Гострий гломерулонефрит, лікування, симптоми

Гострі інфекції стрептококкового походження і найчастіше ангіни, викликані переважно стрептококками «нефрітогеннимі штамів» -гемолітичні стрептококи групи А типу 12,4 і 25) і гострі фарингіти, викликані тими ж збудниками, скарлатина, рожа, вірусні захворювання дихальних шляхів, рідше гострі інфекції (дифтерія, поворотний тиф, харчові токсикоінфекції), гострі гнійні захворювання (фурункульоз, карбункули, імпетиго, отити, остеомієліти, пневмонії, плеврити), зрідка хронічні інфекції (туберкульоз, сифіліс). Парентеральне введення чужорідного білка (вакцинація, щеплення). Переохолодження.
патогенез. Механізм виникнення хвороби полягає в фіксації комплексу антиген - антитіло - комплемент в базальноїмембрані капілярів клубочків.

Симптоми, перебіг гострого гломерулонефриту

Уражається переважно дитячий, молодий і середній вік. Захворювання починається раптово: з`являється слабкість, постійно головний біль, болі в попереку, виключно рідко і тільки при макрогематурії досягають ступеня ниркової коли (див.). Захворювання може проявитися наступними синдромами: сечовим, набряклим, нефротическим, серцево-судинним і в окремих випадках нирковою недостатністю. Виразність кожного з них може коливатися. Найбільш постійно спостерігається сечовий синдром. У частини хворих спостерігається поєднання вираженої протеїнурії зі значною гематурією. Іноді гострий гломерулонефрит проявляється вираженим нефротичним синдромом, при якому протеїнурія становить від 3,5 до 30-40 г на добу.
При нефротичному синдромі вони набувають характерну тестоватость. Гіпертонія найчастіше помірна. Систолічний тиск від 130 до 170-180, діастолічний - від 90 до 100-105 мм рт. ст. Головні болі непостійні, але іноді дуже інтенсивні, супроводжуються запамороченням і нудотою. Характерна синусова брадикардія з уповільненням серцевих скорочень до 50-60 за хвилину, а іноді і синусова брадиаритмия. Зміни в міокарді дистрофічного характеру в поєднанні з гіпертензією, гіперволемія сприяють виникненню гострої серцевої недостатності. Остання розвивається головним чином за левожелудочковому типу і вдруге викликає правожелудочковую недостатність (застійна печінка).
Діурез знижується відповідно до вираженості набряків. При раптовому виникненні масивних набряків він становить 200-300 мл на добу (питома вага сечі високий). Клубочкова фільтрація (поза гострій нирковій недостатності) знижується помірно (до 40-50 мл / хв). Нирковий кровообіг нормальний, іноді підвищено. Незважаючи на збереження основних функцій нирок, внаслідок олігурії може спостерігатися невелике підвищення залишкового азоту і сечовини. Іноді позитивний симптом Пастернацького. Через 7-10 днів екстраренальние явища різко зменшуються або проходять, олігурія змінюється поліурією. Після цього настає одужання, що спостерігається у 80% хворих, сечовий синдром ліквідується протягом 4-8 тижнів, але іноді затягується до року.
Передвісники: сильні головні болі, іноді з нудотою, запамороченням, загальним нездужанням. Напад починається раптово. Визначаються патологічні рефлекси, сухожильні - підвищені. Різко підвищений тиск спинномозкової рідини (до 60 мм вод. Ст.). Тривалість еклампсії не більше 2 діб. Свідомість повертається поступово. Під час виходу з еклампсії іноді виявляються центральні вогнищеві органічні порушення частіше оборотні центральні розлади зору і слуху.

Розпізнавання гострого гломерулонефриту

Розпізнавання грунтується на гострому виникненні сечового синдрому, набряків, гіпертонії, гострої серцевої та ниркової недостатності особливо якщо в період від 1-2 діб до 6 тижнів до початку хвороби мав місце один з характерних етіологічних моментів.
Треба диференціювати з хронічним гломерулонефритом або загостренням хронічного гломерулонефриту, пієлонефрит, групою урологічних захворювань. Розмежування із загостренням хронічного гломерулонефриту сприяють патологічні зміни в сечі в попередній період. При гострому гломерулонефриті поза гострої недостатності клубочкова фільтрація і концентраційна здатність нормальні, і тільки при серцевій недостатності або різко вираженому нефротичному синдромі клубочкова фільтрація знижена виміряної ступеня-при хронічному гломерулонефриті ці функції страждають частіше і в більш вираженому ступені.
Диференціальний діагноз з хронічним гломерулонефритом (поза загостренням), крім того, підкріплюється і наявністю приводу для розвитку гострого гломерулонефриту або загострення хронічного, а також виявленням серцево-судинного синдрому, набряків, властивих гломерулонефрнту, зниженням титру антистрептолизина і комплементу.
Диференціальний діагноз з гострим пієлонефритом мотивується відсутністю лейкоцитурии або лейкоцитозом, що не перевищує 20-30 лейкоцитів в полі зору і 10 000 000-20 000 000 в сечі, відсутністю дизурії або наявністю лише помірної дизурії, відсутністю бактериурии, вираженого підвищення кількості клітин Штернгеймера - Мальбина , нарешті, температурної реакції.
Розмежування на хронічний пієлонефрит сприяє відсутність вказівок на дизурию і виявлення протеїнурії і патологічних змін з боку формених елементів осаду сечі в минулому, падіння титру антистрептолизина і комплементу, нормальна кількість клітин Штернгеймера - Мальбина, відсутність асиметрії функції обох нирок при хромоцітоскопін і екскреторної пієлографії, а також неможливість виявити на екскреторної пнелограмме зміни лохапочно-чашкового апарату, властиві пієлонефриту (див.).
Розмежування з полікістозом, аномаліями розвитку нирок, сечокам`яної хвороби досягається за допомогою безконтрастна і контрастної рентгенографії нирок, а також за допомогою імунологічних тестів (див. Вище) Гіпертонічна хвороба виключається характером гіпертензії, при якій спостерігається більш низька діастолічний тиск, відсутністю ознак нестійкості вегетативної нервової системи, властивих гіпертонічної хвороби та особливо вираженості і стійкості сечового синдрому. Розмежування істотно допомагає застосування спеціальних функціональних проб, а саме визначення ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації. На противагу гломерулонефрнту для гіпертонічної хвороби характерні переважне зниження ниркового кровотоку і підвищення фільтраційної фракції Клубочковая фільтрація нормальна або порушується в менш значній мірі При наявності нефротичного синдрому виникає необхідність розмежування з червоного вовчака нефропатією, різко вираженими порушеннями венозного відтоку від нирок, амілоїдозом нирок, підгострим злоякісним гломерулонефрит можливість перших чотирьох ниркових поразок відкидається відсутністю захворюванні, які є першопричиною для виникнення згаданих Нефропатін. Діагноз підгострого злоякісного гломерулонефриту відхиляється, тому що клубочкова фільтрація нормальна або знижена лише в дуже помірному ступені, концентраційна здатність нормальна, а азотемия спостерігається лише при вираженій олігурії (добовий діурез нижче 400 мл). Розмежування з вторинним амілоїдозом обґрунтовується відсутністю ознак ураження інших органів, які страждають при цьому захворюванні, - печінки, селезінки, надниркових залоз, кишечника. Може бути застосована проба з конгорот (через 1 годину після внутрішньовенного вливання 10 мл 1% розчину конго-рота в сироватці крові барвник визначається в той час як при амілоїдозі якісна реакція в сироватці крові конгорот не може виявити).

{Module дірект4}

При виражених набряках з переважною локалізацією в області нижніх кінцівок і асцитом треба диференціювати від порушень портального кровообігу. Розмежування грунтується на відсутності гипергаммаглобулинемии, а також на вираженої тенденції до одутлості особи, типової для оточених форм гострого гломерулонефриту. Розпізнаванню сприяють гіперальфа-2-глобулинемия, гіпербетаглобулінемія і інші риси нефротичного синдрому, які мають місце при таких значних набряках хворих на гострий гломерулонефрит.
Диференціальний діагноз з гострою нирковою недостатністю іншої етіології пов`язаний з відсутністю в анамнезі відповідного етіологічного моменту - отруєнь різними отрутами, септичного аборту, інших септичних і шокових станів, гострого лептоспірозу, анаеробних та інших інфекцій, що викликають гостру ниркову недостатність, переливання несумісної крові та вливання інших білкових рідин, а також з наявністю схильності до гіпертонії і набряків вже в перші дні хвороби і падінням титру антистрептолизина і комплементу.
Ниркову еклампсію треба диференціювати з генуинной епілепсію, гострим порушенням мозкового кровообігу іншого походження і в меншій мірі з істинною уремией.

Лікування гострого гломерулонефриту

Строгий постільний режим 6-12 тижнів по можливості до повного зникнення симптомів захворювання. Дієта при набряках і серцево-судинної синдромі складається з сирих, варених, сушених, печених фруктів і овочів, фруктових соків, цукру, меду, а також рису, звареного без солі. Добове введення натрію 200-400 мл, білка 20-30 г (відповідає рисово-фруктової дієти). Пиття не обмежують, якщо немає гострої ниркової недостатності. Їжу готують без солі. Для поліпшення смаку додають оцет, лимонну кислоту, рослинне масло. Хліб повністю виключається.
При формах захворювання, що протікають без набряків і серцево-судинного синдрому, а також без ниркової недостатності або після зникнення цих явищ, рекомендується дієта, при якій добове введення білка обмежується 40-50 г, а кухонної солі - 1-1,5 г в день . Їжу також готують без солі. Дозволяється солі хліб, виключаються м`ясо, сир, риба, яйця. Меню складається з овочевих і круп`яних страв, сирих, варених, тушкованих і смажених, великої кількості сирих фруктів і овочів. Допускається застосування гострих приправ (смажену цибулю, оцет, часник, кріп, петрушка). Молоко, кисле молоко або кефір до 250 мл на добу. Цей режим рекомендується застосовувати до одужання або, якщо симптоми не ліквідуються, протягом 6-8 тижнів. В цьому випадку починають користуватися дієтою № 7 (див.). При гострої серцевої недостатності рясне кровопускання (300-500 мл) і наступні внутрішньовенні вливання строфантину (0,5 мл 0,05% розчину в 10 мл 40% розчину глюкози, вводити повільно). При повторенні нападу серцевої астми ці заходи можна провести ще раз. Усунення серцевої недостатності сприяють дієта рисово-фруктового типу, гіпотіазид по 100-150 мг в день з 2-3 г хлориду калію 2-3 дні поспіль, а також резерпін по 0,25 мг 2 рази на добу, що знижують артеріальний тиск.
Якщо симптоми захворювання, зокрема сечовий синдром, набувають схильність до стабілізації, т. Е. Протягом 6-8 тижнів і далі залишаються незмінними при загальному хорошому стані, незначною гіпертензії і достатній функції нирок, доцільно застосування гормональної терапії. Це ж лікування показано при формі захворювання, що протікає з самого початку з вираженим нефротичним синдромом без супутньої значною гіпертензії. Наявність вираженої гіпертензії не може розглядатися як пряме протипоказання до гормональної терапії-але зазвичай погіршує прогноз. Використовують синтетичні препарати кортікоідних гормонів - преднізон і преднізолон. Добова лікувальна доза при гломерулонефритах становить 50 - 70 мг. Її вводять у вигляді таблеток, рівними частинами, через кожні 6-8 годин протягом 3-5 тижнів Препарати відміняють поступово протягом 12-14 діб. Одну і ту ж дозування зберігають не менше 2 діб. При виникненні так званого синдрому відміни - загального нездужання, суглобових болів, головного болю, внутрішнього тремтіння, підвищення температури - добову дозу зберігають протягом 1-2 діб або підвищують на 10-15 мг. З огляду на втрат калію, що викликаються препаратами кортикостероїдних гормонів, під час їх застосування вводять всередину по 1 г хлориду калію 3-4 рази на день З метою профілактики запальних процесів призначають антибіотики: біцилін по 600 000 ОД один раз в 4-5 днів внутрішньом`язово, тетрациклін, окситетрациклин по 0,5-0,7 г на добу, синтоміцин або левоміцетин по 1,5-2 г на добу. Бажано щотижня міняти антибіотики.
Побічні явища під час гормональної терапії (різке посилення апетиту, деяке погіршення сну. Висипання вугрів, пітливість, поява вигляду, що спостерігається при синдромі Кушинга) не повинні викликати тривогу. При виникненні стероідвого діабету гормональні препарати поступово скасовують. Головна небезпека - виникнення кровоточивих і перфоруючих виразок в шлунково-кишковому тракті. Треба стежити і за психічним станом хворого: може виникати депресія з суїцидальними спробами При перфорації виразки або при виразковомукровотечі гормональну терапію не можна переривати негайно. Протягом перших днів після катастрофи дозування повинна залишатися такою ж і лише поступово знижуватися. Серед хворих, які раніше не страждали на виразкову хворобу, кровотечі спостерігаються в 2-3%, а перфорації виразки - в 1% випадків.
Ефект гормональної терапії спостерігається під час прийому високих доз, в період зниження дозування і протягом 1-3 місяців після скасування гормонів. Повторні курси проводять при відсутності успіху від першого курсу, а також з метою підтримати досягнутий ефект або для боротьби з рецидивом. Перерви між курсами можуть тривати від 2 тижнів і більше. Протипоказання до гормонального лікування: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки і навіть вказівку на наявність цих хвороб в минулому, спонділартроз, цукровий діабет, психічні захворювання.

лікування еклампсії передбачає негайне рясне кровопускання (400-500 мл) з наступним вливанням 20-30 мл 40% розчину глюкози. Разом з глюкозою бажано ввести 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Хороший ефект досягається крапельним вливанням маннитола (15 г) або 400 мл поліглюкіну (за 40-45 хвилин). Найкращий метод ліквідації еклампсіческого стану - спинномозкова пункція з повільним (по краплях) виведенням рідини. Внутрішньом`язово ін`еціруют 10-15 мл 25% розчину сульфату магнію. Корисна клізма з хлоралгидратом.