з перенесеної осередкової інфекцією або переохолодженням, а у хворих з ГБ - з емоційним перевантаженням.
4. При обстеженні хворих можна виявити симптоми, не властиві ГБ: набряки, болі в попереку, зміни кольору сечі, дизуричні розлади.
5. Для хронічного гломерулонефриту характерно переважне підвищення діастолічного тиску, кризи бувають рідко.
6. Для гіпертонічної хвороби характерно ранній розвиток атеросклерозу і, як наслідок цього, такі ускладнення, як інфаркт міокарда, серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу. Результатом же хронічного гломерулонефриту є розвиток хронічної ниркової недостатності.

Розпізнавання грунтується на анамнестичних даних (чітко окреслена картина гострого гломерулонефриту в минулому), виявленні сечового синдрому, який характеризується головним чином протеїнурією, гематурією і ціліадруріей, набряками, гіпертензією з переважним підвищенням діастолічного тиску.

Хронічний гломерулонефрит треба диференціювати з гострим гломерулонефритом, пієлонефритом і урологічними захворюваннями нирок, гіпертонічною хворобою і симптоматична гіпертонія, системними судинними захворюваннями, амілоїдозом та іншими хворобами, що проявляються нефротичним синдромом з подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності.

Диференціальний діагноз проводиться з гострим гломерулонефритом, гіпертонічною хворобою (див. Гострий гломерулонефрит). Крім того, дуже рідко спостерігається ангіопатія судин очного дна, характерна для гіпертонічної хвороби. Розмежування із захворюваннями, що супроводжуються нефротичним синдромом, а також з полікістозом і аномаліями розвитку нирок, сечокам`яної хвороби обґрунтовується таким же чином, як при гострому гломерулонефриті.

Лікування хронічного гломерулонефриту

При вираженому гіпертонічному і отечном синдромах показаний постільний режим. Необхідна профілактика охолодження і інфекцій. Дієта: обмеження білка до 1,5-2 г на 1 кг ваги і кухонної солі до 2-3 г на добу за відсутності ниркової недостатності, набряків і вираженої гіпертензії. У добовому меню повинна бути тільки одна порція м`ясного, рибного або сирного страви і головним чином круп`яні, овочеві та фруктові страви. Можуть застосовуватися гострі приправи: смажену цибулю, часник, хрін, оцет. Жири не обмежуються, але кращі рослинні масла. Дієта повинна бути дуже багата вітамінами.

При злоякісному гіпертонічному синдромі і різко виражених набряках на 7-10 днів призначають дієту типу рисово-фруктової (див. Гломерулонефрит гострий). При відсутності ефекту цей режим можна продовжити ще на 10-14 днів. Після скасування такої дієти може бути використаний другий варіант з менш значним обмеженням білка і натрію (див. Гломерулонефрит гострий). Кортикостероїди можна поєднувати з резерпіном по 0,1 мг від 2 до 5 разів на добу і гипотиазидом по 100-150 мг в день.

Попередження насильства терапія протипоказана при стійкій високій гіпертензії і явищах ниркової недостатності (залишковий азот сироватки крові і вище 45-50 мг%). Крім того, треба враховувати звичайні протипоказання (див. Гломерулонефрит гострий, лікування). Особливо чіткий ефект від кортикостероїдної терапії спостерігається при хронічному гломерулонефриті з нефротичний синдромом. Результати терапії при всіх формах захворювання тим краще, чим менше його тривалість. При відсутності успіху від кортикостероїдної терапії можна випробувати цитостатики, наприклад лейкеран по 0,2 мг / кг ваги 6-8 тижнів (під контролем визначення формених елементів сироватки крові 2-3 рази на тиждень!).

При гіпертонічному синдромі може бути з успіхом застосований резерпін (по 0,1 кг 2-3 рази на день). При злоякісному гіпертонічному синдромі особливо ефективно поєднання дієти з мінімальним вмістом натрію (фруктово-рисовий варіант дієти) з резерпіном і гипотиазидом, а також альдактон (під контролем калію сироватки крові!) (Див. Гломерулонефрит гострий, лікування).

Дуже ефективний гипотіазід ізольовано або в поєднанні з антіальдостероннимі препаратами (прегнин по 100 мг в день, альдактон по 600 мг в день або альдактон А по 100-200 мг). Ртутні препарати протипоказані.

ускладнення. Уремія, лівошлуночкова серцева недостатність і порушення мозкового кровообігу (при вираженій артеріальній гіпертензії), інтеркурентних інфекції та тромбоз ниркових вен (при нефротичному синдромі), нефротичний криз. До ускладнень імунодепресивної терапії відносяться інфекції, загострення туберкульозу, остеопороз, виразки в ШКТ, стероїдні психози, вторинний цукровий діабет, агранулоцитоз, геморагічний цистит.

Профілактика хронічного гломерулонефриту

Включає попередження і усунення факторів ризику захворювання у здорових осіб:

• санацію вогнищ інфекції в верхніх дихальних шляхах (тонзиліти, фарингіти, карієс, синусити);
• попередження гострих респіраторних захворювань (обережне загартовування, профілактичне використання фітонцидів, противірусних препаратів та засобів індивідуального захисту);
• диспансеризацію хворих, які перенесли ангіну, які страждають на хронічний тонзиліт, інфекційний ендокардит, туберкульоз та інші хронічні інфекційні захворювання, з метою своєчасного виявлення та лікування ураження нирок;
• ретельне з`ясування нефрологічного анамнезу при застосуванні потенційно нефрітогеннимі лікарських препаратів (D-пеніциламін, препаратів золота, гидралазина і ін.) - призначення цих препаратів строго за показаннями під контролем загального аналізу сечі не рідше 1 разу на тиждень-своєчасну скасування ліків при появі змін (частіше всього протеїнурії) в аналізах сечі;
• повну абстиненцію при появі змін в аналізах сечі у осіб, що зловживають алкоголем;
• профілактику злоякісних пухлин і їх радикальне лікування;
• призначення аглютеновая дієт при глютеновой ентеропатії і попередження контактів з алергеном при полінозу;
• проведення вакцинацій з урахуванням всіх наявних показань і протипоказань (хворим на хронічний гломерулонефрит вакцинація не проводиться);
• спостереження терапевта за жінками, які перенесли нефропатію (особливо в перші 2 місяці після пологів).